消化道出血急診處置培訓(xùn)課件

1、消化道出血急診處置消化道出血急診處置定義消化道出血是指從食管到肛門的管道，包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸的某個或多個部位出血。2消化道出血急診處置定義消化道出血是指從食管到肛門的管道，包括胃、十二指腸、空腸上消化道出血：出血部位在屈氏（Treitz）韌帶以上。包括食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。下消化道出血：出血部位在屈氏韌帶以下。包括下段空腸、回腸、結(jié)腸、直腸和肛門。3消化道出血急診處置上消化道出血：出血部位在屈氏（Treitz）韌帶以上。包括食4消化道出血急診處置4消化道出血急診處置食管胃靜脈曲張出血(EGVB)食管胃靜脈曲張出血 esophageal a

2、nd gastric variceal bleeding, EGVB 是指由于肝硬化等病變引起的門靜脈高壓 ,致使食管和或胃壁靜脈曲張 ,在壓力升高或靜脈壁發(fā)生損傷時 ,曲張靜脈發(fā)生破裂出血5消化道出血急診處置食管胃靜脈曲張出血(EGVB)食管胃靜脈曲張出血 esoph急性非靜脈曲張性上消化道出血急性非靜脈曲張性上消化道出血 (acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)系指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血。6消化道出血急診處置急性非靜脈曲張性上消化道出血急性非靜脈曲張性上消化道出血 (上消化道出血的病因診

3、斷全身性疾病消化道疾病7消化道出血急診處置上消化道出血的病因診斷全身性疾病7消化道出血急診處置全身性疾病血液病心血管疾病結(jié)締組織病尿毒癥應(yīng)激性潰瘍急性傳染病8消化道出血急診處置全身性疾病血液病8消化道出血急診處置血液系統(tǒng)疾病血小板減少再生障礙性貧血白血病血友病真性紅細(xì)胞增多癥DIC9消化道出血急診處置血液系統(tǒng)疾病血小板減少9消化道出血急診處置心血管疾病急性心梗并休克充血性心衰腹主動脈瘤向腸腔穿破遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥血管發(fā)育不良10消化道出血急診處置心血管疾病急性心梗并休克10消化道出血急診處置結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮肌炎結(jié)節(jié)性多動脈炎11消化道出血急診處置結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡11消

4、化道出血急診處置應(yīng)激性潰瘍嚴(yán)重急性感染外傷大手術(shù)后休克中風(fēng)成人呼吸窘迫綜合癥高度緊張持續(xù)狀態(tài)12消化道出血急診處置應(yīng)激性潰瘍嚴(yán)重急性感染12消化道出血急診處置急性傳染病流行性出血熱鉤端螺旋體病13消化道出血急診處置急性傳染病流行性出血熱13消化道出血急診處置上消化道疾病食管疾病胃部疾病十二指腸疾病胰腺及膽道疾病藥性對胃粘膜刺激14消化道出血急診處置上消化道疾病食管疾病14消化道出血急診處置上消化道出血病變分類炎癥潰瘍腫瘤息肉憩室V曲張破裂異物15消化道出血急診處置上消化道出血病變分類炎癥15消化道出血急診處置食管疾病食管炎食管消化性潰瘍食管腫瘤食管靜脈曲張破裂-門靜脈高壓食管異物食管裂孔疝食管

5、賁門粘膜撕裂癥-（Malloy-Weiss）16消化道出血急診處置食管疾病食管炎16消化道出血急診處置胃部疾病消化性潰瘍急性胃粘膜病變急慢性胃炎胃癌胃粘膜脫垂癥胃術(shù)后出血胃結(jié)核、息肉、扭轉(zhuǎn)、A硬化、平滑肌瘤17消化道出血急診處置胃部疾病消化性潰瘍17消化道出血急診處置十二指腸疾病十二指腸球部潰瘍十二指腸炎癥十二指腸憩室十二指腸腫瘤-壺腹癌18消化道出血急診處置十二指腸疾病十二指腸球部潰瘍18消化道出血急診處置胰腺及膽道疾病膽道感染膽石癥膽囊腫瘤與膽管癌膽道蛔蟲癥肝動脈破裂胰腺癌、壺腹周圍癌、異位胰急性胰腺炎19消化道出血急診處置胰腺及膽道疾病膽道感染19消化道出血急診處置藥物對胃粘膜刺激非甾體

