冠心病規(guī)范化治療培訓(xùn)課件

1、冠心病規(guī)范化治療冠心病規(guī)范化治療圖沉積管腔內(nèi)膜中膜外膜巨噬細(xì)胞低密度脂蛋白泡沫細(xì)胞正常動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠心病規(guī)范化治療2圖沉積管腔內(nèi)膜中膜外膜巨噬細(xì)胞低密度脂蛋白泡沫細(xì)胞正常動(dòng)脈冠狹窄*內(nèi)膜中平滑肌細(xì)胞增殖*脂質(zhì)蓄積較少纖維斑塊*軟脂 / 富含巨噬細(xì)胞的斑塊富含脂質(zhì)的斑塊冠心病規(guī)范化治療3狹窄*內(nèi)膜中平滑肌細(xì)胞增殖纖維斑塊*軟脂 / 富含脂質(zhì)的斑塊冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化正常動(dòng)脈富含脂質(zhì)的斑塊纖維性斑塊狹窄栓塞高風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)中等風(fēng)險(xiǎn)冠心病規(guī)范化治療4冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化正常動(dòng)脈富含脂質(zhì)的纖維性斑塊冠心病分型穩(wěn)定性心絞痛（含心臟X 綜合征）UA/NSTEMISTEMI無(wú)癥狀

2、冠心病冠心病規(guī)范化治療5冠心病分型穩(wěn)定性心絞痛（含心臟X 綜合征）冠心病規(guī)范化治療5急性冠脈綜合征（ACS）的分類.ACS非ST段抬高ACSST段抬高ACSUAQMINQMINSTEMISTEMI 冠心病規(guī)范化治療6急性冠脈綜合征（ACS）的分類.ACS非ST段抬高ACSST慢性穩(wěn)定性心絞痛冠心病規(guī)范化治療7慢性穩(wěn)定性心絞痛冠心病規(guī)范化治療7 穩(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層依據(jù)： 1臨床評(píng)估：典型的心絞痛是主要的預(yù)后因子，與冠狀動(dòng)脈病變的程度相關(guān)。有外周血管疾病、心力衰竭者預(yù)后不良。心電圖有陳舊性心肌梗死、完全性LBBB、左室肥厚、二三度房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)、分支阻滯者，發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)

3、性也增高。冠心病規(guī)范化治療8 穩(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層依據(jù)：冠心穩(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)分層 2負(fù)荷試驗(yàn) 1）運(yùn)動(dòng)心電圖：運(yùn)動(dòng)早期出現(xiàn)陽(yáng)性（ST 段壓低1 mm）預(yù)示高?；颊撸?2）超聲負(fù)荷試驗(yàn)：靜息時(shí)室壁運(yùn)動(dòng)異常、運(yùn)動(dòng)引發(fā)更嚴(yán)重的異常是高危患者。 3）核素檢查：運(yùn)動(dòng)灌注異常常有嚴(yán)重的冠心病，預(yù)示高?；颊?。冠心病規(guī)范化治療9穩(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)分層 2負(fù)荷試驗(yàn)冠心病規(guī)范穩(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)分層 3左室功能進(jìn)行危險(xiǎn)分層：男性穩(wěn)定性心絞痛及有三支血管病變，5 年存活率心功能減退者58。冠心病規(guī)范化治療10穩(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)分層 3左室功能進(jìn)行危險(xiǎn)分層穩(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)分層 4冠狀動(dòng)脈造影 冠狀動(dòng)脈造影

4、是重要預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)。 資料顯示12 年的存活率單支病變74、雙支病變59，三支病變50，左主干病變預(yù)后不良。左前降支近端病變也能降低存活率，但血管重建可以降低死亡率。冠心病規(guī)范化治療11穩(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)分層 4冠狀動(dòng)脈造影冠心病規(guī)范穩(wěn)定性心絞痛危險(xiǎn)分層 4冠狀動(dòng)脈造影為診斷及危險(xiǎn)分層進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證如下：（1）嚴(yán)重穩(wěn)定性心絞痛（CCS分級(jí)3級(jí)或以上者），特別是藥物治療不能很好緩解癥狀者。（2）心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、左心室射血分?jǐn)?shù)等無(wú)創(chuàng)方法評(píng)價(jià)為高危的患者，不論心絞痛嚴(yán)重程度如何。（3）心臟停搏存活者。（4）患者有嚴(yán)重的室性心律失常。冠心病規(guī)范化治療12穩(wěn)定性心絞痛危險(xiǎn)分層 4冠狀動(dòng)脈造影

