臨床各種危象的處理課件

1、臨床各種危象的處理哈醫(yī)大二院重癥醫(yī)學(xué)科2014年04月22日臨床各種危象的處理哈醫(yī)大二院重癥醫(yī)學(xué)科危象是什么？對生命器官特別是大腦構(gòu)成嚴(yán)重威脅2危象是什么？對生命器官特別是大腦構(gòu)成嚴(yán)重威脅2超高熱危象高血壓危象高血糖危象低血糖危象垂體危象甲狀腺危象腎上腺危象肌無力危象 常見的臨床危象3超高熱危象垂體危象常見的臨床危象3超高熱危象4超高熱危象4定義發(fā)熱程度低 熱37.338中度熱38.139高 熱39.141超高熱41 發(fā)熱熱型稽留熱弛張熱間隙熱波狀熱回歸熱體溫超過41 ，體內(nèi)酶活性喪失、腦細胞損傷高熱同時伴有抽搐、昏迷、休克、出血等。5定義發(fā)熱程度低 熱37.338 發(fā)熱熱型稽留病因1感染性發(fā)

2、熱常見：病毒、細菌、真菌其他：寄生蟲、支原體、 螺旋體 、立克次體等病因1感染性發(fā)熱常見：病毒、細菌、真菌病因2非感染性發(fā)熱 外生性致熱源內(nèi)生性致熱源刺激體內(nèi)致熱源細胞產(chǎn)生并釋放致熱源物質(zhì)變態(tài)反應(yīng)7病因2非感染性發(fā)熱 外生性致熱源刺激體內(nèi)產(chǎn)生并釋放變態(tài)反應(yīng)7病因3體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常體溫調(diào)節(jié)中樞受損體溫調(diào)定點上移調(diào)溫效應(yīng)器反應(yīng)產(chǎn)熱大于散熱內(nèi)分泌與代謝疾病 產(chǎn)熱量異常增多病因3體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常體溫調(diào)節(jié)體溫調(diào)定點上移調(diào)溫效應(yīng)器反 超高熱危象的早期信號 高熱伴寒戰(zhàn)，脈速，氣急， 煩躁，抽搐，休克，昏迷等 收集病史（找原因及誘因） 流行病學(xué)資料發(fā)病地區(qū)，季節(jié)，接觸史病情評估1 超高熱危象的早期信號

3、 收集病史病情評估2 發(fā)熱的特點 起病急緩起病急，癥狀重 熱型不同熱型，提示某些疾病 伴隨癥狀寒戰(zhàn)，皮疹，呼吸道、消化道癥狀 循環(huán)、神經(jīng)、泌尿系統(tǒng)癥狀，淋巴結(jié)或脾腫大， 腦膜刺激癥狀，出血傾向等病情評估2 發(fā)熱的特點病情評估3體格檢查（尋找病因，判斷程度） 全面體格檢查 重視局部體征實驗室檢查（補充病史及體檢的不足） 血、尿、糞、腦脊液、分泌物常規(guī)化驗 相關(guān)特殊輔助檢查病情評估3體格檢查（尋找病因，判斷程度）實驗室檢查(補充病史及體檢的不足)常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B 超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；肥達反應(yīng)、外斐試驗、結(jié)核菌素試驗等；涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；

4、影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組織病自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細胞等；免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、ECT；內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP、CEA等病情評估4實驗室檢查(補充病史及體檢的不足)常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、原則 迅速降溫 補充體液 消除誘因 治療病因 對癥處理緊急處理原則緊急處理對因處理 細菌感染合理應(yīng)用抗生素 輸液反應(yīng)停止輸液 甲狀腺功能亢進危象抗甲狀腺藥診斷性治療 用藥有指征，停藥有根據(jù)原因不明發(fā)熱 加強觀察檢查，支持療法緊急處理對因處理 細菌感染合理應(yīng)用抗生素緊急處理高血壓危象15高血壓危象15收縮壓 260mmHg

5、，舒張壓120mmHg視力乳頭可有水腫腎功能進行性減退神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙定義：發(fā)生在高血壓過程中的一種特殊臨床危象特征：伴有重要器官功能障礙或不可逆損害概述收縮壓 260mmHg，舒張壓120mmHg定義：發(fā)生在急性高血壓急癥高血壓腦病兒茶酚胺突然釋放引起的高血壓危象并發(fā)于主動脈夾層動脈瘤的高血壓危象常見的高血壓危象急性高血壓急癥高血壓腦病兒茶酚胺突然釋放引起的高血壓危象并發(fā)病因急進性或緩進性高血壓；多種腎性高血壓；內(nèi)分泌性高血壓；妊高征；主動脈夾層血腫；腦出血；頭顱外傷常見誘因寒冷刺激、精神創(chuàng)傷、過度緊張、過度疲勞；突然停服某些降壓藥；內(nèi)分泌失調(diào)病因與誘因病因急進性或緩進性高血壓；多種腎性高血