6、類抗炎藥抗凝劑腎上腺皮質(zhì)激素抗生素部分感冒藥20消化道出血急診處置藥物對胃粘膜刺激非甾體類抗炎藥20消化道出血急診處置上消化道出血的診斷21消化道出血急診處置上消化道出血的診斷21消化道出血急診處置1常見癥狀嘔血，黑便,血便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱急性上消化道出血診斷基本可成立22消化道出血急診處置1常見癥狀嘔血，黑便,血便22消化道出血急診處置嘔血與黑便嘔血前通常先覺上腹部不適、惡心。嘔吐物顏色：咖啡色暗紅-鮮紅血液在胃內(nèi)停留時間長，經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白，嘔出呈咖啡色血液在腸道停留時間長，Hb中鐵與硫化物結(jié)合生成硫化鐵柏油樣便出血量多而快-便血多-暗紅鮮紅色23消化道出血急診處置

7、嘔血與黑便嘔血前通常先覺上腹部不適、惡心。23消化道出血急診失血性周圍循環(huán)衰竭與出血量與出血速度相關(guān)循環(huán)血容量減少靜脈回心血量相應(yīng)不足心排血量降低引起系列表現(xiàn)：頭暈、心悸、汗出、惡心、口渴、乏力、黑蒙、暈厥（排便或便后起立時）出血量過大，出血不止或未能及時補充血容量，出現(xiàn)休克，組織灌注不足，細(xì)胞缺氧及代謝性酸中毒-死亡24消化道出血急診處置失血性周圍循環(huán)衰竭與出血量與出血速度相關(guān)24消化道出血急診處氮質(zhì)血癥出血后血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，致血中尿素氮升高周圍循環(huán)衰竭使腎血流暫時性減少，腎小球濾過率和腎排泄功能低下氮潴留經(jīng)補充血容量糾正休克，34天后可正常持久休克者血尿素氮升高較明顯25消

8、化道出血急診處置氮質(zhì)血癥出血后血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，致血中尿素氮升發(fā)熱大量出血后，多數(shù)病人在24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。一般無需使用抗生素。26消化道出血急診處置發(fā)熱大量出血后，多數(shù)病人在24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱。26消化道出2.內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查是確診的可靠方法。一旦患者血流動力學(xué)穩(wěn)定 ,盡早在出血后2448h內(nèi)進(jìn)行，并備好止血藥物和器械。見有食管或胃曲張靜脈出血或是發(fā)現(xiàn)粗大曲張靜脈和胃內(nèi)血液而無其他可以識別的出血原因 時，EGVB診斷即可成立。內(nèi)鏡檢查無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病

9、灶，ANVUGIB診斷則可確立。 27消化道出血急診處置2.內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查是確診的可靠方法。27消化道出血急診處置內(nèi)鏡檢查禁忌者：HR120bpm,SBP30mmHg、Hb50g/L等，應(yīng)先糾正。28消化道出血急診處置內(nèi)鏡檢查禁忌者：28消化道出血急診處置注意事項下列情況可誤診為上消化道出血：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管服某些藥物(如鐵劑、鉍劑等)和食物(如動物血等)引起糞便發(fā)黑。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血.29消化道出血急診處置注意事項下列情況可誤診為上消化道出血：29消化道出血急診處置出血病因和部位的診斷仔細(xì)詢問病史 -是否有潰瘍病、胃炎、肝炎、腎炎？ -有