5、冠心病規(guī)范化治療12穩(wěn)定性心絞痛危險(xiǎn)分層4冠狀動(dòng)脈造影（5）血管重建（PCI、CABG）的患者有早期中等或嚴(yán)重的心絞痛復(fù)發(fā)。（6）伴有慢性心力衰竭或左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）明顯減低的心絞痛患者。 （對(duì)糖尿病、65歲老年患者、55歲女性的胸痛患者冠狀動(dòng)脈造影更有價(jià)值。）不推薦行冠狀動(dòng)脈造影： 嚴(yán)重腎功能不全、造影劑過敏、精神異常不能合作者或合并其他嚴(yán)重疾病，血管造影的得益低于風(fēng)險(xiǎn)者。冠心病規(guī)范化治療13穩(wěn)定性心絞痛危險(xiǎn)分層4冠狀動(dòng)脈造影冠心病規(guī)范化治療13穩(wěn)定性心絞痛的治療一、藥物治療 慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是：預(yù)防心肌梗死和猝死，提高生存；減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。在選擇

6、治療藥物時(shí)，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。冠心病規(guī)范化治療14穩(wěn)定性心絞痛的治療一、藥物治療 冠心病規(guī)范化一、藥物治療（一）改善預(yù)后的藥物 1阿司匹林 2氯吡格雷 3 受體阻滯劑 4調(diào)脂治療 5血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） （二）減輕癥狀，改善生活質(zhì)量的藥物1. 受體阻滯劑2.硝酸脂類3.鈣拮抗劑4.其他：曲美他嗪、尼可地爾冠心病規(guī)范化治療15一、藥物治療（一）改善預(yù)后的藥物（二）減輕癥狀，改善生活質(zhì)量 一、藥物治療（一）改善預(yù)后的藥物1阿司匹林：隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)了慢性穩(wěn)定性心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林的最佳劑量范圍為75150 mg/d。其

7、主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療。 2氯吡格雷：主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。常用維持劑量為75 mg/d，1 次口服。 3 受體阻滯劑：推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的 受體阻滯劑。冠心病規(guī)范化治療16 一、藥物治療（一）改善預(yù)后的藥品名稱 常用劑量 服藥方法 選擇性 普奈洛爾 1020 mg 每日23 次口服 非選擇性 美托洛爾 25100 mg 每日 2 次口服 1 選擇性 美托洛爾緩釋片 50200 mg 每日 1 次口服 1 選擇性 阿替洛爾 2550 mg 每日 2 次口服 1 選擇性 比索洛爾 510 mg 每

8、日 1 次口服 1 選擇性 阿羅洛爾 510 mg 每日 2 次口服 、選擇性 表 常用 受體阻滯劑 冠心病規(guī)范化治療17藥品名稱 常用劑量 服藥方一、藥物治療（一）改善預(yù)后的藥物 4調(diào)脂治療：他汀類藥物能有效降低TC 和LDL-C，并因此降低心血管事件。他汀類藥物治療還有延緩斑塊進(jìn)展，使斑塊穩(wěn)定和抗炎等有益作用。對(duì)于極高?；颊撸ù_診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征），治療目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C70歲T波倒置0.2mv，病理性Q波輕度增高(即cTnTO.01，但0.1ug/L) 過去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級(jí)皿級(jí)或IV級(jí)心絞痛，但無(wú)長(zhǎng)時(shí)間(2Omin)靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能胸痛期間心電圖正

9、?；驘o(wú)變化正常冠心病規(guī)范化治療36UA/NSTEMI危險(xiǎn)性分層高度危險(xiǎn)性中度危險(xiǎn)性低度危險(xiǎn)性病 UA/NSTEMI的治療 UA/NSTEMI治療主要有兩個(gè)目的：即刻緩解缺血和預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)后果(即死亡或心肌梗死或再梗死)。其治療包括抗缺血治療、抗血小板治療與抗血栓治療和根據(jù)危險(xiǎn)度分層并行有創(chuàng)治療。冠心病規(guī)范化治療37 UA/NSTEMI的治療 UA/NSTEMI的治療（一）一般治療 急性期臥床休息1-3 d，吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。 對(duì)于低?；颊吡粼河^察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無(wú)缺血改變，無(wú)左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察1224h期間未發(fā)現(xiàn)CK-MB升高，肌鈣蛋白正常，可留院觀察2448h后出

