鼻咽癌的靶區(qū)勾畫(huà)課件

1、鼻咽癌放療的發(fā)展放療前準(zhǔn)備及靶區(qū)設(shè)置鼻咽癌的精細(xì)局部解剖CTV靶區(qū)提示計(jì)劃評(píng)估-ICRU83Case+經(jīng)驗(yàn)鼻咽癌放療的發(fā)展鼻咽癌放療-從傳統(tǒng)-3D-IMRT-鼻咽癌放療-從傳統(tǒng)-3D-IMRT-鼻咽癌的靶區(qū)勾畫(huà)課件IMRT的物理優(yōu)點(diǎn)適形對(duì)特定區(qū)域給予非均勻性劑量 解剖 生物學(xué) 功能影像減少正常組織劑量提高腫瘤劑量劑量分布IMRT的物理優(yōu)點(diǎn)適形IMRT適用于鼻咽癌對(duì)放射線(xiàn)較敏感-生物適用器官移動(dòng)度小，固定-技術(shù)適用危及器官多-解剖適用 靶區(qū)不規(guī)則 常規(guī)高劑量區(qū)很難與靶區(qū)適形 正常組織限制 M相對(duì)低，LC的重要性-劑量效應(yīng) 生存期長(zhǎng)，生活質(zhì)量要求高IMRT適用于鼻咽癌對(duì)放射線(xiàn)較敏感-生物適用放療前

2、準(zhǔn)備放療前準(zhǔn)備影像檢查固定裝置定位CT放療前準(zhǔn)備放療前準(zhǔn)備影像檢查固定裝置定位CT放療前準(zhǔn)備診斷-分期 MRI CT PET 其他功能影像患者及醫(yī)師的溝通評(píng)估患者可能受益的情況（循證/NCCN）靶區(qū)設(shè)計(jì)確定本中心系統(tǒng)誤差及擺位誤差的范圍及平均值定義危及器官的限制劑量/體積放療前準(zhǔn)備診斷-分期放療前準(zhǔn)備-影像學(xué)CT 平掃+增強(qiáng) 頭頂-鎖骨頭下3cm 3mm層厚頸肩膜固定（張口含口塞）CT/MRI融合 骨性標(biāo)志/感興趣區(qū)平面 頸部可按CT勾畫(huà)放療前準(zhǔn)備-影像學(xué)CT 平掃+增強(qiáng)鼻咽癌的靶區(qū)勾畫(huà)課件現(xiàn)代IMRT靶區(qū)GTV 醫(yī)學(xué)上診斷水平趨于多元化 物理/解剖靶區(qū) CT MRI 功能影像靶區(qū) DWI M

3、RS PET 分子靶區(qū)（MTV）/生物靶區(qū)（BTV）CTV 超過(guò)手術(shù)局控理念，解剖 腫瘤放射生物學(xué) 侵犯行為 分子轉(zhuǎn)歸 靶區(qū)挑戰(zhàn)是亞臨床病灶 CTV 現(xiàn)代IMRT靶區(qū)GTV 醫(yī)學(xué)上診斷水平趨于多元化靶區(qū)名稱(chēng)及定義GTVnx 影像/纖維鏡GTV-LN 影像/觸診CTV1 高危亞臨床靶區(qū)CTV2 低危亞臨床靶區(qū)CTV-LN 淋巴結(jié)預(yù)防靶區(qū)PTV 計(jì)劃靶區(qū)靶區(qū)名稱(chēng)及定義鼻咽精細(xì)解剖鼻咽位于顱底與軟腭之間。垂直及橫徑3-4cm，前后徑2-3cm。頂后壁：自后鼻孔上緣向上至軟腭。蝶竇底，枕骨體及C1-2。側(cè)壁：腭帆張/提肌，圓枕，咽鼓管咽肌及軟骨構(gòu)成，咽隱窩。前壁：鼻后孔/鼻中隔后緣底壁：軟腭背面。鼻咽