6、壓；內(nèi)分泌性高血壓；妊誘因作用高血壓患者小動脈壞死、收縮或擴張、血壓急劇升高多尿、循環(huán)血容量減少小動脈痙攣血栓形成 缺血缺氧高血壓危象外周阻力驟然升高發(fā)病機制腎素、血管緊張素 、去甲基腎上腺素、精氨酸加壓素誘因作用高血壓患者小動脈壞死、收縮或擴張、血壓急劇升高多尿、動脈痙攣受損部位癥狀和體征 前庭耳蝸耳鳴、惡心嘔吐、平衡失調(diào)、眼球震顫 視網(wǎng)膜視力障礙、偏盲、黑蒙、短暫失明 腸系膜陣發(fā)性腹部絞痛 冠狀動脈痙攣心絞痛、心梗 腦部小動脈痙攣短暫信腦局部缺血癥狀；持續(xù)而嚴(yán)重的痙攣高血壓腦病 腎小動脈痙攣尿少、尿頻、排尿困難臨床表現(xiàn)動脈痙攣受損部位癥狀和體征 前庭耳蝸耳鳴、惡心嘔吐、平衡迅速、安全、有效

7、的降低血壓，個體化用藥。糾正受累靶器官的損害，維持臟器的生理功能。對繼發(fā)型高血壓進行病因治療，以鞏固治療。緊急處理原則迅速、安全、有效的降低血壓，個體化用藥。緊急處理原則 嚴(yán)密觀察病情 監(jiān)測生命體征、神志及心腎功能變化 觀察瞳孔大小及是否對稱 觀察病情進展及治療效果迅速降壓 降壓幅度：BP控制在160-180/100-110mmHg 降壓速度和降壓藥的選擇：盡快；聯(lián)合用藥 原則: 盡快降低舒張壓緊急處理 嚴(yán)密觀察病情 監(jiān)測生命體征、神志及心腎功能變化迅速降壓常用靜脈注射降壓藥物的作用時間降壓藥 起效時間 持續(xù)時間硝普鈉 立即 1-2 min硝酸甘油 2-5 min 5-10 min酚妥拉明 1

8、-2 min 10-30min尼卡地平 5-10min 1-4 hrs艾司洛爾 1-2 min 10-20min烏拉地爾 5 min 2-8 hrs二氮嗪 1 min 1-2 hrs利血平 1-2 hrs 4-6 hrs常用靜脈注射降壓藥物的作用時間降壓藥 起效時間 控制抽搐、驚厥-鎮(zhèn)靜劑注射或灌腸； 安全防護 病因治療 去除各種誘發(fā)因素， 針對病因治療 對癥治療 高血壓腦病降低顱內(nèi)壓，脫水、利尿治療 控制抽搐、驚厥-鎮(zhèn)靜劑注射或灌腸； 病因治療治療高血糖危象您的血糖太高了！25高血糖危象您的血糖太高了！25 一、糖尿病酮癥酸中毒（DKA） 一、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）基本病理生理 胰島素分

9、泌不足至糖代謝紊亂特征性病理改變高血糖高酮血癥代謝性酸中毒DKA的概述基本病理生理 胰島素分泌不足至糖代謝紊亂高血糖DKA的概 感染泌尿道、肺部感染 胰島素劑量不足或停用 應(yīng)激狀態(tài)心梗、手術(shù)、外傷 飲食失調(diào)或胃腸疾病過多進食、吐瀉、 高熱 對胰島素產(chǎn)生抗藥性DKA的誘因 感染泌尿道、肺部感染DKA的誘因胰島素缺乏和拮抗激素增加胰高血糖素腎上腺素糖皮質(zhì)醇等糖代謝障礙血糖增高脂肪分解加速生成大量酮體DKA的發(fā)病機制酮癥酸中毒細胞內(nèi)脫水電解質(zhì)紊亂胰島素缺乏糖代謝障礙脂肪分解加速DKA的發(fā)病機制酮癥酸中毒細 看 神色、神態(tài) 問 病史 查 癥狀、體征、化驗癥狀 原有糖尿病癥狀加重；極度軟弱無力，意識改變