10、院。 對(duì)于中?；蚋呶；颊?，特別是cTnT或cTnI升高者，住院時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，內(nèi)科治療也應(yīng)強(qiáng)化。 強(qiáng)化治療包括： 抗缺血治療、抗血小板和抗凝治療。經(jīng)保守治療無(wú)效可能需要早期介入治療，ACS時(shí)盡早使用他汀類藥物。冠心病規(guī)范化治療38UA/NSTEMI的治療（一）一般治療冠心病規(guī)范化治療38UA/NSTEMI的治療(二)抗缺血治療(1)靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，床旁連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)缺血和心律失常。(2)舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及相關(guān)癥狀。(3)有發(fā)紺或呼吸困難的患者吸氧。手指脈搏血氧儀或動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定動(dòng)脈血?dú)滹柡投?SaO2)應(yīng)90%。缺氧時(shí)需要持續(xù)吸氧。(4)硝酸甘油不

11、能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，靜脈注射硫酸嗎啡。(5)如果有進(jìn)行性胸痛，并且沒有禁忌證，口服受體阻滯劑，必要時(shí)靜脈注射。(6)頻發(fā)性心肌缺血并且受體阻滯劑為禁忌時(shí)，在沒有嚴(yán)重左心室功能受損或其他禁忌時(shí)，可以開始非二氫吡啶類鈣拮抗劑(如維拉帕米或地爾硫卓)治療。冠心病規(guī)范化治療39UA/NSTEMI的治療(二)抗缺血治療冠心病規(guī)范化治療39UA/NSTEMI的治療(二)抗缺血治療(7)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓患者，以及合并糖尿病的ACS患者。不推薦應(yīng)用(1)使用西地那非24h內(nèi)使用硝酸甘油或其他硝酸酯類藥物。(2)沒有受體阻滯劑時(shí)使用短效二氫

12、吡啶類鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外。 冠心病規(guī)范化治療40UA/NSTEMI的治療(二)抗缺血治療冠心病規(guī)范化治療40表UA/NSTENMI時(shí)抗缺血治療常用藥物及使用方法藥 物給藥途徑劑 量注意事項(xiàng)硝酸酯類1硝酸甘油2二硝基異山梨醇3單硝基異山梨酯受體阻滯劑1普萘洛爾2美托洛爾3阿替洛爾4比索洛爾鈣離子拮抗劑1硝苯地平緩釋/控釋片2氨氯地平3非洛地平(緩釋)4尼卡地平(緩釋)6地爾硫卓(緩釋)7地爾硫卓(普通片)8維拉帕米(緩釋)9維拉帕米(普通片)硫酸嗎啡舌下含服噴霧劑皮肽貼片靜脈制劑口服片口服緩釋片靜脈制劑口服片口服控釋/緩釋片/膠囊口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服

13、片口服片口服片靜脈0.5mg,510min后可重復(fù)0.51.0mg2.510 mg ,每24h1次5200ug/min，根據(jù)情況遞增1030mg，34次/d40mg，1-2次/d12mg/h開始，根據(jù)個(gè)體需要調(diào)整劑量，最大劑量不超過810mg/h20mg，2次/d4060mg，1次/d1080mg，2次/d25100mg，2次/d2550mg，2次/d510mg，1次/d3060mg，1次/d510mg，1次/d510mg，1次/d40mg，2次/d90180mg，1次/d3060mg，3次/d120240mg，1次/d4080mg，3次/d15mg，靜脈注射，必要時(shí)530min重復(fù)1次作用持

14、續(xù)1-7min作用持續(xù)1-7mmn持續(xù)貼用易致耐藥性持續(xù)靜脈滴注易致耐藥性持續(xù)靜脈滴注易致耐藥性非選擇性受體阻滯1選擇性1選擇性1選擇性長(zhǎng)效長(zhǎng)效長(zhǎng)效中效長(zhǎng)效短效長(zhǎng)效短效引起呼吸和(或)循環(huán)障礙時(shí)，可以靜脈注射納洛酮0.4-2.0 mg糾正冠心病規(guī)范化治療41表UA/NSTENMI時(shí)抗缺血治療常用藥物及使用方法藥 物UA/NSTEMI的治療(三)抗血小板與抗凝治療(1)應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療。首選阿司匹林，一旦出現(xiàn)胸痛的癥狀，立即給藥并持續(xù)用藥。(2)阿司匹林過敏或胃腸道疾病不能耐受阿司匹林的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷。(3)在不準(zhǔn)備行早期PCI的住院患者，入院時(shí)除了使用阿司匹林外，應(yīng)聯(lián)合使用氯吡