4、精細(xì)解剖鼻咽位于顱底與軟腭之間。垂直及橫徑3-4cm，前頰間隙脂肪墊 咀嚼肌間隙 翼外肌 翼內(nèi)肌 咽后間隙 頸血管 咽旁間隙 鼻咽黏膜 椎前間隙 頭長(zhǎng)肌頭長(zhǎng)提肌頰間隙脂肪墊 咀嚼肌間隙 翼外肌 翼內(nèi)肌 咽后間隙 頸血管 中層，頸深筋膜深層，頸深筋膜腭提肌腭帆張肌中層，頸深筋膜深層，頸深筋膜腭提肌腭帆張肌鼻咽癌常見(jiàn)浸潤(rùn)途徑上：顱底，蝶竇，顱內(nèi)下：口咽，軟腭前：鼻腔，上頜竇后：咽后間隙，斜坡，頸椎兩側(cè)：咽側(cè)間隙鼻咽癌常見(jiàn)浸潤(rùn)途徑上：顱底，蝶竇，顱內(nèi)下：口咽，軟腭前：鼻腔鼻咽與顱底解剖頸動(dòng)脈管棘孔卵圓孔巖碟裂破裂孔翼突鼻咽與顱底解剖頸動(dòng)脈管GTV-LN 影像/觸診海綿竇中后部/卵圓孔/下頜支咽旁間隙

5、：咽側(cè)，翼內(nèi)肌和腮腺深葉，上至顱底下至舌骨平面。咽旁間隙：咽側(cè)，翼內(nèi)肌和腮腺深葉，上至顱底下至舌骨平面。向內(nèi)-蝶腭孔-蝶篩隱窩、鼻腔頭頸病理研究：GTV周?chē)[瘤細(xì)胞向外周擴(kuò)展時(shí)密度逐漸減小，通常0.受侵常表現(xiàn)為3個(gè)壁同時(shí)受侵（89.軟/硬組織外侵能力不一致。咽后間隙密切與淋巴轉(zhuǎn)移相關(guān)多級(jí)高危器官的分級(jí)(不同情況的辨證觀)若照射B區(qū)則應(yīng)包括頜下腺前：鼻腔后部/上頜竇后壁前5mmPTV 計(jì)劃靶區(qū)正常組織的評(píng)估(生存質(zhì)量與腫瘤妥協(xié))正常組織的評(píng)估(生存質(zhì)量與腫瘤妥協(xié))CTV1 高危亞臨床靶區(qū)海綿竇中后部/卵圓孔/下頜支CTV1：整個(gè)鼻咽腔黏膜及黏膜下0.頭長(zhǎng)肌受侵而骨未受侵，CTV2包骨髓腔Stud

6、y of The Necessity of Multiple Replanning During The Course of Intensity-modulated Radiotherapy for Patients With Locally Advanced Nasopharyngeal Carcinoma顱底內(nèi)面觀GTV-LN 影像/觸診顱底內(nèi)面觀IIIIVV1 VIIII VI顱底解剖-顱前窩大腦額葉 篩板位于中央，篩孔，嗅神經(jīng)根絲 鼻腔及眼眶顱底解剖-顱前窩大腦額葉 顱底解剖-顱中窩兩側(cè)部容納大腦半球的顳葉蝶鞍、垂體窩、腦下垂體、視神經(jīng)交叉溝、視神經(jīng)孔海綿竇孔、裂、壓跡視神經(jīng)孔眶上裂（

