XXXXAMI治療策略從指南到實踐課件

1、急性心肌梗死的治療策略江 洪武漢大學人民醫(yī)院急性心肌梗死的治療策略江 洪的治療24.6%治療前死亡率美國每年有90萬人患，22.1萬人（24.6）在治療前死亡的治療24.6%治療前死亡率美國每年有90萬人患，22.1萬治療的歷史演變前時代臥床 鎮(zhèn)靜 止痛 觀察30 時代心電監(jiān)護 除顫 血流動力學監(jiān)測15再灌注時代溶栓 冠脈搭橋2-6治療的歷史演變前時代臥床 鎮(zhèn)靜 止痛 觀察癥狀識別呼叫120入院導管室入院前 心肌細胞喪失增加癥狀識別呼叫120入院導管室入院前 心肌細胞喪失增2002 / 指南 / & . , . 2004;110:588-636 , , 682002 / 指南 / & .段抬高

2、心梗患者的再灌注選擇第一步: 時間和危險性的評價從癥狀發(fā)作開始的時間啟動介入治療所要求的時間的危險性溶栓的危險性段抬高心?；颊叩脑俟嘧⑦x擇第一步: 時間和危險性的評價從癥最好選擇溶栓早期表現(xiàn) ( 90分鐘 與溶栓相比時間 1小時段抬高心梗患者的再灌注選擇 第二步 選擇再灌注治療 最好選擇介入治療 有經驗豐富的中心，且有外科的支持 術者每年有超過75例的經驗 團隊經驗 36例直接年 急診室至首次球囊擴張時間 3 溶栓禁忌 特別是顱內出血危險性增加 晚期表現(xiàn) 從出現(xiàn)癥狀到選擇治療的時間 3小時 診斷不明確最好選擇溶栓段抬高心?；颊叩脑俟嘧⑦x擇 第二步 選擇再灌直接 溶栓 直接 溶栓 優(yōu)點開通率95

3、以上無出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低胸痛緩解較早、胸痛復發(fā)率較低 迅速 簡便 缺點 需要技術、人員、設備 開通時間延遲 殘余狹窄明顯 再堵塞率15-25 顱內出血發(fā)生率1-2 部分病人不宜溶栓直接 溶栓直接 溶栓 直接 溶栓開通率95直接 溶栓試驗0.060.060.050.99, C. L. . N J 1993;328:673-679395例發(fā)作12小時以內的患者入選: 直接 溶栓試驗0.060.060.050.99, C. 0.020.01P0.0010.007, . , 2003, 108: 1809-1814.6個臨床試驗的薈萃分析、1、2、20.020.01P0.0010.0

4、07, . , 20023個臨床試驗的薈萃分析-短期結果 , 2003;361:13-207739例隨機分配到組或溶栓組23個臨床試驗的薈萃分析-短期結果 , 2003;361 , 2003;361:13-2023個臨床試驗的薈萃分析-長期結果 , 2003;361:13-2023個臨床試驗的薈萃分直接 溶栓臨床試驗試驗目前已明確的結論 直接成功率較高試驗 獲得更多的3級血流試驗 降低死亡率試驗 降低再梗趨勢試驗 降低反復心急缺血發(fā)生率登記 降低腦出血并發(fā)癥2登記 減少住院天數(shù)目前指南推薦只要條件容許，首選直接直接 溶栓臨試驗目前已明確的結論 直接成功率較高試驗 獲得直接 試驗 (,1998)

5、研究 (,1998)試驗 (,1998)試驗 (, 1999)試驗 (,1999)2試驗 (,2000)試驗( ,2002) 對患者的直接治療，目前傾向于常規(guī)放置支架方法： & 直接 試驗 (,1998)研究 (,1998)試驗 (,1直接藥物支架裸支架試驗 & 試驗兩個對比患者選用藥物涂層支架與裸支架療效的臨床研究2006.3 亞特蘭大世界會議中心 2006論壇藥物支架裸支架直接藥物支架裸支架試驗 & 試驗兩個對比患者選用藥物涂層試驗組 支架(355例)組 金屬裸支架(357例)P值(%)5.914.6P0.001 ()5.613.4P0.001 ()3.712.6P0.0001 ()16.