15、格雷9-12個(gè)月。(4)準(zhǔn)備行PCI的住院患者，置入裸金屬支架者，除阿司匹林外還應(yīng)該使用氯吡格雷1個(gè)月以上，置入藥物支架者除使用阿司匹林外應(yīng)該使用氯吡格雷12個(gè)月。(5)準(zhǔn)備行擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)，并且正在使用氯吡格雷的患者，若病情允許，應(yīng)當(dāng)停藥5-7d。冠心病規(guī)范化治療42UA/NSTEMI的治療(三)抗血小板與抗凝治療冠心病規(guī)范化UA/NSTEMI的治療(三)抗血小板與抗凝治療(6)除了使用阿司匹林或氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療外，還應(yīng)當(dāng)使用靜脈普通肝素或皮下低分子肝素(LMWH)抗凝。(7)準(zhǔn)備行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還可以使用血小板膜糖蛋白(GP)Iib/

16、IIIa受體拮抗劑。 不推薦應(yīng)用 沒有急性sT段抬高、正后壁心肌梗死或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，進(jìn)行靜脈溶栓治療。冠心病規(guī)范化治療43UA/NSTEMI的治療(三)抗血小板與抗凝治療冠心病規(guī)范化表 各種抗血小板和抗凝藥物用法藥 物用 法阿司匹林氯吡格雷噬氯匹定普通肝素達(dá)肝素(fragmin)依諾肝素(lovenox)那屈肝素(fraxiparine)替羅非班開始劑量150-30Omg，然后75-15Omg/d負(fù)荷劑量300mg，然后75mg/d負(fù)荷劑量5OOmg，然后25Omg，2次/d，2周后改為250mg/d，治療期間監(jiān)測(cè)血小板和血細(xì)胞計(jì)數(shù)60-70 lU/kg，靜脈團(tuán)注(bolus)，最

17、大劑量500OIU。然后靜脈滴注1215 lUkg-1h-1，最大劑量1000 IU/h。將激活的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)控制在對(duì)照值的1.5-2.5倍12OIU/kg，皮下注射，每12小時(shí)1次；最大劑量10 000IU，每12小時(shí)1次1mg/kg,皮下注射，每12小時(shí)1次，首劑可以1次靜脈滴注3Omg0.1ml/lOkg，皮下注射，每12小時(shí)1次，首劑可1次靜脈滴注0.40.6ml0.4ugkg-1min-1靜脈滴注3Omin，繼以0.1ugkg-1min-1靜脈滴注48-96h冠心病規(guī)范化治療44表 各種抗血小板和抗凝藥物用法用 法阿司匹林開始劑量15UA/NSTEMI的治療（四）他汀

18、類藥物在ACS中的應(yīng)用 在ACS早期給予他汀類藥物，可以改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件。這和他汀類藥物抗炎癥及穩(wěn)定斑塊作用有關(guān)。因此ACS患者應(yīng)在24h內(nèi)檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物。冠心病規(guī)范化治療45UA/NSTEMI的治療（四）他汀類藥物在ACS中的應(yīng)用冠心UA/NSTEMI的治療（五） UA/NSTEMI的冠狀動(dòng)脈血管重建治療 非ST段抬高的ACS患者進(jìn)行血管重建的目的是治療反復(fù)發(fā)作的心肌缺血以防進(jìn)展為心肌梗死或猝死。造影所示的病變程度和特征將決定有無(wú)血管重建的指征和血管重建的首選方式。冠心病規(guī)范化治療46UA/NSTEMI的治療（五） UA/NSTEMI的冠狀動(dòng)脈UA/NST