7、眶上裂綜合征）動(dòng)眼，滑車(chē)，外展，眼神經(jīng)損傷同側(cè)眼球完全固定、上瞼下垂，瞳孔散大額部皮膚感覺(jué)和角膜反射消失圓孔卵圓孔棘孔三叉神經(jīng)壓跡破裂孔顱底解剖-顱中窩兩側(cè)部容納大腦半球的顳葉顱底解剖-海綿竇腦垂體動(dòng)眼滑車(chē)展三叉眼支三叉上頜支頸內(nèi)A顱底解剖-海綿竇腦垂體動(dòng)眼滑車(chē)展三叉眼支三叉上頜支頸內(nèi)A顱底解剖-海綿竇海綿竇硬腦膜二層間的腔隙構(gòu)成的竇，位于蝶鞍和垂體的兩側(cè)。竇內(nèi)有許多結(jié)締組織小梁，將竇腔分隔成為許多互相交通的小腔隙 前達(dá)眶上裂內(nèi)側(cè)部，后至顳骨巖部的尖端神經(jīng)外科重要結(jié)構(gòu)海綿竇外壁 /Parkinson三角區(qū)是海綿竇外側(cè)壁中比較薄弱之處，上為滑車(chē)神經(jīng)上緣，下為眼神經(jīng)上緣，后為鞍背，斜坡的硬腦膜決定

8、腫瘤從硬腦膜突破而進(jìn)入不同竇腔及腦組織 海綿竇綜合征 眼瞼下垂、瞳孔散大、全眼癱瘓 , 額感覺(jué)減退或消失 , 角膜反射消失顱底解剖-海綿竇海綿竇海綿竇前及中央部層面海綿竇前及中央部層面海綿竇前部/圓孔/上頜支海綿竇前部/圓孔/上頜支海綿竇中后部/卵圓孔/下頜支海綿竇中后部/卵圓孔/下頜支 棘孔 破裂孔 棘孔 多級(jí)高危器官的分級(jí)(不同情況的辨證觀)咽旁間隙受侵：翼內(nèi)肌，卵圓孔破裂孔，舟狀窩(翼內(nèi)外板)頜下/頦下淋巴結(jié)CTV1 高危亞臨床靶區(qū)TP和PF化療方案對(duì)放射性顳葉損傷發(fā)生率無(wú)明顯（P0.頸深上中下淋巴結(jié)44-54Gy(3D),54-60Gy(IMRT,Dose painting)莖突前間隙

9、前內(nèi)上方與咽隱窩相鄰，頂端為卵圓孔破裂孔前外側(cè)。咽后間隙直達(dá)舌骨上緣。椎前肌/頭長(zhǎng)肌受侵而骨未受侵，CTV1只包骨皮質(zhì)。前：鼻腔后部/上頜竇后壁前5mm咽后下可達(dá)C3水平(3-15%)。N0：97例，中位隨訪(fǎng)7.向后下-翼管-破裂孔CTV2 低危亞臨床靶區(qū)前：鼻腔后部/上頜竇后壁前5mm5cm/腫瘤極易侵犯的范圍靶區(qū)勾畫(huà)的第二關(guān)(Dose painting)乳突尖出現(xiàn)平面，二腹肌出現(xiàn)，區(qū)出現(xiàn)（頸靜脈出顱處）-蝶形顱底解剖-翼腭窩上頜骨體、蝶骨翼突和腭骨之間的狹窄間隙內(nèi)容物：上頜動(dòng)脈終末支及伴行小靜脈、上頜神經(jīng)和翼腭神經(jīng)節(jié)翼腭窩的交通 向后-圓孔-顱中窩 向后下-翼管-破裂孔 向下-腭大孔-口腔