10、無嗜酒、服藥史？ -有無誘因？30消化道出血急診處置出血病因和部位的診斷仔細(xì)詢問病史30消化道出血急診處置根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失潰瘍？伴黃疸、腹水、腹壁V曲張肝硬化-V？伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大膽道？伴吞咽困難-返流性食管炎、食管癌？伴出血傾向-血液?。扛尾?？尿毒癥？中年以上、上腹痛、厭食消瘦-胃癌？31消化道出血急診處置根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失出血量的估計根據(jù)血容量減少致周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)出血量20ml， 糞便潛血試驗（+）出血量5070ml 可見黑便出血量5001000ml 柏油樣便出血量400ml 無癥狀出血量500

11、ml 頭暈乏力心悸BP32消化道出血急診處置出血量的估計根據(jù)血容量減少致周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)32消化道出血急 上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級分級 年齡 伴發(fā)病 失血量 血壓 脈搏(bpm) Hb （g/l） 癥狀 輕度 60 無 100 70-100 暈厥、口渴、少尿重度 60 有 1500 SBP120 70 肢冷、少尿、意識模糊33消化道出血急診處置 上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級分級 年齡 伴發(fā)出血是否停止的判定下胃管或三腔管 對幽門以上判定反復(fù)嘔血便血,便血次數(shù)頻,黑色暗紅，腸鳴亢進(jìn) ！出血未止Hb、RBC壓積持續(xù) ！出血未止大出血23天后如BUN仍不下降，除腎功能受損外 可能！出血未止治療后

12、循環(huán)功能改善，意識模糊清醒，體力漸恢復(fù) 出血已止34消化道出血急診處置出血是否停止的判定下胃管或三腔管 對幽內(nèi)鏡檢查根據(jù)潰瘍基底特征，可用來判斷病變是否穩(wěn)定，凡基底有血凝塊、血管顯露等易于再出血.35消化道出血急診處置內(nèi)鏡檢查根據(jù)潰瘍基底特征，可用來判斷病變是否穩(wěn)定，凡基底有血出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷Rockall評分系統(tǒng)分級高危人群積分5分，中危3-4分，低危0-2分。急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險性評分系統(tǒng)變量 評 分 0 1 2 3年齡（歲） 80休克無休克 心動過速低血壓伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變，Mallo

13、ry-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血36消化道出血急診處置出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷Rockall評分系統(tǒng)分級變量 必要的化驗檢查胃液或嘔吐物或糞便隱血試驗外周血紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積(Hct)等。凝血功能試驗(如出凝血時間、凝血酶原時間)血肌酐和尿素氮、肝功能、腫瘤標(biāo)志物等檢查。37消化道出血急診處置必要的化驗檢查37消化道出血急診處置上消化道出血急診處理原則38消化道出血急診處置上消化道出血急診處理原則38消化道出血急診處置（一）出血征象的監(jiān)測 1記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量

14、，定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等。必要時對活動性出血或重度患者應(yīng)插入胃管，以觀察出血停止與否。 39消化道出血急診處置（一）出血征象的監(jiān)測 1記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、監(jiān)測意識狀態(tài)、脈搏和血壓、肢體溫度，皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置尿管危重大出血者必要時進(jìn)行中心靜脈壓測定，老年患者常需心電、血氧飽和度、呼吸監(jiān)護。40消化道出血急診處置監(jiān)測意識狀態(tài)、脈搏和血壓、肢體溫度，皮膚和甲床色澤、周圍靜脈治療措施一般治療臥床休息，安靜，保暖嚴(yán)密觀察生命體征T、P、R、尿量保持呼吸道通暢，避免嘔血時窒息大量出血時宜禁食，少量可適當(dāng)

15、進(jìn)流質(zhì)（保持胃內(nèi)PH值水平）41消化道出血急診處置治療措施一般治療臥床休息，安靜，保暖41消化道出血急診處(二)液體復(fù)蘇 應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血。對高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。對于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體的輸入量。 42消化道出血急診處置(二)液體復(fù)蘇 應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸液體的種類和輸液量常用液體包括等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品。急性失血后應(yīng)靜脈輸入5一10葡萄糖液,生理鹽水或平衡液等晶體液。失血量較大(如減少 20血容量以上) 時，可輸入代血漿，血漿