19、EMI的治療UA/NSTEMI患者行PCI和CABG的適應(yīng)證和治療選擇（1）嚴(yán)重左主干病變，特別是左主干分叉病變，首選CABG。（2）三支血管病變合并左心功能不全或合并糖尿病患者應(yīng)首選CABG。（3）單支或雙支冠狀動(dòng)脈病變（不包括前降支近端病變）可首選PCI。（）左前降支近端嚴(yán)重狹窄的單支病變者，可行PCI或CABG。（）對(duì)外科手術(shù)高危的頑固心肌缺血患者（包括LVEF80歲），其PCI策略是主要解決缺血相關(guān)病變。不推薦使用（1）臨床無(wú)心肌缺血癥狀的單支或雙支病變，不伴有前降支近端嚴(yán)重狹窄，負(fù)荷試驗(yàn)未顯示心肌缺血者行PCI或CABG。（2）非嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄（狹窄直徑50%）者，行PCI或CAB

20、G。冠心病規(guī)范化治療47UA/NSTEMI的治療UA/NSTEMI患者行PCI和CA 出院后的治療 UA/NSTEMI的急性期通常2個(gè)月。在此期間演變?yōu)樾募」Ｋ阑蛟俅伟l(fā)生心肌梗死或死亡的危險(xiǎn)性最高。 急性期后1-3個(gè)月，多數(shù)患者的臨床過程與慢性穩(wěn)定性心絞痛者相同，可按慢性穩(wěn)定性心絞痛指南進(jìn)行危險(xiǎn)分層和治療。 冠心病規(guī)范化治療48 出院后的治療 出院后的治療（一）出院后的藥物治療：出院后藥物治療的目的： 改善預(yù)后：如阿司匹林、受體阻滯劑、調(diào)脂藥物(特別是他汀類藥物)、ACEI(特別對(duì)LVEF0.40的患者)、糖尿病等； 控制缺血癥狀：如硝酸酯類、受體阻滯劑和鈣拮抗劑； 控制主要危險(xiǎn)因素：如吸煙、

21、高脂血癥、高血壓和糖尿病等。 冠心病規(guī)范化治療49 出院后的治療（一）出院后的治療關(guān)于出院后治療的建議：（1）無(wú)禁忌時(shí)，阿司匹林75150mg。（2）由于過敏或胃腸道嚴(yán)重不適而不能耐受阿司匹林，而且無(wú)禁忌證時(shí)，使用氯吡格雷912個(gè)月。（3）UA/NSTEMI后，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷912個(gè)月。（4）無(wú)禁忌證時(shí)使用受體阻滯劑抗缺血。（5） 受體阻滯劑治療缺血無(wú)效時(shí)或受體阻滯劑有禁忌或發(fā)生嚴(yán)重副作用時(shí)使用鈣拮抗劑，避免使用短效的二氫吡啶類鈣拮抗劑，變異型心絞痛除外。（6）ACS患者包括血管重建治療的患者，出院后應(yīng)堅(jiān)持口服他汀類降脂藥物和控制飲食，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C)目標(biāo)值2.59

22、mmol/L(100mg/dl),高?；颊呖蓪DL-C降至2.07 mmol/L(80mg/dl)以下。（7） LDL-C達(dá)標(biāo)后，單獨(dú)出現(xiàn)高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C)1.04 mmol/L(40mg/dl)或同時(shí)存在其他血脂指標(biāo)異常，可聯(lián)合使用貝特類或煙酸類藥物。冠心病規(guī)范化治療50出院后的治療關(guān)于出院后治療的建議：冠心病規(guī)范化治療50出院后的治療關(guān)于出院后治療的建議：（8）慢性心力衰竭、左心功能不全（LVEF0.40)、高血壓或糖尿病的患者口服ACEI。（9）控制高血壓140/90mmHg。（10）糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖水平糖化血紅蛋白（HbAlC）6.5%（11）用硝酸酯類控制心絞痛

23、。（12）鼓勵(lì)患者戒煙，同時(shí)還鼓勵(lì)與患者一同生活的家庭成員戒煙，以強(qiáng)化戒煙效果和降低被動(dòng)吸煙的危險(xiǎn)。（13）肥胖的患者應(yīng)當(dāng)減重，重點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)控制飲食和適量運(yùn)動(dòng)。（14）給與患者運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。冠心病規(guī)范化治療51出院后的治療關(guān)于出院后治療的建議：冠心病規(guī)范化治療51出院后的治療（二）出院后的冠脈造影檢查 出院后經(jīng)藥物治療，UA仍反復(fù)發(fā)作，或藥物治療后仍有嚴(yán)重慢性穩(wěn)定性心絞痛，并適合做血管重建的患者，應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影檢查。 心絞痛癥狀明顯加重，包括UA復(fù)發(fā)； 高危表現(xiàn)，即ST段下移2mm，負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)收縮壓下降10mmHg； 出現(xiàn)與缺血有關(guān)充血性心力衰竭； 輕微勞力即誘發(fā)心絞痛（因心絞痛不能完成Bruce