10、 向外-翼上頜裂-顳下窩 向內(nèi)-蝶腭孔-蝶篩隱窩、鼻腔 向前上-眶下裂-眼眶多級(jí)高危器官的分級(jí)(不同情況的辨證觀)顱底解剖-翼腭窩上頜鼻咽癌的靶區(qū)勾畫(huà)課件海綿竇中后部/卵圓孔/下頜支海綿竇中后部/卵圓孔/下頜支顱底解剖-顱后窩前界 顳骨巖部和枕骨斜坡后界 枕骨和顳骨乳突部枕骨大孔舌下神經(jīng)管頸靜脈孔 9-12顱底解剖-顱后窩前界 顳骨巖部和枕骨斜坡鼻咽癌的靶區(qū)勾畫(huà)課件鼻咽癌的靶區(qū)勾畫(huà)課件鼻咽癌的靶區(qū)勾畫(huà)課件顱底解剖-顱神經(jīng)顱底解剖-顱神經(jīng)鼻咽癌的靶區(qū)勾畫(huà)課件視N動(dòng)眼N三叉N展N面聽(tīng)N滑車(chē)N舌咽迷走N視N動(dòng)眼N三叉N展N面聽(tīng)N滑車(chē)N舌咽迷走N篩板位于中央，篩孔，嗅神經(jīng)根絲評(píng)估效率與治療方法(容積劑

11、量的選擇、留出余地)海綿竇中后部/卵圓孔/下頜支ASTRO Poster Number: 2721GTV 醫(yī)學(xué)上診斷水平趨于多元化器官移動(dòng)度小，固定-技術(shù)適用定義危及器官的限制劑量/體積C3椎體 6 6兩側(cè)部容納大腦半球的顳葉同側(cè)眼球完全固定、上瞼下垂，瞳孔散大頂后壁：自后鼻孔上緣向上至軟腭。年齡50歲時(shí)患者顳葉損傷率為14.腫瘤放射生物學(xué)乳突尖出現(xiàn)平面，二腹肌出現(xiàn)，區(qū)出現(xiàn)（頸靜脈出顱處）-蝶形前達(dá)眶上裂內(nèi)側(cè)部，后至顳骨巖部的尖端竇內(nèi)有許多結(jié)締組織小梁，將竇腔分隔成為許多互相交通的小腔隙眶上裂（眶上裂綜合征）頭頸病理研究：GTV周?chē)[瘤細(xì)胞向外周擴(kuò)展時(shí)密度逐漸減小，通常0.垂直及橫徑3-4cm

12、，前后徑2-3cm。頸肩膜固定（張口含口塞）CTV靶區(qū)提示解剖學(xué)提示咽部筋膜與間隙 鼻咽腔周?chē)簧现溜B底下至咽縮肌筋膜分隔。咽/頰顱底筋膜。蝶骨至舟狀窩翼內(nèi)外板，筋膜內(nèi)包咽鼓管，外包腭帆張?zhí)峒「接陲B底，形成咽隱窩頂外側(cè)壁，與破裂孔相距1cm。咽旁間隙：咽側(cè)，翼內(nèi)肌和腮腺深葉，上至顱底下至舌骨平面。莖突前間隙前內(nèi)上方與咽隱窩相鄰，頂端為卵圓孔破裂孔前外側(cè)。莖突后間隙為頸內(nèi)動(dòng)靜脈/淋巴/9-12顱神經(jīng)/交感神經(jīng)節(jié)。咽后間隙：頰顱底筋膜與椎前筋膜之間。咽后間隙直達(dá)舌骨上緣。咽后外淋巴引流區(qū)-咽旁、莖突前后、頸動(dòng)脈。咽后下可達(dá)C3水平(3-15%)。Rouvier。椎前間隙篩板位于中央，篩孔，嗅神經(jīng)根

