基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)培訓(xùn)課件

1、基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)健康管理概述健康管理的定義：健康管理的內(nèi)容：健康管理的目標(biāo)：健康管理的流程：健康管理的優(yōu)點(diǎn)：2基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)健康管理概述健康管理的定義：2基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培健康管理概述健康管理(Health Management)的定義：是對個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測、分析、評估、提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過程。廣義的健康管理：指通過吸納多行業(yè)相關(guān)資源，構(gòu)建一套完整、科學(xué)、現(xiàn)代、多元化的服務(wù)體系，在國家層面為全國人民制定一整套完善強(qiáng)大周密的健康防御計(jì)劃。狹義的健康管理：是指基于健康體檢結(jié)果，建

2、立健康檔案，給出健康狀況評估，并有針對性提出個(gè)性化健康管理方案（處方），據(jù)此，由專業(yè)人士提供一對一咨詢指導(dǎo)和跟蹤輔導(dǎo)服務(wù)，使客戶從社會(huì)、心理、環(huán)境、營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)等多個(gè)角度得到全面的健康維護(hù)和保障服務(wù)。 3基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)健康管理概述健康管理(Health Management)的健康管理概述健康管理的內(nèi)容： 健康管理是連續(xù)的、長期的、循環(huán)往復(fù)、始終貫穿的過程；主要內(nèi)容是圍繞對個(gè)體和群體健康進(jìn)行全面監(jiān)測、分析、評估、提供健康咨詢和指導(dǎo)及對健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)展開的。健康管理服務(wù)可分為健康檔案管理、健康體檢管理、健康風(fēng)險(xiǎn)分析與評估管理、生活方式管理、亞臨床管理、疾病管理、健康需求管理

3、、健康知識管理、動(dòng)態(tài)跟蹤管理等九部分內(nèi)容 。4基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)健康管理概述健康管理的內(nèi)容：4基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培健康管理概述健康管理的目標(biāo)：就是要把科學(xué)的健康生活方式傳授給健康需求者，變被動(dòng)的護(hù)理健康為主動(dòng)的管理健康，更加有效地維護(hù)和促進(jìn)人們的健康。健康管理服務(wù)實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)是未病先防，防患于未然；疾病初期及早發(fā)現(xiàn)，得到及時(shí)的治療，使疾病消滅在萌芽狀態(tài)；對已患病者是防復(fù)發(fā)、防進(jìn)展，使病情程度減輕并得到良好的控制，改善健康狀況，提高生活滿意度。 5基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)健康管理概述健康管理的目標(biāo)：5基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培健康管理概述健康管理服務(wù)的基本流程1

4、健康信息收集 健康信息管理。 2健康風(fēng)險(xiǎn)分析評估 了解疾病的危險(xiǎn)性。3健康管理干預(yù)計(jì)劃 采取行動(dòng)。4健康動(dòng)態(tài)跟蹤隨訪 效果評價(jià)。6基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)健康管理概述健康管理服務(wù)的基本流程6基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理健康管理概述7基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)健康管理概述7基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)健康管理概述健康管理的優(yōu)點(diǎn)8基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)健康管理概述健康管理的優(yōu)點(diǎn)8基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)基本公衛(wèi)與健康管理一、基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目內(nèi)容：1.居民健康檔案管理服務(wù)（6分）2.0-6歲兒童健康管理服務(wù)（5分）3.孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)（5分）4.65歲及

5、以上老年人健康管理服務(wù)（5分）5.慢性病患者健康管理服務(wù)（10分）6.重性精神疾病患者健康管理服務(wù)（4分）9基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)基本公衛(wèi)與健康管理一、基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目內(nèi)容：9基基本公衛(wèi)與健康管理10基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)基本公衛(wèi)與健康管理10基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)基本公衛(wèi)與健康管理0-6歲兒童孕產(chǎn)婦慢性病患者65歲及以上老年人一般人群11基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)基本公衛(wèi)與健康管理0-6歲兒童慢性病患者65歲及以上老年人一基本公衛(wèi)與健康管理一般檔案0-6歲兒童檔案孕產(chǎn)婦慢性病患者老年人12基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)基本公衛(wèi)與健康管理一般檔