24、方案2級(jí)）； 心臟性猝死復(fù)蘇存活者。冠心病規(guī)范化治療52出院后的治療（二）出院后的冠脈造影檢查冠心病規(guī)范化治療52ST段抬高急性心肌梗死冠心病規(guī)范化治療53ST段抬高急性心肌梗死冠心病規(guī)范化治療53臨床診斷要點(diǎn)ST段抬高心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：缺血性胸痛的臨床病史心電圖特征性的動(dòng)態(tài)演變血心肌壞死標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。同時(shí)應(yīng)除外引起胸痛的其他疾病，如急性肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈夾層、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心包炎及急腹癥等。 冠心病規(guī)范化治療54臨床診斷要點(diǎn)ST段抬高心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須至少具備下列三條血管完全閉塞心肌酶譜CK- MB or TroponinTroponin

25、elevated or not 非ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征血管未完全閉塞不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心電圖血管腔診斷預(yù)后嚴(yán)重性死亡/猝死進(jìn)展為ST段抬高心梗時(shí)間就是心??！時(shí)間就是生命！冠心病規(guī)范化治療55血管完全閉塞心肌酶譜CK- MB or TroponinTSTEMI的治療原則 、強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)，早住院，并加強(qiáng)住院前就地處理。、盡快恢復(fù)心肌的血液灌注(到達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入治療)以挽救瀕死的心肌防止梗死擴(kuò)大縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能。、及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，渡過急性期。冠心病規(guī)范

26、化治療56STEMI的治療原則 、強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)，早住院，并加強(qiáng)住院前就STEMI處理程序冠心病規(guī)范化治療57STEMI處理程序冠心病規(guī)范化治療57STEMI治療措施1一般治療(1)監(jiān)測(cè)(2)吸氧(3)臥床休息 (4)建立靜脈通道(5)鎮(zhèn)靜止痛(6)硝酸酯類制劑(7)阿司匹林及氯吡格雷(8)糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)(9)飲食和通便冠心病規(guī)范化治療58STEMI治療措施1一般治療冠心病規(guī)范化治療58STEMI治療2灌注治療(1)溶栓治療(2)介入治療3藥物治療(1)硝酸脂類藥物(2)抗血小板治療(3)抗凝治療(4)受體阻滯劑(5)ACEI4.左心功能不全的治療5.心律失常的治療冠心病規(guī)范化治療59

27、STEMI治療2灌注治療4.左心功能不全的治療冠心病規(guī)范化心肌梗塞不同時(shí)期ECG演變示意圖冠心病規(guī)范化治療60心肌梗塞不同時(shí)期ECG演變示意圖冠心病規(guī)范化治療60STEMI治療再灌注治療（）溶栓治療：溶栓劑的使用方法：尿激酶：為我國(guó)應(yīng)用最廣的溶拴劑，根據(jù)我國(guó)的幾項(xiàng)規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果，目前建議劑量為150萬(wàn)u 左右于30min內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射750010000U，1/12h，或低分子量肝素5000 u皮下注射，每日2 次。鏈橄酶或重組鏈激酶：根據(jù)國(guó)際上進(jìn)行的幾組大規(guī)模臨床試驗(yàn)及國(guó)內(nèi)的研究，建議l萬(wàn)U 于1h內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注封750010000U，1/12h 或低分子量素500

28、0 u皮下注射，每日2 次。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：給藥前靜脈注射肝素5000U ，繼之以1000U/h 的速率靜脈滴注，應(yīng)用5Omg rt -PA （8mg 靜脈注射，42mg在90 min 內(nèi)靜脈滴注，配合肝素靜脈應(yīng)用。） 冠心病規(guī)范化治療61STEMI治療再灌注治療冠心病規(guī)范化治療61STEMI治療再灌注治療（）介入治療冠心病規(guī)范化治療62STEMI治療再灌注治療冠心病規(guī)范化治療62冠心病規(guī)范化治療培訓(xùn)課件STEMI治療藥物治療（）硝酸酯類藥物： STEMI 患者使用硝酸酯可輕度降低病死率 STEMI 早期通常給予硝酸甘油靜脈滴注24 48h 。對(duì)STEMI 伴再發(fā)性心肌