13、絲CTV靶區(qū)提示解剖學(xué)提示間隙(神經(jīng)/動(dòng)靜脈/脂肪/淋巴)：頰間隙與翼頜間隙、咬肌間隙、眶下間隙、顳下間隙及顳間隙相通咽旁間隙與咽后間隙相通間隙密切與腫瘤走行及毗鄰相關(guān)、鼻咽癌顱底與翼腭及翼頜、顱底筋膜等相關(guān)咽后間隙密切與淋巴轉(zhuǎn)移相關(guān)椎前間隙與肌群受浸導(dǎo)致頸深間隙及骨顱底及海綿竇斜坡巖尖位于鼻咽頂壁/頂側(cè)壁，并有孔道。 間隙易彌漫受侵，硬性結(jié)構(gòu)如骨為天然屏障。軟/硬組織外侵能力不一致。個(gè)體化。非均勻性外擴(kuò)。正常組織受益。 顱底孔道。間隙(神經(jīng)/動(dòng)靜脈/脂肪/淋巴)：頰間隙與翼頜間隙、咬肌間隙CTV靶區(qū)提示病理學(xué)提示頭頸病理研究：GTV周?chē)[瘤細(xì)胞向外周擴(kuò)展時(shí)密度逐漸減小，通常0.5-1cm。頭

14、頸病理研究：多點(diǎn)活檢對(duì)側(cè)壁受侵18%。鼻咽黏膜下具有豐富毛細(xì)血管網(wǎng)，易沿黏膜下擴(kuò)散，即使GTV僅位于一側(cè)壁，對(duì)側(cè)壁仍有一定受侵幾率。頭頸病理研究：腭帆張?zhí)峒?翼內(nèi)肌-翼外肌-咀嚼肌受侵逐漸遞減。肌肉也可為天然屏障CTV靶區(qū)提示病理學(xué)提示CTV靶區(qū)提示CTV1：整個(gè)鼻咽腔黏膜及黏膜下0.5cm/腫瘤極易侵犯的范圍咽旁間隙受侵：翼內(nèi)肌，卵圓孔破裂孔，舟狀窩(翼內(nèi)外板)咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：咽旁，翼內(nèi)肌，舟狀窩，頸動(dòng)脈鞘椎前肌/頭長(zhǎng)肌受侵而骨未受侵，CTV1只包骨皮質(zhì)。屏障。僅有鼻咽黏膜受侵， CTV1不包骨皮質(zhì)。CTV靶區(qū)提示CTV1：整個(gè)鼻咽腔黏膜及黏膜下0.5cm/腫CTV2：包括CTV1僅有鼻咽黏

15、膜受侵， CTV2包骨皮質(zhì)頭長(zhǎng)肌受侵而骨未受侵，CTV2包骨髓腔根據(jù)侵犯途徑，考慮以下部位：鼻腔后部，上頜竇后部，翼腭窩，部分后組篩竇，咽旁，顱底，斜坡，巖骨尖，椎體前：鼻腔后部/上頜竇后壁前5mm上：部分后組篩竇，顱底（蝶竇底/卵圓孔破裂孔）下：C2中份側(cè)：翼突/咽旁，顱底病變層面需包卵圓孔外側(cè)，頸動(dòng)脈管及對(duì)海綿竇侵犯潛在-棘孔CTV2：包括CTV1基于精細(xì)解剖的鼻咽癌海綿竇受侵規(guī)律的初步分析納入我科2009-2011年經(jīng)病理學(xué)確診的初治鼻咽癌60例。受侵常表現(xiàn)為3個(gè)壁同時(shí)受侵（89.47%），1-2個(gè)壁受侵者僅為10.53%。后壁（94.74%）和下壁（89.47%）為最常見(jiàn)受侵部位，其次

16、為外側(cè)壁和內(nèi)側(cè)壁（均為71.05%），前壁受侵相對(duì)較少（34.21%）。前壁受侵與翼腭窩、圓孔受侵相關(guān)（OR=10.454、13.034，P均0.05），下壁受侵與破裂孔、蝶鞍基底部、斜坡、顳骨巖尖受侵相關(guān)（OR=7.325、8.426、3.570、2.584，P均0.05），外側(cè)壁受侵與卵圓孔受侵相關(guān)(OR=5.901，P0.05)基于精細(xì)解剖的鼻咽癌海綿竇受侵規(guī)律的初步分析納入我科20092366例2366例鼻咽癌的靶區(qū)勾畫(huà)課件CTVLN靶區(qū)頸部淋巴結(jié)引流區(qū) 頸深上中下淋巴結(jié) 二腹肌淋巴結(jié) 鎖骨上淋巴結(jié) 頸后淋巴結(jié) 咽后淋巴結(jié) 頜下/頦下淋巴結(jié)CTVLN靶區(qū)頸部淋巴結(jié)引流區(qū)EORTC/RT

