世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表

1、姓名 性別年齡指導(dǎo)語：這份問卷是要了解您對(duì)自己的生活質(zhì)量、健康狀況以及日?；顒?dòng) 的感覺如何，請(qǐng)您一定回答所有問題。如果某個(gè)問題您不能肯定如何回答，就 選擇最接近您自己真實(shí)感覺的那個(gè)答案。所有問題都請(qǐng)您按照自己的標(biāo)準(zhǔn)，或 者自己的感覺來回答。注意所有問題都只是您最近兩星期內(nèi)的情況。下列問題是問前兩星期中的某些事情，諸如快樂或滿足之類積極的感受。 問題均涉及前兩個(gè)星期。1、您對(duì)自己的疼痛或不舒服擔(dān)心嗎？1.根本不擔(dān)心2.很少擔(dān)心3.擔(dān)心（一般）2、您在對(duì)付疼痛或不舒服時(shí)有困難嗎？1.根本沒困難2.很少有困難3.有困難（一般）3、您覺得疼痛妨礙您去做自己需要做的事情嗎？1.根本不妨礙2.很少妨礙3.

2、有妨礙（一般）4、您容易累嗎？1.根本不客易2.很少容易累3.容易累（一般）累5、疲乏使您煩惱嗎？1.根本不煩惱2.很少煩惱3.煩惱（一般）6、您睡眠有困難嗎？1.根本沒困難2.很少有困難3.有困難（一般）7、睡眠問題使您擔(dān)心嗎？1.根本不但心2.很少擔(dān)心3.擔(dān)心（一般）1 / 128、您覺得生活有樂趣嗎？.根本沒樂趣2.很少有樂趣3.有樂趣（一般）9、您覺得未來會(huì)好嗎？.根本不會(huì)好2.很少會(huì)好3.會(huì)好（一般）10、在您生活中有好的體驗(yàn)嗎？1.根本沒有2.很少有3.有（一般）11、您能集中注意力嗎？1.根本不能2.很少能3.能（一般）12、您怎樣評(píng)價(jià)自己？1.根本沒價(jià)值2.很少有價(jià)值3.有價(jià)值

3、（一般）13、您對(duì)自己有信心嗎？1.根本沒信心2.很少有信心3.有信心（一般）14、您的外貌使您感到壓抑嗎？1.根本投壓抑2.很少有壓抑3.有壓抑（一般）15、您外貌上有無使您感到不自在的部分？1.根本沒有2.很少有3.有（一般）16、您感到憂慮嗎？1.根本沒憂慮2.很少有憂慮3.有憂慮（一般）17、悲傷或憂郁等感覺對(duì)您每天的活動(dòng)有妨礙嗎?1.根本沒妨礙2.很少有妨礙3.有妨礙（一般）18、憂郁的感覺使您煩惱嗎?2 / 121.根本不煩惱2.很少煩惱3.煩惱（一般）19、您從事日?；顒?dòng)時(shí)有困難嗎？ 4.比較擔(dān)心4.比較困難4.比較妨礙4.比較容易累4.比較煩惱4.比較困難4.比較擔(dān)心4.比較有

4、樂趣4.會(huì)比較好4.比較多4.比較能4.比較有價(jià)值4.比較有信心4.比較壓抑4.比較多4.比較憂慮4.比較妨礙4.比較煩惱5.極擔(dān)心5.極困難5.極妨礙3 / 125.極容易累5.極煩惱5.極困難5.極擔(dān)心5.極有樂趣5.會(huì)極好5.極多5.極能5.極有份值5.極有信心5.極壓抑5.極多5.極憂慮5.極妨礙5.極煩惱1.根本不煩惱2.很少煩惱3.煩惱（一般）4.比較煩惱5.極煩惱21、您 需要依靠藥物的幫助進(jìn)行日常生活嗎？1.根本不需要2.很少需要3.需要（一般）4.比較需要5.極需要22、您需要依靠 醫(yī)療的幫助進(jìn)行日常生活嗎？1.根本不需要2.很少需要3.需要（一般）4.比較需要5.極需要23