10、體征 失水征、呼吸深而速有酮味，血壓下降、休克DKA的病情評估1 看 神色、神態(tài) 問 病史 查 癥狀、體征 實驗室檢查 血血糖、血酮 、CO2 結(jié)合力 血pH ，代謝性酸中毒 血K+或尿尿糖、尿酮體陽性 鑒別診斷 腦血管意外、高血壓腦病、尿毒癥、急性中毒、嚴(yán)重感染 診斷 病史癥狀體征實驗室檢查結(jié)果DKA的病情評估2 實驗室檢查 血血糖、血酮 、CO2 結(jié)合力 血 積極補充液體 胰島素的應(yīng)用 見尿補鉀和適當(dāng)補充鎂 熱量的補充 適當(dāng)和有必要時補充堿性藥物 及時處理誘發(fā)因素 對癥處理DKA的緊急處理原則 積極補充液體DKA的緊急處理原則 嚴(yán)密觀察病情 生命體征、神志、心電監(jiān)測 查血糖、血酮、血氣、電

11、解質(zhì)；尿糖、尿酮 準(zhǔn)確記錄24小時出入量 胰島素應(yīng)用 小劑量胰島素治療，根據(jù)血糖、尿糖調(diào)節(jié)劑量 優(yōu)點安全、有效，減少發(fā)生低K+、腦水腫及 后期低血糖DKA的緊急處理1 嚴(yán)密觀察病情DKA的緊急處理1補液，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡 補液迅速糾正失水；（首0.9%Nacl1000ml/1h,血糖降至13.9mmol/L改用5%GS）觀察血糖，注意滴速 糾正電解質(zhì)及酸堿失衡重癥酸中毒（PH7.1），適量5%碳酸氫鈉，補鉀，補鎂DKA的緊急處理234補液，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡DKA的緊急處理234DKA的緊急處理3補堿指征血氣分析pH7.1時，適當(dāng)和有必要時補充堿性藥物常用的堿性藥物為5%的碳酸氫鈉250

12、500ml，以后根據(jù)病情，再決定是否需要補充補堿過多過快的不利影響 腦脊液pH反常性降低，腦細胞酸中毒 血pH驟然升高，血紅蛋白與氧的親和力增 加，加重組織缺氧 促進鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移35DKA的緊急處理335二、高血糖高滲性非酮癥 糖尿病性昏迷 （HHNDC）二、高血糖高滲性非酮癥HHNDC的臨床特點血糖高，無明顯酮癥酸中毒血漿高滲性脫水進行性意識障礙多見老年人，部分病人無糖尿病史HHNDC的臨床特點血糖高，無明顯酮癥酸中毒HHNDC的發(fā)生機制利尿劑口渴中樞受損限制進水脫水、低血鉀拮抗激素高滲性利尿應(yīng)激因素新確診糖尿病某些藥物胰島素高血糖HHNDC的發(fā)生機制利尿劑脫水、低血鉀拮抗激素高滲性利

13、尿應(yīng)HHNDC的臨床表現(xiàn)多見于中年以上尤其是老年人，半數(shù)患者無明顯糖尿病史典型的臨床癥狀有多尿、煩渴，躁動全身脫水癥狀明顯嚴(yán)重者可出現(xiàn)漸進性意識障礙等神經(jīng)精神癥狀可有伴發(fā)疾病的癥狀和體征HHNDC的臨床表現(xiàn)多見于中年以上尤其是老年人，半數(shù)患者無明HHNDC化驗檢查血糖600mg/dl(33.3mmol/L)尿糖強陽性血酮體多正?；蜉p度升高，尿酮體多陰性或弱陽性血電解質(zhì)：K+、Na+、Cl-降低，BUN、Ccr升高，輕至中度代謝性酸中毒血漿有效滲透壓320mmol/L 滲透壓=2（Na+K+）+BS（mg/dl）/18HHNDC化驗檢查血糖600mg/dl(33.3mmol/HHNDC診斷要點中

14、、老年人突然昏迷（高滲性）時應(yīng)懷疑本病脫水明顯，精神錯亂、木僵等神經(jīng)精神表現(xiàn)，也可有腹痛、嘔吐，血壓降低或體位性低血壓、心率增快，可出現(xiàn)Kussmaul呼吸血糖及血漿滲透壓升高尿糖陽性，尿酮體弱陽性或陰性本病應(yīng)與腦血管疾病、尿毒癥昏迷、老年突發(fā)昏迷等相鑒別HHNDC診斷要點中、老年人突然昏迷（高滲性）時應(yīng)懷疑本病HHNDC診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖600mg/dl（33.3mmol/L）血漿有效滲透壓320mOsm/L血清Na+150mmol/L動脈血氣分析pH 7.30尿糖強陽性尿酮體陰性HHNDC診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖600mg/dl（33.3mmol/處理原則積極補液胰島素的應(yīng)用補鉀并發(fā)癥的治療原則處理原則積極