17、OG/GORTECV. Gregoire et al. / Radiotherapy and Oncology 69 (2003) 227236EORTC/RTOG/GORTECV. Gregoire M相對(duì)低，LC的重要性-劑量效應(yīng)CTV2 低危亞臨床靶區(qū)向外-翼上頜裂-顳下窩評(píng)估效率與治療方法(容積劑量的選擇、留出余地)M相對(duì)低，LC的重要性-劑量效應(yīng)GTV 醫(yī)學(xué)上診斷水平趨于多元化放射劑量及分割A(yù)STRO Poster Number: 2721咽后間隙直達(dá)舌骨上緣。B區(qū)陽(yáng)性/該區(qū)陽(yáng)性淋巴結(jié)切除術(shù)后A區(qū)陽(yáng)性3cm或包膜外受侵CTV2 低危亞臨床靶區(qū)向下-腭大孔-口腔MRI CT PET 其

18、他功能影像A區(qū)陽(yáng)性3cm或包膜外受侵棘孔 破裂孔分子靶區(qū)（MTV）/生物靶區(qū)（BTV）上頸（II, III, VA） 50-56Gy/25-28 f/5-5.評(píng)估患者可能受益的情況（循證/NCCN）從手術(shù)術(shù)式獲取靶區(qū)勾畫(huà)經(jīng)驗(yàn)M相對(duì)低，LC的重要性-劑量效應(yīng)鼻咽癌的靶區(qū)勾畫(huà)課件咽后淋巴結(jié)內(nèi)側(cè)組 C1-2，臨近中線(xiàn)外側(cè)組 C1-3 咽壁外測(cè)臨近A/V 常見(jiàn)咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位 部位 例數(shù) % C2椎體 68 63 C2-3椎間盤(pán) 20 19 C3椎體 6 6咽后淋巴結(jié)淋巴結(jié)陽(yáng)性的判斷 最短徑1cm 伴壞死（不論大小） 多個(gè)融合 包膜侵犯咽后淋巴結(jié)陽(yáng)性的判斷 任何內(nèi)側(cè)組 外側(cè)組0.5cm 壞死淋巴結(jié)陽(yáng)

19、性的判斷B區(qū)照射 原則上不作為常規(guī)CTV B區(qū)陽(yáng)性/該區(qū)陽(yáng)性淋巴結(jié)切除術(shù)后 A區(qū)陽(yáng)性3cm或包膜外受侵 同側(cè)全頸多區(qū)淋巴結(jié)受侵4 侵犯鼻腔后1/3，軟硬腭,齒槽等 B區(qū)照射 基于解剖/影像的淋巴結(jié)引流區(qū)勾畫(huà)乳突尖出現(xiàn)平面，二腹肌出現(xiàn)，區(qū)出現(xiàn)（頸靜脈出顱處）-蝶形約舌骨平面，咽后LN消失，引流區(qū)左右分開(kāi)向后至胸鎖乳突肌后緣，區(qū)出現(xiàn)-八字形若照射B區(qū)則應(yīng)包括頜下腺如分野照射，環(huán)狀軟骨/甲狀腺出現(xiàn)平面基于解剖/影像的淋巴結(jié)引流區(qū)勾畫(huà)13個(gè)研究，411篇原始文章，2920例13個(gè)研究，411篇原始文章，2920例鼻咽癌的靶區(qū)勾畫(huà)課件目前有關(guān)淋巴結(jié)的研究選擇性淋巴結(jié)區(qū)域照射N(xiāo)0：97例，中位隨訪(fǎng)7.5年