29、缺血、充血性心力哀渴或需處理的高血壓患者更為適宜。靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)低劑量開始，即10mg/min ，可酌情逐漸增加劑量，每5 10min 增加510g/min，直至癥狀控制、血壓正常者動(dòng)脈收縮壓降低10mm Hg 或高血壓患者動(dòng)脈收縮壓降低30 mm Hg 為有效治療劑量。靜脈用藥后可使用口服制劑如硝酸異山梨酯或5 一單硝山梨酯等繼續(xù)治療。硝酸異山梨酯常用劑量1020mg , 34/d， 5 一單硝山梨酯為2040 mg 2/d。該藥的禁忌證為STEMI 合并低血壓如收縮90mmHg ）或心動(dòng)過速（心率100 min ) ，下壁伴右室梗死時(shí)即使無(wú)低血壓也應(yīng)慎用。冠心病規(guī)范化治療64STEMI

30、治療藥物治療冠心病規(guī)范化治療64STEMI治療藥物治療（）抗血小板治療阿司匹林：阿司匹林通過抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化使血栓素（TxA ）合成減少，達(dá)到抑制板聚集的作用。AMI 急性期，司匹林使用劑量應(yīng)在150 300mg/d之間，首次服用時(shí)應(yīng)選擇水溶性阿司匹林或腸溶阿司匹林嚼服以達(dá)到迅速吸收目的，d 后改為小劑量50 15Omg/d 維持。氯吡格雷是新型DP 受體拮抗劑：其化學(xué)結(jié)構(gòu)與噻氯匹定十分相似，與后者不同的是口服后起效快，副反應(yīng)明顯低于噻氯匹定，現(xiàn)已成為噻氯匹定替代藥物。初始劑量3O0 mg，以后劑量75mg/ d 維持。冠心病規(guī)范化治療65STEMI治療藥物治療冠心病規(guī)范化治療65STEM

31、I治療藥物治療（3）抗凝治療凝血酶是使纖維蛋自原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此抑制凝血酶至關(guān)重要。抑制途徑包括抑制其生成即抑制活化的因子x 和直接滅活已形成的凝血酶。目前認(rèn)為抑制前者較后者在預(yù)防血栓形成方面更有效 。低分子量肝素：低分子量肝素為普通肝素的一個(gè)片段，平均分子量約在4000 6500 之間，其抗因子xa 的作用是普通肝素的24 倍。故從預(yù)防血栓形成的總效應(yīng)方面低分子量肝素應(yīng)優(yōu)于普通肝素。由于應(yīng)用方便、不需測(cè)凝血時(shí)間、出血并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，已可用低分子量肝素代替普通肝素。低分子肝素鈣5000u, q12h, 皮下注射，連用57d 后減量冠心病規(guī)范化治療66STEMI治療藥物

32、治療冠心病規(guī)范化治療66STEMI治療藥物治療（4）-受體阻滯劑-受體滯劑通過減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來(lái)減少心肌耗氧量，對(duì)改善缺血、縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效。常用-受體滯劑為美托洛爾、阿替洛爾，前者常用劑量為2550 mg ，23/d，后者為6.25一25 mg，2/d在較急的情況下，如前壁AMl 伴劇烈胸痛或高血壓者， -受體阻滯劑亦可靜脈使用，美托洛爾靜脈注射劑量為5mg/ 次，間隔5 min 后可再給予1 一2 次，繼口服劑量維待。-受體阻滯劑治療的禁忌證為：心率6O 次min ；動(dòng)脈收縮壓100mmHg ； 中重度左心衰竭（killip 級(jí)）；二、

