一例重癥肺炎的病例報(bào)告課件

1、患者：方xx，男，85歲，云光發(fā)展有限公司退休員工。主訴：因“反復(fù)咳嗽、咳痰30余年，心累、氣促4年，再發(fā)加重伴咯血2天”于2017年1月10日16時(shí)50分入住我科。12021/3/12患者：方xx，男，85歲，云光發(fā)展有限公司退休員工。1202現(xiàn)病史：患者近30年來春冬季與受涼后反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，呈陣發(fā)性，多為白色粘痰，每年發(fā)作時(shí)間累積超過3個(gè)月。近4年來漸起出現(xiàn)活動(dòng)后心累、氣促、伴間斷雙下肢水腫，多次住院診斷為“慢性阻塞肺疾病、慢性肺源性心臟病”。2天前受涼后上述癥狀再發(fā)加重，咳嗽、咳大量黃色膿痰，不易咳出，伴咯血痰2次，量少，約2-3mL/次，伴活動(dòng)后胸悶、氣促、雙下肢水腫加重，無

2、畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐、無胸痛、呼吸困難等癥狀。發(fā)病后精神、飲食、睡眠差，小便量少，3-4次/日，大便正常，體重?zé)o明顯改變。22021/3/12現(xiàn)病史：患者近30年來春冬季與受涼后反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，既往史：2016年12月29日-2017年1月6日因“肺部感染、雙下肢水腫查因”我科住院診斷為“慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病”，予“注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g”bid抗感染（7天）治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，家屬?gòu)?qiáng)烈要求辦理出院?！斑^敏性紫癜”病史10余年，近幾年間斷發(fā)作， 2016年12月29日-2017年1月6日我院住院期間因雙下肢水腫、皮膚出現(xiàn)片狀紫斑，行過敏原檢查提示“對(duì)蟑螂、

3、蝦、蟹、點(diǎn)青霉、煙曲霉、分枝孢霉、交鏈孢霉、屋塵、戶塵、粉塵螨過敏”。于2017年1月5日予加用“醋酸潑尼松10mg qd”治療；否認(rèn)結(jié)核病史；否認(rèn)高血壓病、糖尿病病史、冠心病病史；對(duì)磺胺類藥物過敏史；32021/3/12既往史：32021/3/12入院查體：T36.6；P93次/分；R21次/分；BP151/69mmHg；SPO2 86%；慢性缺氧面容，喘息貌，咽部充血，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈，肝頸征（-），桶狀胸，肺氣腫征（+）；雙中下肺聞與濕性啰音，心界左擴(kuò)，心率93次/分，律齊，未聞與雜音，腹軟，劍下輕壓痛，肝劍下4cm，質(zhì)軟；雙下肢脛前中度凹陷性水腫，伴大小不等片狀紫紅斑。病理反射未引

4、出。42021/3/12入院查體：T36.6；P93次/分；R21次/分；BP152016年12月31日我院胸部CT示：52021/3/122016年12月31日我院胸部CT示：52021/3/1262021/3/1262021/3/12初步診斷：1、咯血查因（肺炎？支氣管擴(kuò)張？）2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期D組；3、慢性肺源性心臟病，心臟擴(kuò)大，竇性心律，心功能3級(jí)；4、過敏性紫癜；5、脂肪肝；6、雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化并粥樣斑塊沉積；72021/3/12初步診斷：1、咯血查因（肺炎？支氣管擴(kuò)張？）72021/3/實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)血常規(guī)示：白細(xì)胞9.10X109/L；血紅蛋白115g/L，中性粒細(xì)

5、胞百分比85.9%；中性粒細(xì)胞7.81X109/L；動(dòng)脈血?dú)猓篜H 7.464，二氧化碳分壓31.8mmHg，氧分壓52.0mmHg，碳酸氫鹽22.8mmom/L，剩余堿-1mmol/L，血氧飽和度89.0%；電解質(zhì)：血鈉：132.1mmol/L，血氯95.9mmol/L，余正常。血生化示：總蛋白57.2g/L，白蛋白28.7g/L；球蛋白28.5g/L；降鈣素：8.92ng/ml；82021/3/12實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)血常規(guī)示：白細(xì)胞9.10X109/L；血心臟彩超：左房：35mm，AO33mm，右室流出道30mm，右室24mm，左室舒張末53mm，右房39x65mm，肺動(dòng)脈壓54mmHg，

6、射血分?jǐn)?shù)48%92021/3/12心臟彩超：92021/3/12入院治療：“注射用頭胞哌酮舒巴坦鈉3.0g”q12h聯(lián)合“奧硝唑氯化鈉注射液”bid靜滴抗感染治療;鹽酸氨溴索60mg，靜滴qd；102021/3/12入院治療：“注射用頭胞哌酮舒巴坦鈉3.0g”q12h聯(lián)合“病情變化： 患者入院后第二天（1月11日）出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.7-39.0間，喘息、氣促明顯，伴呼吸困難、咯痰乏力，血氧飽和度波動(dòng)在77%（2L/min鼻氧管吸氧下）左右，病情危重，立即予完善胸部CT提示：左肺大片狀密度增高影并部分實(shí)變，左側(cè)胸腔積液致左下肺外壓性不張。 胸部CT如下：112021/3/12病情變化

7、： 患者入院后第二天（1月11日）出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，體胸部CT：1月11日122021/3/12胸部CT：1月11日122021/3/12胸部CT：1月11日132021/3/12胸部CT：1月11日132021/3/12結(jié)合患者病史體征與胸部CT結(jié)果，考慮重癥肺炎、急性呼吸窘迫、急性呼吸衰竭，立即調(diào)整治療方案；停用“頭孢哌酮舒巴坦鈉”；改用“注射用美羅培南1g，q8h” （共12天）聯(lián)合 “奧硝唑氯化鈉注射液bid”（共7天） “注射用哌拉西林他唑巴坦鈉4.5g，q12h”；（共3天）抗感染，加用“注射用烏司他丁qd”（12天）抗炎治療。142021/3/12結(jié)合患者病史體征與胸部CT結(jié)果，考慮

8、重癥肺炎、急性呼吸窘迫、1月15日患者口腔黏膜白斑形成，痰培養(yǎng)檢出白色念珠菌，血培養(yǎng)（-），考慮霉菌感染，予“伊曲康唑膠囊0.2g bid”口服抗真菌治療。1月20日患者咳嗽、咯痰癥狀仍明顯，體溫回復(fù)正常，氧飽和度94%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/分）復(fù)查胸部CT示：左上肺大片狀肺不張、實(shí)變，病灶較前片明顯；左肺下葉肺不張與前片對(duì)比無明顯變化；雙側(cè)胸腔少量積液，右側(cè)較前片積液量有所增多。152021/3/12152021/3/12162021/3/12162021/3/12172021/3/12172021/3/12182021/3/12182021/3/121月22日，考慮患者病情危重，家屬經(jīng)商議后決定放棄一切有效治療，僅營(yíng)養(yǎng)支持維持治療。192021/3/121月22日，考慮患者病情危重，家屬經(jīng)商議后決定放棄一切有效治轉(zhuǎn)歸 1月31日突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，血壓、心率、氧飽均出不出，瞳孔散大固定，考慮急性呼吸、循環(huán)衰竭，經(jīng)搶救無效死亡。202021/3/12轉(zhuǎn)歸 1月31日突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，血壓、心率、氧飽均出不