6、案0-6歲兒童檔案孕產(chǎn)婦慢性病患者老居民健康檔案管理服務(wù)服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以06歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點(diǎn)。 13基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)居民健康檔案管理服務(wù)服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以居民健康檔案管理服務(wù)服務(wù)內(nèi)容1-居民健康檔案的內(nèi)容：居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。1.個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價(jià)等。3.重點(diǎn)人群健康管理記

7、錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的06歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等。14基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)居民健康檔案管理服務(wù)服務(wù)內(nèi)容1-居民健康檔案的內(nèi)容：14基本居民健康檔案管理服務(wù)服務(wù)內(nèi)容2-居民健康檔案的建立1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。同時(shí)為服務(wù)對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。2.通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

8、、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。3.已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）通過上述方式為個(gè)人建立居民電子健康檔案，并發(fā)放國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保健卡。4.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。15基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)居民健康檔案管理服務(wù)服務(wù)內(nèi)容2-居民健康檔案的建立15基本公居民健康檔案管理服務(wù)服務(wù)內(nèi)容3-居民健康檔案的使用1.已建檔居民

9、到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復(fù)診時(shí)，應(yīng)持居民健康檔案信息卡（或醫(yī)療保健卡），在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)更新電子健康檔案。3.對于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。4.所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。 16基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)居民健康檔案管理服務(wù)服務(wù)內(nèi)容3-居民健康檔案的使用16基本公居民健康檔案管理服務(wù)17基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管

10、理項(xiàng)目培訓(xùn)居民健康檔案管理服務(wù)17基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)居民健康檔案管理服務(wù)18基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)居民健康檔案管理服務(wù)18基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)居民健康檔案管理服務(wù)服務(wù)要求：居民健康檔案管理的分工；健康檔案的建立和管理要保護(hù)個(gè)人隱私；建檔及更新的要求；編碼要求；內(nèi)容要求；保管要求；中醫(yī)藥的應(yīng)用;信息化建設(shè)的要求;19基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)居民健康檔案管理服務(wù)服務(wù)要求：19基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)居民健康檔案管理服務(wù)考核指標(biāo)：（一）健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)100。（二）電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)100

11、。（三）健康檔案合格率=抽查填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)100。（四）健康檔案使用率=抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)100。20基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)居民健康檔案管理服務(wù)考核指標(biāo)：20基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)居民健康檔案管理服務(wù)考核方法：考核的每縣（區(qū)）隨機(jī)抽查2012年建立的居民健康檔案抽查檔案數(shù)應(yīng)滿足至少20份不失訪檔案不足20份全部抽取，剩余份數(shù)隨機(jī)抽查2013年檔案補(bǔ)足。核實(shí)： （1）核查檔案信息是否真實(shí)； （2）在真實(shí)檔案中，根據(jù)檔案記錄，核查檔案填寫是否符合2011年國家規(guī)范要求。 21基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)居民健康檔案管理服務(wù)考核方法：

12、21基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)65歲及以上健康管理服務(wù)一、服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。二、服務(wù)內(nèi)容1每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。22基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)65歲及以上健康管理服務(wù)一、服務(wù)對象：22基本公共衛(wèi)生服務(wù)健二、服務(wù)內(nèi)容2（一）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并

13、對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。（三）輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。65歲及以上健康管理服務(wù)23基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)二、服務(wù)內(nèi)容265歲及以上健康管理服務(wù)23基本公共衛(wèi)生服務(wù)健二、服務(wù)內(nèi)容3（四）健康指導(dǎo)。告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。2.對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。3.進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。4.告知或預(yù)

14、約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。65歲及以上健康管理服務(wù)24基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)二、服務(wù)內(nèi)容365歲及以上健康管理服務(wù)24基本公共衛(wèi)生服務(wù)健三、服務(wù)流程 65歲及以上健康管理服務(wù)25基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)三、服務(wù)流程 65歲及以上健康管理服務(wù)25基本公共衛(wèi)生服務(wù)健四、服務(wù)要求（一）開展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。（二）加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。（三）每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見城鄉(xiāng)居民健康檔案管理