5、、您的生存質(zhì) 量依賴于藥物或醫(yī)療輔助嗎？1.根本不依賴2.很少依賴3.依賴（一般）4.比較依賴5.極依賴24、生活中，您 覺得孤單嗎？4 / 121.根本不孤單2.很少孤單3.孤單（一般）4.比較孤單5.極孤單25、您在性方面 的需求得到滿足嗎？1.根本不滿足2.很少痛足3.滿足（一般）4.多數(shù)滿足5.完全滿足26、您有性生 活困難的煩惱嗎？1.根本沒煩惱2.很少有煩惱3.有煩惱（一般）4.比較煩惱5.極煩惱27、日常生 活中您感受安全嗎？1.根本不安全2.很少安全3.安全（一般）4.比較安全5.極安全28、您覺得自己 居住在一個(gè)安全和有保障的環(huán)境里嗎？1.根本沒安全2.很少有安全保3.有安全

6、保障（一 4.比較有安全?？傆邪踩?保障障般）障障29、您擔(dān)心自己的安全和保障嗎？1.根本不擔(dān)心2.很少擔(dān)心3.擔(dān)心（一般）4.比較擔(dān)心5.極擔(dān)心30、您住的地方 舒適嗎？1.根本不舒適2.很少舒適3.舒適（一般）4.比較舒適5.極舒適31、您喜歡自己 住的地方嗎？1.根本不喜歡2.很少喜歡3.喜歡（一般）4.比較喜歡5.極喜歡32、您有經(jīng)濟(jì)困 難嗎？1.根本不困難2.很少有困難3.有困難（一般）4.比較困難5.極困難33、您為錢 財(cái)擔(dān)心嗎？1.根本不但心2.很少擔(dān)心3.擔(dān)心（一般）4.比較擔(dān)心5.極擔(dān)心34、您容易得到 好的醫(yī)療服務(wù)嗎？1.根本不容易2.很少容易得到3.容易得到（一般）4.

7、比較容易得到5.極容易得 得到到35、您空閑時(shí)間享受到樂趣嗎？1.根本沒樂趣2.很少有樂趣3.有樂趣（一般）4.比較有樂趣5.極有樂趣36、您 的生活環(huán)境對(duì)健康好嗎？5 / 121.根本不好2.很少好3.好（一般）4.比較好5.極好37、居住地的噪聲問題使您 擔(dān)心嗎？1.根本不擔(dān)心2.很少擔(dān)心3.擔(dān)心（一般）4.比較擔(dān)心5.極擔(dān)心38、您有交通上 的困難嗎？1.根本沒困難2.很少有困難3.有困難（一般）4.比較困難5.極困難39、交通上 的困難限制您的生活嗎？1.根本沒限制2.很少有限制3.有限制（一般）4.比較限制5.極限制下列問題是 問過去兩星期內(nèi)您做某些事情的能力是否安全完全、十足，問題

8、均涉及前兩 星期。40、您有充沛的精力去應(yīng)付日常生活嗎？1.根本沒精力2.很少有精力3.有精力（一般）4.多數(shù)有精力5.完全有精力42、您能做自己日常生活的事情嗎？1.根本不能2.很少能3.能（一般）4.多數(shù)能5.完全能43、您依賴藥物嗎？1.根本不依賴2.很少依賴3.依賴（一般）4.多數(shù)依賴5.完全依賴44、您能從他 人那里得到您所需要的支持嗎？1.根本不能2.很少能3.能（一般）4.多數(shù)能5.完全能45、當(dāng)需要時(shí)您的朋友能 依靠嗎？1.根本不能依靠2.很少能依靠3.能依靠（一般）4.多數(shù)能依靠5.完全能依靠 46、您住所的質(zhì)量符合您的需要嗎？1.根本不符合2.很少符合3.符合（一般）4.多

9、數(shù)符合5.完全符合47、您的錢夠 用嗎？1.根本不夠用2.很少夠用3.夠用（一殷）4.多數(shù)夠用5.完全夠用48、在日常生 活中您需要的信息都齊備嗎？1.根本不齊備銀少齊備3.齊備（一般）4.多數(shù)齊備5.完全齊備49、您有機(jī)會(huì)得到自己所需要的信息嗎？6 / 121.根本沒機(jī)會(huì)2.很少有機(jī)會(huì)3.有機(jī)會(huì)（一般）4.多數(shù)有機(jī)會(huì)5.完全有機(jī)會(huì)50、 您有機(jī)會(huì)進(jìn)行休閑活動(dòng)嗎？1.根本沒機(jī)會(huì)2.很少有機(jī)會(huì)3.有機(jī)會(huì)（一般）4.多數(shù)有機(jī)會(huì)5.完全有機(jī)會(huì)51、 您能自我放松和自找樂趣嗎？1.根本不能2.很少能3.能（一般）4.多數(shù)能5.完全能52、您有充分的交通工具 嗎？1.根本沒有2.很少有3.有（一般）4.