15、補液積極補液本綜合征威脅生命的病變是高滲狀態(tài)引起腦細胞脫水，因此補液在治療過程中至關(guān)重要液體種類確診即輸入生理鹽水輸入低滲液體（0.45%鹽水）的指征血糖600mg/dl血漿有效滲透壓350mOsm/L血Na+155mmol/L積極補液本綜合征威脅生命的病變是高滲狀態(tài)引起腦細胞脫水，因此 積極補液補液量的估計按體重的1215%為第一天補充的液體量，約6-9L/d頭5h補充脫水的一半，第1h至少補充1000-2000ml ；812h內(nèi)輸入全天量1/2+尿量輸液注意事項補液途徑為靜脈輸注和/或胃腸道補液心、腎功能 積極補液補液量的估計胰島素的應(yīng)用靜脈滴注法當(dāng)血糖600mg/dl（33.3mmol/

16、L）時，先靜脈用沖擊量，成人1220u，兒童0.25u/kg靜脈輸入小劑量胰島素成人劑量為0.1u/kg/h，約降低血糖75110mg/h（4.26.1mmol/h）如24h后血糖下降原水平的30%或無明顯下降者，可將胰島素的劑量加倍當(dāng)血糖濃度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右時，可在葡萄糖液體中按比例加入胰島素，如胰島素：葡萄糖=1：26u保持血糖在180mg/dl（10mmol/l）左右胰島素的應(yīng)用靜脈滴注法當(dāng)血糖600mg/dl（33.3m 補鉀本病體內(nèi)失鉀相當(dāng)多，可達510mmol/L脫水及輸液過程中可產(chǎn)生血鉀過低當(dāng)血鉀4.5mmol/L時，在開始治療的3-4小時內(nèi)靜脈補

17、鉀可按2040mmol/L/或1015mmol/h口服鉀者46g氯化鉀/d10枸櫞酸鉀4060ml/d 補鉀本病體內(nèi)失鉀相當(dāng)多，可達510mmol/L DKA和HHNDC的鑒別診斷臨床特點酮癥酸中毒高滲性糖尿病昏迷糖尿病類型胰島素依賴型糖尿病非胰島素依賴型糖尿病誘因中斷胰島素治療、胰島素用量不足使用利尿劑、皮質(zhì)激素藥物、飲水不足、進食過多的糖血糖常40mmol/L，可達66.6 mmol/L血酮明顯增高輕度增高或正常血滲透壓正常（280300 mmol/L）升高（320mmol/L ）尿酮體強陽性弱陽性或陰性血鈉正常或較低升高或正常 臨床特點酮癥酸中毒高滲性糖尿病昏迷糖尿病類型胰島素依賴型三、

18、乳酸酸中毒（LA）49三、乳酸酸中毒（LA）49乳酸性酸中毒（LA）各種原因引起血乳酸水平升高而導(dǎo)致的酸中毒稱為乳酸性酸中毒在糖尿病的基礎(chǔ)上所發(fā)生的乳酸性酸中毒被稱為糖尿病乳酸性酸中毒發(fā)生率、診斷率低，但死亡率極高糖尿病患者發(fā)生乳酸性酸中毒的誘因服用雙胍類藥物（尤其在腎功能不良或感染時）體力過度消耗，脫水或酗酒伴有缺氧性疾病乳酸性酸中毒（LA）各種原因引起血乳酸水平升高而導(dǎo)致的酸中毒LA分型按是否與組織缺氧有關(guān)A型與組織缺氧有關(guān)常見于休克、貧血、心力衰竭、窒息、一氧化碳中毒等B型由系統(tǒng)性疾病、藥物、毒素、先天性代謝異常（I型糖原累積病、丙酮酸脫氫酶及羧化酶缺陷）等引起LA分型按是否與組織缺氧有

19、關(guān)LA的誘發(fā)因素不適當(dāng)?shù)氖褂秒p胍類降糖藥物，尤其是降糖靈糖尿病的病情控制不良糖尿病急性并發(fā)癥可同時合并乳酸性酸中毒糖尿病患者同時合并重要臟器的急性疾病其他如酗酒、一氧化碳中毒、水楊酸鹽類、兒茶酚胺、乳糖過量等均可誘發(fā)乳酸性酸中毒LA的誘發(fā)因素不適當(dāng)?shù)氖褂秒p胍類降糖藥物，尤其是降糖靈LA的發(fā)病機制糖代謝障礙肝及腎臟疾病影響乳酸的代謝、轉(zhuǎn)化和排泄，進而導(dǎo)致乳酸性酸中毒糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥時，可造成乳 酸堆積，誘發(fā)酸中毒糖尿病患者存在慢性并發(fā)癥時，造成組織 器官缺氧，可引起乳酸生成增加LA的發(fā)病機制糖代謝障礙LA的臨床癥狀多有服用雙胍類藥物的歷史長期血糖控制不良乳酸性酸中毒的臨床癥狀有Kussm

