【臨床麻醉學(xué)課件】Localanesthesia

1、【臨床麻醉學(xué)課件】Localanesthesia【臨床麻醉學(xué)課件】Localanesthesia【臨床麻醉學(xué)課件】Localanesthesia【臨床麻醉學(xué)課件】LocalanesthesiaClassification of local anestheticsAccording to structure: aminoester: procaine, chloroprocaine, and tetracaine. aminoamide: lidocaine and bupivacaine.According to duration of action: short: procaine and

2、chloroprocaine moderate: lidocaine longest: tetracaine, bupivacaine, and ropivacaine Classification of local anestProcaineToxicity：最小Safety：較高diffusibility and penetrating power: 較差不適合 topical anesthesia多用于 local infiltration anesthesia ProcaineToxicity：最小Tetracaine Toxicity: 大Liposolubility：高Diffus

3、ibility and penetrating power: 較強(qiáng)起效較慢，topical anesthesia.臨床上常把丁卡因和起效快的利多卡因混合用于神經(jīng)阻滯麻醉和椎管內(nèi)麻醉。 Tetracaine Toxicity: 大Lidocaine Toxicity: 藥物濃度有關(guān)Diffusibility and penetrating power: 很好麻醉效能和作用時間: 中等程度有鹽酸鹽和碳酸鹽兩種: 鹽酸鹽呈酸性，而碳酸鹽為弱堿性且含有二氧化碳，因而起效時間比鹽酸鹽快而擴(kuò)散性較好。Lidocaine Toxicity: 藥物濃度有關(guān)Bupivacaine Toxicity: 較大，尤其

4、是心臟毒性.強(qiáng)效和長效的局麻藥，起效較快.臨床上常用于神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉以及硬膜外麻醉.Bupivacaine Toxicity: 較大，尤其是心臟Ropivacaine 新型長效酰胺類局麻藥，麻醉效能與布比卡因相似，毒性比布比卡因低，濃度適中時能產(chǎn)生運(yùn)動與感覺神經(jīng)阻滯的分離，常用于神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉和硬膜外鎮(zhèn)痛。 Ropivacaine 新型長效酰胺類局麻藥，【臨床麻醉學(xué)課件】LocalanesthesiaToxicity reaction of local anestheticsConcept:血液中局麻藥的濃度超過機(jī)體的耐受能力，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)出現(xiàn)各種興奮或抑制的臨

5、床癥狀 高敏反應(yīng)（hypersusceptibility）：應(yīng)用小劑量或遠(yuǎn)低于常用量即發(fā)生的毒性反應(yīng)。Toxicity reaction of local aneCause 一次用量超過限量；藥物勿入血管；注射部位對局麻藥的吸收過快；個體差異致對局麻藥的耐受力下降。Cause 一次用量超過限量；影響毒性反應(yīng)發(fā)生的因素 藥理特性：麻醉效能，代謝速度等。給藥途徑或注藥速度：血管豐富。機(jī)體內(nèi)環(huán)境的改變：酸中毒、高碳酸血癥等可降低局麻藥引起驚厥的閾值。機(jī)體耐受力顯著下降：增加毒性反應(yīng)發(fā)生率，如心、肝、腎功能障礙，維生素缺乏，惡病質(zhì)或嚴(yán)重感染等。其他：如高齡、妊娠等，降低對局麻藥的耐性。影響毒性反應(yīng)發(fā)生

6、的因素 藥理特性：麻醉效能，代謝速度等。臨床表現(xiàn)1興奮型輕度：精神緊張、耳鳴（tinnitus）、多語好動、口舌麻木、頭暈（dizziness）、定向障礙（disorientation）、聚焦困難（difficulty in focusing）、心率輕度增快。中度：煩躁不安（dysphoria），恐懼（fear），主訴氣促（anhelation）甚至有窒息感（apopnixis），但呼吸頻率和幅度未見明顯改變，心率增快（increased heart rate），血壓升高（blood pressure step up）。重度：呼吸頻率（breathing frequency）和幅度都明顯增加，