33、三度房室傳導(dǎo)阻滯或PR 間期0.24s；嚴(yán)最慢性阻塞性沛部疾病或哮喘；末梢循環(huán)灌注不良。冠心病規(guī)范化治療67STEMI治療藥物治療冠心病規(guī)范化治療67STEMI治療藥物治療（）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)ACEI主要作用是通過影響心肌重塑、減輕心室過度擴(kuò)張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)病率和死亡率。在無(wú)禁忌癥的情況下，溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開始使用 ACEI 。 STEMI 早期ACEI應(yīng)從低劑量開始逐漸增加劑量，例如初始給予卡托普利6.25mg 作為試驗(yàn)劑量，一天內(nèi)可加至12.5mg 或25mg，次日加至12.525mg, 23/d。對(duì)于4 一6 周后無(wú)并發(fā)癥和無(wú)左心室功能障礙的AMI患者，

34、可停ACEI制劑；若AMI特別是前壁心肌梗死合并左心功能不全， ACEI治療期應(yīng)延長(zhǎng) 。 ACEI的禁忌證：STEMI急性期動(dòng)脈月縮壓90mmHg ；臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐265mol/L) ：有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者；對(duì)ACEI制劑過敏者；妊娠、哺乳婦女等。 冠心病規(guī)范化治療68STEMI治療藥物治療冠心病規(guī)范化治療68STEMI治療左心功能不全的治療.急性左心衰竭（肺水腫）的治療(1)適量利尿劑， Killip 級(jí)（肺水腫）時(shí)靜脈注射速尿20mg(2)靜脈滴注硝酸甘油，由10g/min 開始，逐漸加量，直到收縮壓下降10 一15 % ，但不低于90 mmHg。(3)盡早口服ACEI

35、，急性期以短效ACEI為宜，小劑量開始，根據(jù)耐受情況逐漸加量。(4) 肺水腫合并嚴(yán)重高血壓時(shí)是靜脈滴注硝普鈉的最佳適應(yīng)證。小劑量（10 g/min)開始，根據(jù)血壓逐漸加量并調(diào)整至合適劑量。(5) 洋地黃制劑在發(fā)病24 h 內(nèi)使用有增加室性心律失常的危險(xiǎn)，故不主張使用。在合并快速心房顫動(dòng)時(shí)，可用西地蘭或地高辛減慢心室率。在左室收縮功能不全，每搏量下降時(shí)，心率宜維持在90110 次min , 以維持適當(dāng)?shù)男呐叛俊?6)急性肺水腫伴嚴(yán)重低氧血癥者可行人工機(jī)械通氣治療。 冠心病規(guī)范化治療69STEMI治療左心功能不全的治療冠心病規(guī)范化治療69STEMI治療左心功能不全的治療.糾正休克（）在嚴(yán)重低血壓

36、時(shí)應(yīng)靜脈滴注多巴胺515 g/（kg.min)，一旦血壓升高至90mm Hg以上，則可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺310 g/（kg.min)，以減少多巴胺用量。如血壓不升，應(yīng)使用大劑量多巴胺。（） STEMI合并心源性休克時(shí)藥物治療不能改善預(yù)后，應(yīng)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。（）迅速使完全閉塞的梗死相關(guān)血管開通，恢復(fù)血流至關(guān)重要，這與住院期間的存活率密切相關(guān)。故STEMI 合并心源性休克提倡機(jī)械再灌注治療。 STEMI合并心源性休克若PTCA失敗或不適用者（如多支病變或左主干病變）, 應(yīng)急診CABG。無(wú)條件行血管重建術(shù)的醫(yī)院可溶栓治療，同時(shí)積極升壓，然后轉(zhuǎn)送到有條件的醫(yī)院進(jìn)一步治療。冠心病規(guī)

37、范化治療70STEMI治療左心功能不全的治療冠心病規(guī)范化治療70STEMI治療心律失常的治療（）STEMI并發(fā)室上性快速心律失常的治療： 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 維拉伯米、硫氮草酬或美多心安靜脈用藥合并心力衰竭、低血壓者可用直流電復(fù)律或心房起 心房顫動(dòng) 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者迅速作同步電復(fù)律。安碘酮對(duì)中止心房顫動(dòng)、減慢心室率及電復(fù)律后維持竇性心律均有價(jià)值，可靜脈用藥后并隨后口服治療冠心病規(guī)范化治療71STEMI治療心律失常的治療冠心病規(guī)范化治療71STEMI治療心律失常的治療（）STEMI并發(fā)室性快速心律失常的治療心室顫動(dòng)、持續(xù)性多形室性心動(dòng)過速，立即非同步直流電復(fù)律，起始電能量200J ，如不成功可予重復(fù)。持續(xù)性單形室性心