6、437.1P0.0001 ()0.130.83P0.0001支架血栓事件()3.43.62006.3 亞特蘭大世界會議中心 2006論壇試驗組 支架(355例)組試驗組 支架(309例)組 金屬裸支架(310例)P值(%)()8.712.60.12 ()4.86.50.39()6.27.40.23支架血栓事件()0.970.972006.3 亞特蘭大世界會議中心 2006論壇試驗組 支架(309例)組直接能改善休克患者的預后P0.027P0.001試驗2試驗心源性休克常規(guī)治療死亡率高達8090%心源性休克：的作用直接能改善休克患者的預后P0.027P0.001試驗2試急診室至首次球囊擴張時間：

7、 4 研究中患者所需的時間 4 3/2003急診室至問診結束50: 9 . 25: 4 .75: 16 .問診結束到進入導管室:50: 132 .25: 88 .75: 219 .進入導管室至球囊擴張:50: 37 .25: 28 75: 50 .913237入院至球囊擴張總共耗時:185分鐘 (25分位: 137分鐘; 75分位: 276分鐘)患者從急診室至球囊擴展耗時 90分鐘的患者比例: 3.0%樣本量: 1346 ; 樣本收集時間: 2002年1月 2002年12月急診室至首次球囊擴張時間： 4 研究中患者所需的時間 4 治療的種類 直接 立即 補救性 延遲 選擇性 易化 轉運 治療的

8、種類 直接 立即 補救性 延遲 選擇性 易化 轉運 立即早期臨床試驗 早期對溶栓后的患者行立即的目的是為了降低或防止 再閉塞，并希望能改善左室功能 但早期臨床試驗的結果讓人失望21以及等試驗的薈萃分析立即：早期結果否定立即早期臨床試驗 早期對溶栓后的患者行立即1試驗%0.00080.0002 . 2004,364:1045-1053立即：支架時代需進一步研究立即1試驗%0.00080.0002 . 2004,補救性 試驗證實溶栓后90分鐘的冠脈血流是生存的重要預測因素 溶栓失敗病人早期死亡率較高 補救性可以盡早的恢復再灌注，挽救存活心肌 補救性的成功率在80%左右雖然目前的臨床試驗對補救性的療

9、效結論不不完全一致，但是補救性已逐漸趨于肯定補救性目前的認識補救性 試驗證實溶栓后90分鐘的冠脈血流是生存的重要預測因素補救性研究0.180.110.05在首次前壁患者，癥狀發(fā)作8h內行補救有助于預防死亡或嚴重心力衰竭，改善負荷試驗的左心室射血分數(shù) . 1994,90:2280-22840.490.04補救性研究0.180.110.05在首次前壁患者，癥狀發(fā)作補救性研究1522例患者溶栓后1.5-2h后2級 1058例0-1級 464例保守治療 266例補救性 198例成功175例失敗 23例死亡率7.9%死亡率8.6%死亡率30.4%補救成功，其預后與成功溶栓者相似;一旦補救失敗，死亡率明顯

10、增加！， . 1998,31:1511-1517死亡率5.2%補救性研究1522例患者溶栓后1.5-2h后2級 補救性試驗 補救性不能改善30天生存率和左心室收縮功能，但是可以改善無事件生存率， . 2004,44:287-296補救性試驗 補救性不能改善30天生存率和左心室收縮功能，但延遲無益 早年的兩個臨床試驗2B試驗試驗延遲無益 早年的兩個臨床試驗2B試驗試驗 . 2003,42:634-641延遲無益 支架時代的 試驗延遲無益 支架時代的 試驗易化易化目前的認識易化的概念并不能從直接、補救或轉運中獨立區(qū)分出來，而是與它們部分重疊目的是希望在等待的時間里如果能盡快使血流恢復，則可能比直接