15、服務(wù)規(guī)范健康體檢表。對于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)65歲及以上健康管理服務(wù)26基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)四、服務(wù)要求65歲及以上健康管理服務(wù)26基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康五、考核指標(biāo)（一）老年人健康管理率接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)100。（二）健康體檢表完整率抽查填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽查的健康體檢表數(shù)100。六、附件：老年人生活自理能力評估表65歲及以上健康管理服務(wù)27基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)五、考核指標(biāo)65歲及以上健康管理服務(wù)27基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康高

16、血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。28基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象28基本公共衛(wèi)生服務(wù)健二、服務(wù)內(nèi)容1（一）篩查1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測量血壓。2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。3

17、.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范29基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)二、服務(wù)內(nèi)容1高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范29基本公共衛(wèi)生服務(wù)二、服務(wù)內(nèi)容2（二）隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）

18、應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范30基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)二、服務(wù)內(nèi)容2高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范30基本公共衛(wèi)生服務(wù)（三）分類干預(yù)（1）對血壓控制滿意（收縮壓140且舒張壓90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90mmH

19、g，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范31基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)（三）分類干預(yù)高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范31基本公共衛(wèi)生服務(wù)（四）健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體

20、溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范32基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)（四）健康體檢高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范32基本公共衛(wèi)生服務(wù)三、服務(wù)流程：高血壓篩查流程圖高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范33基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)三、服務(wù)流程：高血壓篩查流程圖高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范33高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范三、服務(wù)流程：高血壓隨訪流程圖34基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范三、服務(wù)流程：

21、高血壓隨訪流程圖34四、服務(wù)要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國高血壓防治指南對高血壓患者進(jìn)行健康管理。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣

22、傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范35基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)四、服務(wù)要求高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范35基本公共衛(wèi)生服務(wù)健五、考核指標(biāo)（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100。注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標(biāo)）。（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100。（三）管理人群血壓控制

23、率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范36基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)五、考核指標(biāo)高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范36基本公共衛(wèi)生服務(wù)健六、附件高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范37基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)六、附件高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范37基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容：篩查、隨訪評估、分類干預(yù)、健康體檢（一）篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。 糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范38基本公共衛(wèi)生服務(wù)健

24、康管理項(xiàng)目培訓(xùn)一、服務(wù)對象糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范38基本公共衛(wèi)生服務(wù)?。ǘ╇S訪評估1對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪。（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾

25、病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范39基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)（二）隨訪評估1糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范39基本公共衛(wèi)生服隨訪評估2（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范40基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)隨訪評估2糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范40基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康基本公

26、共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)培訓(xùn)課件（四）健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表（附件4）。 糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范42基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)（四）健康體檢糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范42基本公共衛(wèi)生服務(wù)糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范-服務(wù)流程43基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范-服務(wù)流程43基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康四、服務(wù)要求（

27、一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民型糖尿病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入

28、患者的健康檔案。糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范-服務(wù)流程44基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)四、服務(wù)要求糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范-服務(wù)流程44基本公共五、考核指標(biāo)（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)100。注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人糖尿病患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國近期2型糖尿病患病率指標(biāo)）。（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100。（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)100。

29、糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范45基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)五、考核指標(biāo)糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范45基本公共衛(wèi)生服務(wù)健糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范五、考核指標(biāo)（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)100。注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人糖尿病患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（區(qū)、市）或全國近期2型糖尿病患病率指標(biāo)）。（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100。（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)100。

30、46基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范五、考核指標(biāo)46基本公共衛(wèi)生服務(wù)健六、附件2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范47基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)六、附件糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范47基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。 48基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)重

31、性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象48基本公共衛(wèi)生服務(wù)二、服務(wù)內(nèi)容（一）患者信息管理在將重性精神疾病患者納入管理時(shí)，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時(shí)為患者進(jìn)行一次全面評估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范49基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)二、服務(wù)內(nèi)容重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范49基本公共衛(wèi)生服務(wù)（二）隨訪評估對應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會(huì)

32、功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。其中，危險(xiǎn)性評估分為6級 重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范50基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目培訓(xùn)（二）隨訪評估重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范50基本公共衛(wèi)生服重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范（三）分類干預(yù)1根據(jù)患者的危險(xiǎn)性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對患者進(jìn)行分類干預(yù)。1.病情不穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為35級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神專科醫(yī)師、居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。2.病情基本穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為12級，或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神專科醫(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪;若初步處理無效，