16、等膠體擴容劑。必要時可輸血，緊急時輸液、輸血同時進(jìn)行。43消化道出血急診處置液體的種類和輸液量常用液體包括等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液輸血指征為(1)收縮壓 30 mm Hg，(2)血紅蛋白5070 gL，Hct120次分)。 44消化道出血急診處置輸血指征為(1)收縮壓 3分)低危（Rockall評分3分)鑒別出血病因（病史、臨床表現(xiàn)、化驗、內(nèi)鏡）監(jiān)護病房普通病房口服PPIs液體復(fù)蘇（晶體、膠體和血液） 靜脈大劑量PPIs重復(fù)內(nèi)鏡治療、經(jīng)血管造影介入治療 原發(fā)病治療及隨訪止血治療監(jiān)測（出血征象和生命體征） 內(nèi)鏡檢查與治療口服PPIs手術(shù)治療失敗成功成功成功失敗71消化道出血急診處置上消化道

17、出血評估失血量（癥狀、Bp、P、化驗等）判斷有否活動病史與理學(xué)檢查酒精肝病門靜脈栓塞食管靜脈出血實驗室檢查血球容積血凝固試驗肝功能實驗試驗內(nèi)鏡內(nèi)鏡或硬化或結(jié)扎出血未控制加壓素或三腔二囊管急癥門-或體分流斷流出血未控制出血控制出血控制肝功能差ChildC內(nèi)鏡結(jié)扎或硬化選擇性門體分流手術(shù)肝功能好ChildA/B靜脈曲張根治內(nèi)鏡監(jiān)測肝移植兩次以上再出血食管胃靜脈曲張出血診治流程圖內(nèi)科藥物治療72消化道出血急診處置病史與理學(xué)檢查食管靜脈出血實驗室檢查內(nèi)內(nèi)鏡或硬化或結(jié)扎出血未下消化道出血急診處理73消化道出血急診處置下消化道出血急診處理73消化道出血急診處置下消化道出血病因 1.肛管疾病2.直腸疾病3.

18、結(jié)腸疾病4.小腸疾病74消化道出血急診處置下消化道出血病因 74消化道出血急診處置仔細(xì)收集病史和陽性體征以明確診斷如鮮血在排便后滴下，且與糞便不相混雜者多見于內(nèi)痔、肛裂或直腸息肉；中等量以上便血多見于腸系膜及門靜脈血栓形成、急性出血性壞死性腸炎、回腸結(jié)腸憩室和缺血性結(jié)腸炎，甚至上消化道病變出血也可表現(xiàn)為大量便血，血與糞便相混雜，伴有粘液者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎；75消化道出血急診處置仔細(xì)收集病史和陽性體征以明確診斷如鮮血在排便后滴下，且與糞便糞便呈膿血樣或血便伴有粘液和膿液，應(yīng)考慮菌痢、結(jié)腸血吸蟲病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等；便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮腸系膜

19、血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等；便血伴有腹部腫塊者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等。便血伴有皮膚或其他器官出血征象者，要注意血液系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病、重癥肝病、尿毒癥、維生素缺乏癥等情況。76消化道出血急診處置糞便呈膿血樣或血便伴有粘液和膿液，應(yīng)考慮菌痢、結(jié)腸血吸蟲病、下消化道出血的處理原則:臨床上對下消化道出血應(yīng)首先明確病因,對病史.癥狀及臨床試驗相應(yīng)分析,初步擬診。如無禁忌癥,內(nèi)鏡仍為首選。77消化道出血急診處置下消化道出血的處理原則:臨床上對下消化道出血應(yīng)首先明確病因,治療流程一般對癥支持治療，糾正休克。胃腸減壓管內(nèi)有血液者 ,先作胃十二指腸鏡檢。胃腸減壓管內(nèi)無血液者 ,先作直腸鏡檢查以排除肛門直腸疾病。78消化道出血急診處置治療流程一般對癥支持治療，糾正休克。78消化道出血急診處置出血停止或減少 ,做結(jié)腸鏡檢查