10、多數(shù)有5.完全有下面的問題要求您對(duì)前兩 星期生活的各個(gè)方面說說感覺是如何的滿意、高興或好，問題均涉及前兩星 期。53、您對(duì)自己的生存質(zhì)量滿意嗎？1.很不滿意2.不滿意3.即非滿意也非不滿意4.滿意5.很滿意54、總的來 講，您對(duì)自己的生活滿意嗎？1.很不滿意2.不滿意3.即非滿意也非不滿意4.滿意5.很滿意55、您對(duì)自己 的健康狀況滿意嗎？1.很不滿意2.不滿意3.即非滿意也非不滿意4.滿意5.很滿意56、您對(duì)自己 的精力滿意嗎？1.很不滿意2.不滿意3.即非滿意也非不滿意4.滿意5.很滿意57、您對(duì)自己 的睡眠情況滿意嗎？1.很不滿意2.不滿意3.即非滿意也非不滿意4.滿意5.很滿意58、您

11、對(duì)自己 學(xué)習(xí)新事物的能力滿意嗎？1.很不滿意2.不滿意3.即非滿意也非不滿意4.滿意5.很滿意59、您對(duì)自己 作決定的能力滿意嗎？1.很不滿意2.不滿意3.即非滿意也非不滿意4.滿意5.很滿意60、您對(duì)自己 滿意嗎？7 / 121.很不滿意2.不滿意3.即非滿意也非不滿意4.滿意5.很滿意61、您對(duì)自己 的能力滿意嗎？1.很不滿意2.不滿意3.即非滿意也非不滿意4.滿意5.很滿意62、您對(duì)自己 的外形滿意嗎？1.很不滿意2.不滿意3.即非滿意也非不滿意4.滿意5.很滿意64、您對(duì)自己的人際關(guān)系滿意嗎？1.很不滿意2.不滿意3.即非滿意也非不滿意4.滿意65、您對(duì)自己的性生活滿意嗎？1.很不滿意

12、2.不滿意3.即非滿意也非不滿意4.滿意66、您對(duì)自己從家庭得到的支持滿童嗎？1.很不滿意2.不滿意3.即非滿意也非不滿意4.滿意67、您對(duì)自己從朋友那里得到的支持滿意嗎？1.很不滿意2.不滿意3.即非滿意也非不滿意4.滿意68、您對(duì)自己供養(yǎng)或支持他人的能力滿意嗎？1.很不滿意2.不滿意3.即非滿意也非不滿意4.滿意69、您對(duì)自己的人身安全和保障滿意嗎？1.很不滿意2.不滿意3.即非滿意也非不滿意4.滿意70、您對(duì)自己居住地的條件滿意嗎？1.很不滿意2.不滿意3.即非滿意也非不滿意4.滿意71、您對(duì)自己的經(jīng)濟(jì)狀況滿意嗎？1.很不滿意2.不滿意3.即非滿意也非不滿意4.滿意8 / 1272、您對(duì)

13、得到衛(wèi)生保健服務(wù)的方便程度滿意嗎？1.很不滿意2.不滿意3.即非滿意也非不滿意4.滿意73、您對(duì)社會(huì)福利服務(wù)滿意嗎？1.很不滿意2.不滿意3.即非滿意也非不滿意4.滿意74、您對(duì)自己學(xué)習(xí)新技能的機(jī)會(huì)滿意嗎？1.很不滿意2.不滿意3.即非滿意也非不滿意4.滿意75、您對(duì)自己獲得新信息的機(jī)會(huì)滿意嗎？1.很不滿意2.不滿意3.即非滿意也非不滿意4.滿意76、您對(duì)自己使用空閑時(shí)間的方式滿意嗎？1.很不滿意2.不滿意3.即非滿意也非不滿意4.滿意77、您對(duì)周圍的自然環(huán)境（比如；污染、氣候、噪聲、景色）滿意嗎?1.很不滿意2.不滿意3.即非滿意也非不滿意4.滿意78、您對(duì)自己居住地的氣候滿意嗎？1.很不滿