20、。上頸（II, III, VA） 50-56Gy/25-28 f/5-5.6 w.下頸（IV,VB)：5例頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)：4例II區(qū)，1例 IA+原位鼻咽復(fù)發(fā)。N1：52例，中位隨訪(fǎng)29月。雙側(cè)上頸高危（II, III, VA）：60Gy，同側(cè)下頸鎖骨上（IV,VB)：54-60Gy，對(duì)側(cè)下頸鎖骨上：1例頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)：3年OS，PFS，LFS，NFS，DMFS，92.2%, 94.1%, 94.3%, 98% ，94.1%，單多因素T分期和年齡，選擇性淋巴結(jié)照射不是影響預(yù)后的因素目前有關(guān)淋巴結(jié)的研究選擇性淋巴結(jié)區(qū)域照射劑量分割照射方式2013版NCCN： T1N0M0：根治性RT+選擇性頸部RT

21、 T1N1-3；T2-4，any N：同步RT+CT-CT 同步RT+CT 新輔助/誘導(dǎo)CT+同步RT單RT：66-70Gy 中及低危（懷疑亞臨床)：44Gy(2Gy)-60Gy(1.6Gy) 44-54Gy(3D),54-60Gy(IMRT,Dose painting)同步：高危：70Gy 中及低危（懷疑亞臨床）：44Gy(2Gy)-60Gy(1.6Gy) 44-54Gy(3D),54-60Gy(IMRT,Dose painting)劑量分割照射方式正常組織的評(píng)估(生存質(zhì)量與腫瘤妥協(xié))兩側(cè)部容納大腦半球的顳葉A區(qū)陽(yáng)性3cm或包膜外受侵物理/解剖靶區(qū) CT MRI多級(jí)高危器官的分級(jí)(不同情況的

22、辨證觀)兩側(cè)部容納大腦半球的顳葉頜下/頦下淋巴結(jié)醫(yī)學(xué)知識(shí)的綜合(多疾病狀態(tài)的健康評(píng)估)物理/解剖靶區(qū) CT MRI眶上裂（眶上裂綜合征）N0：97例，中位隨訪(fǎng)7.棘孔 破裂孔側(cè)：翼突/咽旁，顱底病變層面需包卵圓孔外側(cè)，頸動(dòng)脈管及對(duì)海綿竇侵犯潛在-棘孔蝶竇底，枕骨體及C1-2。47%）為最常見(jiàn)受侵部位，其次為外側(cè)壁和內(nèi)側(cè)壁（均為71.后：咽后間隙，斜坡，頸椎兩側(cè)部容納大腦半球的顳葉同側(cè)全頸多區(qū)淋巴結(jié)受侵4咽后間隙直達(dá)舌骨上緣。下頸（IV,VB)：5例頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)：4例II區(qū)，1例 IA+原位鼻咽復(fù)發(fā)。靶區(qū)總結(jié)與提示解剖認(rèn)識(shí)決定靶區(qū)勾畫(huà) 精細(xì)局解決定對(duì)腫瘤侵犯行為 (卵圓孔,棘孔與海綿竇)從手術(shù)術(shù)

23、式獲取靶區(qū)勾畫(huà)經(jīng)驗(yàn)頜面外科 神經(jīng)外科 頭頸外科部位認(rèn)識(shí) 病理認(rèn)識(shí) 腫瘤行為的綜合觀 分子認(rèn)識(shí) 放射劑量及分割 靶區(qū)勾畫(huà)的第二關(guān)(Dose painting)正常組織的評(píng)估(生存質(zhì)量與腫瘤妥協(xié))靶區(qū)總結(jié)與提示解剖認(rèn)識(shí)決PTV單次劑量（Gy）總處方劑量(Gy)PGTVnx2.1-2.366-74PGTV-lnR/L2.0-2.266-70PCTV11.8-2.060-66 PCTV21.8-2.054-56PCTVln1.8-2.050-55PTV單次劑量總處方劑量PGTVnx2.1-2.366-74臨床劑量學(xué)分析 顳葉劑量比較 自適應(yīng)放療的左右顳葉劑量（D05/D 1cc/D01）均低于單程計(jì)劃