7、缺氧（hypoxia）癥狀明顯，不同程度的紫紺（cyanosis），心率和血壓波動劇烈，肌張力（muscle tension）增高，肌肉震（muscle tremors）甚至驚厥（convulsion），如不及時搶救，隨之可發(fā)生呼吸心跳停止。臨床表現(xiàn)1興奮型輕度：精神緊張、耳鳴（tinnitus）、臨床表現(xiàn)2抑制型central nervous system and cardiovascular system輕度：神志淡漠(mind indifference),嗜 睡（drowsiness）甚至神志突然消失中度：呼吸淺而慢，有時呼吸暫停 （apnea）；重度：脈搏徐緩(bradysphygmi

8、a), 心率 慢于50bpm，心率失常，血壓下降， 最終發(fā)生心搏停止(heart arrest)。臨床表現(xiàn)2抑制型central nervous systTreatment 立即停止給藥；保持呼吸道通暢：面罩給氧，氣管內(nèi)插管輕度興奮者，可靜脈注射diazepam 0.1- 0.2mg/kg，或midazolam, 0.05- 0.1mg/kg；驚厥：pentothal 1-2mg/kg，琥珀膽堿 1mg/kg；diazepam or midazolam維持循環(huán)穩(wěn)定呼吸心跳驟停Treatment 立即停止給藥；Prevention 嚴(yán)格限量，杜絕逾量避免誤入血管腎上腺素：無禁忌、血管豐富的組織體

9、質(zhì)差、嚴(yán)重并存癥：適當(dāng)減量術(shù)前用藥：苯二氮卓類或巴比妥類提高耐受性長、短效局麻藥混用提高警惕，早期發(fā)現(xiàn)，及時處理Prevention 嚴(yán)格限量，杜絕逾量Commonly used methods of local anesthesiaTopical anesthesiaLocal infiltration anesthesiaField blockNerve blockade: cervical plexus block brachial plexus blockCommonly used methods of localTopical anesthesiaConceptIndication:

10、 眼、耳鼻喉、氣管、尿道等淺表手術(shù)或內(nèi)窺鏡手術(shù)Anesthetics: 最大劑量的1/31/2 1%2% tetracaine or 2%4% lidocaine Methods: instill，涂敷法(spread method)，噴霧法(nebulization), 罐入法Topical anesthesiaConceptLocal infiltration anesthesiaConceptIndication：體表短小手術(shù)、有創(chuàng)檢查和治療Anesthetics: procaine, lidocaine, tetracaine, bupivacaine, ropivacaineMeth

11、od: Announcements：Local infiltration anesthesiaCAnnouncements 逐層浸潤神經(jīng)豐富、粗大神經(jīng)：加大藥量，增加濃度進(jìn)針緩慢，改變進(jìn)針方向時要退針到皮下常規(guī)抽吸注射器感染、腫瘤Announcements 逐層浸潤Field blockConceptIndicationAnesthetics, method and announcements: the same to local infiltration anesthesia.Field blockConceptNerve blockadeConceptIndicationContraind

12、ication: 感染、腫瘤、嚴(yán)重畸形、凝血功能障礙和局麻藥過敏Announcements:Nerve blockadeConceptAnnouncements 與病人溝通：異感熟悉定位區(qū)的解剖標(biāo)志簡便、安全和阻滯成功率高的方法按操作常規(guī)，力求準(zhǔn)確、輕巧Announcements 與病人溝通：異感Cervical plexus blockAnatomy: C1-4前支； 離開橫突尖端，分為淺支和深支； 頸神經(jīng)叢淺支在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)穿出深筋膜。 Cervical plexus blockAnatomy: Indication and contraindication 頸部的手術(shù)：甲狀腺、頸椎