11、益處更大，同時，也可能增加手術的成功率常用的藥物有：大劑量肝素、半量或全量的溶栓藥物、血小板膜表面受體拮抗劑等早期的臨床試驗顯示易化的益處，但最近公布的易化與直接對比的臨床試驗結果令人失望易化易化目前的認識主要終點事件發(fā)生率(%)時間（天）易化4試驗 首次發(fā)布：2005.9.6 會議 全 文： 2006,367:569-978主要終點事件發(fā)生率(%)時間（天）易化4試驗 首次發(fā)布：時間（天）死亡率(%)易化4試驗 2006,367:569-978時間（天）死亡率(%)易化4試驗 2006,367:56易化正在進行的臨床試驗 試驗名稱入選例數(shù)策略對照組40001/2直接25001/2直接6000

12、1/2直接易化正在進行的臨床試驗 試驗名稱入選例數(shù)策略對照組4000就地溶栓優(yōu)與轉院?轉運就地溶栓優(yōu)與轉院?轉運轉運時間延擱多久可以接受？ 安全性轉運死亡率有多高？臨床療效與就地溶栓相比能否獲益？轉運時間延擱多久可以接受？時間()9130天死亡率1%3.7%4.0%6.4%時間(h)61年死亡率2.6%4.2%4.4%4.8%轉運時間耽擱時間(h)630天死亡率3%8%13%研究研究研究時間()9130天死亡率1%3.轉運安全性惡性事件室顫死亡例數(shù)132比例()0.80.11, 2, ，2和 5個轉運的臨床試驗的薈萃分析（共1468例）轉運安全性惡性事件室顫死亡例數(shù)132比例()0.80.12

13、研究: 開始治療時間與30d死亡率轉運臨床療效, 2002 轉院的30日死亡率低于就地溶栓 ，發(fā)病312小時開始治療的患者轉院能明顯降低30日死亡率2研究: 開始治療時間與30d死亡率轉運臨床療效, 2002001年經皮冠狀動脈介入治療指南2002年穩(wěn)定型心絞痛患者的處理指南2002年不穩(wěn)定型心絞痛與非段抬高心肌梗死的處理指南2004年 段抬高心肌梗死的處理指南2004年冠狀動脈旁路移植術指南2005年經皮冠狀動脈介入治療指南 冠心病學運重建的有關指南 ? 2001年經皮冠狀動脈介入治療指南冠心病學運重建的有關指南 適應癥分類與證據(jù)等級適應證分類定義I已證實和/或一致公認有益、有用和有效的操作

14、或治療有用性或有效性的證據(jù)相矛盾和存在不同觀點的操作或治療有關證據(jù)或觀點傾向于有用/有效有關觀點或證據(jù)不能充分說明有用/有效*證實和公認無用/無效、有些病例可能是有害的操作或治療適應癥分類與證據(jù)等級適應證分類定義I已證實和/或一致公認有益適應癥分類與證據(jù)等級證據(jù)等級定義A資料來自多中心大規(guī)模臨床隨機試驗B資料來自單個隨機試驗或非隨機試驗C來自專家的一致意見*指南無類適應證；指南證據(jù)等級與 相同 適應癥分類與證據(jù)等級證據(jù)等級定義A資料來自多中心大規(guī)模臨床隨的血運重建方式 段抬高心肌梗死溶栓直接溶栓后的血運重建方式 段抬高心肌梗死溶栓直接溶栓后 溶栓后的類型 溶栓立即 延遲 血管開通血管未開通補救

15、性 輔助性易化 溶栓后的類型 溶栓立即 延遲 血管2005年 指南直接 適應證/證據(jù)臨床/解剖起病12小時內, 就診90分鐘內, 有經驗的團隊直接時, 直接置入支架存在溶栓禁忌證起病3-12小時, 首選 ：適應癥2005年 指南直接 適應證/證據(jù)臨床/解剖起病12小時2005年 指南溶栓后 適應證/證據(jù)操作臨床/解剖溶栓后常規(guī)造影, 必要時溶栓后24h內，無論有無心絞痛和/或心肌缺血溶栓成功后若缺血則行初次溶栓后, 在出院前發(fā)生心絞痛或心肌缺血2004年 指南溶栓治療后常規(guī)2005年 指南溶栓后 適應證/證據(jù)操作臨床/解剖溶栓后2005年 指南補救性 適應證/證據(jù)操作臨床/解剖補救性開始給藥后45-60分鐘內溶栓失敗補救性心源性休克后12-36小時2005年 指南補救性 適應證/證據(jù)操作臨床/解剖補