24、，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,（p0.05）。 臨床劑量學(xué)分析 顳葉劑量比較 顳葉損傷的相關(guān)預(yù)后因素分割劑量2Gy時(shí)放射性顳葉損傷發(fā)病率為6.4%（21/190）明顯低于分割劑量2Gy/F顳葉損傷發(fā)生率（12.6%）(PO01)；年齡50歲時(shí)患者顳葉損傷率為14.1%，顯著高于50歲患者顳葉損傷率（7.6%）(PO01)。TP和PF化療方案對(duì)放射性顳葉損傷發(fā)生率無(wú)明顯（P0.05）。與單程調(diào)強(qiáng)放療相比，自適應(yīng)放療可以顯著降低局部晚期鼻咽癌患者顳葉損傷發(fā)生率，年齡和分割劑量是重要的影響因素。顳葉損傷的相關(guān)預(yù)后因素分割劑量2Gy時(shí)放射性顳葉損傷發(fā)病率治療中靶區(qū)體積縮小造成的劑量偏差？修改計(jì)劃的必要性ARTStu

25、dy of The Necessity of Multiple Replanning During The Course of Intensity-modulated Radiotherapy for Patients With Locally Advanced Nasopharyngeal CarcinomaASTRO Poster Number: 2721治療中靶區(qū)體積縮小造成的劑量偏差？修改計(jì)劃的必要性ARTSt治療評(píng)估 臨床第一正常組織的評(píng)估(生存質(zhì)量與腫瘤妥協(xié))多級(jí)高危器官的分級(jí)(不同情況的辨證觀)高危器官與功能器官(安全第一、動(dòng)態(tài)管理)醫(yī)學(xué)知識(shí)的綜合(多疾病狀態(tài)的健康評(píng)估)物理設(shè)計(jì)

26、的評(píng)估(治療計(jì)劃設(shè)計(jì)的目標(biāo))腫瘤靶區(qū)的目標(biāo)(治療方法/多手段的靈活)DVH與劑量分布(去除DVH盲目性)評(píng)估效率與治療方法(容積劑量的選擇、留出余地)治療評(píng)估 臨床第一正常組織的評(píng)估(生存質(zhì)量與腫瘤妥協(xié))！IMRT適用于鼻咽癌對(duì)放射線(xiàn)較敏感-生物適用器官移動(dòng)度小，固定-技術(shù)適用危及器官多-解剖適用 靶區(qū)不規(guī)則 常規(guī)高劑量區(qū)很難與靶區(qū)適形 正常組織限制 M相對(duì)低，LC的重要性-劑量效應(yīng) 生存期長(zhǎng)，生活質(zhì)量要求高IMRT適用于鼻咽癌對(duì)放射線(xiàn)較敏感-生物適用靶區(qū)名稱(chēng)及定義GTVnx 影像/纖維鏡GTV-LN 影像/觸診CTV1 高危亞臨床靶區(qū)CTV2 低危亞臨床靶區(qū)CTV-LN 淋巴結(jié)預(yù)防靶區(qū)PTV 計(jì)劃靶區(qū)靶區(qū)名稱(chēng)及定義鼻咽精細(xì)解剖鼻咽位于顱底與軟腭之間。垂直及橫徑3-4cm，前后徑2-3cm。頂后壁：自后鼻孔上緣向上至軟腭。蝶竇底，枕骨體及C1-2。側(cè)壁：腭帆張/提肌，圓枕，咽鼓管咽肌及軟骨構(gòu)成，咽隱窩。前壁：鼻后孔/鼻中隔后緣底