14、意2.不滿意3.即非滿意也非不滿意4.滿意79、你對(duì)自己的交通情況滿意嗎？1.很不滿意2.不滿意3.即非滿意也非不滿意4.滿意80、您與家人的關(guān)系愉快嗎？1.很不愉快2.不愉快3.即非愉快也非不愉快4.愉快81、您怎樣評(píng)價(jià)您的生存質(zhì)量？1.很差2.差3.不好也不差4.好82、您怎樣評(píng)價(jià)您的性生活?9 / 121.很差2.差3.不好也不差4.好83、您睡眠好嗎？1.很差2.差3.不好也不差4.好84、您怎樣評(píng)價(jià)自己的記憶力？1.很差2.差3.不好也不差4.好85、您怎樣評(píng)價(jià)自己可以得到的社會(huì)服務(wù)的質(zhì)量?1.很差2.差3.不好也不差4.好5.很滿意5.很滿意5.很滿意5.很滿意5.很滿意5.很滿意

15、5.很滿意5.很滿意5.很滿意5.很滿意5.很滿意5.很滿意5.很滿意5.很滿意5.很滿意10 / 125.很滿意5.很愉快5.很好5.很好5.很好5.很好5.很好1.沒有疼痛2.偶爾有疼痛3.時(shí)有時(shí)無4.經(jīng)常有疼痛5.總是有疼痛 87、您通常有滿足感嗎？.沒有滿足感2.偶爾有滿足感3.時(shí)有時(shí)無4.經(jīng)常有滿足感5.總是有滿足感 88、您有消極感受嗎？（如情緒低落、絕望、焦慮、憂郁）.沒有消極感受2.偶爾有消極感受3.時(shí)有時(shí)無4.經(jīng)常有消極感受5.總是有消 極感受以下問題有關(guān)您的工作，這里工作是指您所進(jìn)行的主要活動(dòng)。問題均涉 及前兩星期。89、您能工作嗎？1.根本不能2.很少能3.能（一般）4.

16、多數(shù)能5.完全能90、您覺得您能完成自己 的職責(zé)嗎？1.根本不能2.很少能3.能（一般）4.多數(shù)能5.完全能91、您對(duì)自己的工作能力 滿意嗎？1.很不滿意2.不滿意3.即非滿意也非不滿意4.滿意5.很滴意92、您怎樣評(píng) 價(jià)自己的工作能力？1.很差2.差3.不好也不差4.好5.很好以下問題問的是您在前兩星期中行動(dòng) 的能力如何，這里指當(dāng)您想做事情或需要做事情的時(shí)候移動(dòng)身體的能力。93、您行動(dòng)的能力如何？11 / 121.很差2.差3.不好也不差4.好5.很好94、行動(dòng)困難使您煩惱嗎?1.根本不煩惱2.很少煩惱3.煩惱（一般）4.比較煩惱5.極煩惱95、行動(dòng)困難影 響您的生活方式嗎？1.根本不影響2.很少影響3.影響（一般）4.比較影響5.極影響96、您對(duì)自己的 行動(dòng)能力滿意嗎？1.很不滿意2.不滿意3.即非滿意也非不滿意4.滿意5.很滿意以下問題有關(guān)您 個(gè)人信仰，以及這些如何影響您的生存質(zhì)量。這些問題有關(guān)宗教、神靈和其它 信仰，這些問題也涉及前兩個(gè)星期。97、您的個(gè)人信仰增添您生活的意義嗎？1.根本沒增添2.很少有增添3.有增添（一般）4.有比較大增添5.有極大增添 98、您覺得自己的生活有意義嗎？1.根本沒意義2.很少有意又3.有意義（一般）4.比較有意又5.極有意義99、您 的個(gè)人信仰給您力量去對(duì)待困難嗎