13、手術(shù)和氣管切開術(shù)等呼吸困難者禁用雙側(cè)頸深叢阻滯禁用Indication and contraindicatioSuperficial cervical plexus blockadeSuperficial cervical plexus blDeep cervical plexus blockadeDeep cervical plexus blockadeAnesthetics1% lidocaine0.25% bupivacaine0.25% ropivacaine0.15-0.2% tetracainemixed liquor Anesthetics1% lidocaineComplica

14、tion Epidural and intrathecal injections.Toxicity reaction of local anesthetics.Phrenic nerve block.Recurrent laryngeal nerve block.Horners syndrome.Vertebral artery damage: local hematoma Complication Epidural and intrBrachial plexus blockAnatomy: C5-8 and T1; C4 and T2 Brachial plexus blockAnatomy

15、: Indication 肩關(guān)節(jié)以下的上肢手術(shù)Indication 肩關(guān)節(jié)以下的上肢手術(shù)Methods Interscalene approachSupraclavicular approachAxillary approachSubclavian perivascular approachMethods Interscalene approachInterscalene approachInterscalene approach【臨床麻醉學(xué)課件】Localanesthesiaadvantage 操作簡單，對肥胖者或不易合作的小兒用量少不易引起氣胸advantage 操作簡單，對肥胖者或不易合

16、作的小兒Shortcoming 尺神經(jīng)阻滯不全損傷椎動脈星狀神經(jīng)節(jié)、膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)阻滯誤入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外間隙不能同時雙側(cè)阻滯氣胸Shortcoming 尺神經(jīng)阻滯不全Supraclavicular approachSupraclavicular approachadvantage and shortcoming僅僅簡便，對肌間溝觸摸不清的病人氣胸發(fā)生率較高臨床上少用advantage and shortcoming僅僅簡便，Axillary approachAxillary approach【臨床麻醉學(xué)課件】Localanesthesia【臨床麻醉學(xué)課件】Localanesthesia腋

17、路臂叢阻滯成功的標(biāo)志針隨腋動脈搏動而擺動回抽無血腋窩呈梭形腫脹上肢發(fā)麻發(fā)軟，前臂不能抬起皮膚表面血管出現(xiàn)擴(kuò)張腋路臂叢阻滯成功的標(biāo)志針隨腋動脈搏動而擺動advantage 較易施行阻滯不會引起氣胸不會造成膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)阻滯無誤入蛛網(wǎng)膜下間隙和硬膜外間隙的危險advantage 較易施行阻滯Shortcoming 上肢外展困難或腋窩部位有感染、腫瘤不應(yīng)用此法容易發(fā)生局麻藥中毒上臂阻滯效果較差Shortcoming 上肢外展困難或腋窩部位有感染、腫瘤Subclavian perivascular approachSubclavian perivascular approaadvantag

18、e 用量少穿刺中不必移動上肢局麻藥誤注入血管的可能性小不會誤注入蛛網(wǎng)膜間隙或硬膜外間隙advantage 用量少Shortcoming氣胸不能同時進(jìn)行雙側(cè)阻滯穿刺時若無異感，失敗率可達(dá)50%Shortcoming氣胸Local anesthetics0.25% bupivacaine0.25% ropivacainemixed liquor ： 1% lidocaine and 0.25% bupivacaineLocal anesthetics0.25% bupivacComplication Pneumothorax Hemorrhage and hematomaToxicity reaction of local anestheticsPhrenic nerve blockRecurrent laryngeal nerve blockEpidural and spinal anesthesiaHorners syndromaComplication Pneumothorax 神經(jīng)刺激器工作原理：電流刺激混合神經(jīng)，引發(fā)相應(yīng)的肌肉收縮并以此作為定位的標(biāo)志電流脈沖范圍：0.01-5.0 mA頻率：1-2 Hz神經(jīng)刺激器工作原理：電流刺激混合神經(jīng)，引發(fā)相應(yīng)的肌肉收縮并以【臨床麻醉學(xué)課件】Localanesthesia操作要點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備適當(dāng)鎮(zhèn)靜連接：正極心電電極，穿刺部位周圍 負(fù)極阻滯