20、aul呼吸不同程度的意識障礙嘔吐非特異性的腹部疼痛 LA的臨床癥狀多有服用雙胍類藥物的歷史實驗室主要檢查血漿乳酸測定 34 mmol/L時，死亡率50%5mmol/L時，死亡率80%血AG測值(血清鈉+鉀-CO2結(jié)合力-血清氯)18HCO3- 明顯降低，常40）； 低血壓、循環(huán)虛脫型；低溫型（40）； 低血壓、循環(huán)虛脫型；64緊急處理1首先給予靜脈推注50%葡萄糖液4060ml以搶救低血糖，繼而補充10%葡萄糖鹽水，每5001000ml中加入氫化可的松50100mg靜脈滴注，以解除急性腎上腺功能減退危象。65緊急處理1首先給予靜脈推注50%葡萄糖液4060ml以搶救緊急處理2有循環(huán)衰竭者按休克

21、原則治療有感染敗血癥者應(yīng)積極抗感染治療有水中毒者主要應(yīng)加強利尿，可給予潑尼松或氫化可的松低溫與甲狀腺功能減退有關(guān)，可給予小劑量甲狀腺激素，并用保暖毯逐漸加溫禁用或慎用麻醉劑、鎮(zhèn)靜藥、催眠藥或降糖藥等66緊急處理2有循環(huán)衰竭者按休克原則治療66腎上腺危象腎上腺危象定 義指機體在各種應(yīng)激狀態(tài)下，由于體內(nèi)糖皮質(zhì)激素活性絕對地或相對地供給急速不足，機體表現(xiàn)以循環(huán)衰竭為主征的危象狀態(tài)稱為急性腎上腺皮質(zhì)功能不全或腎上腺危象。 定 義指機體在各種應(yīng)激狀態(tài)下，由于體內(nèi)糖皮質(zhì)激素活性絕對地診 斷有某種病因或一定的誘發(fā)因素:慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（CAH)或Addison+各種應(yīng)激誘發(fā)；長期大劑量腎上腺皮質(zhì)激素

22、治療者，突然停藥或減量快；急性腎上腺皮質(zhì)出血-流腦、嚴(yán)重?zé)齻?、急性胰腺炎等，新生兒腎上腺出血癥-男嬰多見，與難產(chǎn)有關(guān)；垂體或雙側(cè)腎上腺全切除或大部分切除術(shù)后，替代治療不及時或替代治療劑量不足，在應(yīng)激情況下可誘發(fā)危象。 診 斷有某種病因或一定的誘發(fā)因素:治 療補充腎上腺皮質(zhì)激素 全身支持療法： 1、給氧 2、降溫：物理降溫藥物降溫 3、補液及糾正電解質(zhì)紊亂 4、有心力衰竭時要適當(dāng)控制輸液速度，可用 洋地黃制劑 5、積極尋找并去除病因，及時處理并發(fā)癥。治 療補充腎上腺皮質(zhì)激素 甲狀腺危象甲狀腺危象診斷標(biāo)準(zhǔn)有甲亢病史和體征（突眼、甲狀腺腫大等），有上述病因或誘因存在；原有甲亢癥狀加重或突然出現(xiàn)下述臨

23、床表現(xiàn)：1、高熱，一般退熱方法無效?；純捍蠛沽芾?、皮膚潮紅， 繼而脫水汗閉、皮膚蒼白、紫紺、休克；2、心動過速，心率160次/分或心律失常、心力衰竭；3、納差、惡心、嘔吐、腹瀉、體重減輕、甚至黃疸；4、極度煩躁、焦慮、譫妄、嗜睡以至昏迷；5、少數(shù)淡漠型：嗜睡、低體溫和慢心率伴全身衰竭。診斷標(biāo)準(zhǔn)有甲亢病史和體征（突眼、甲狀腺腫大等），有上述病因或診斷標(biāo)準(zhǔn)實驗室檢查：1、131I攝取率升高，高峰前移；2、血清TT3、TT4或 FT3、FT4升高；3、心電圖可有快速型心律失常表現(xiàn)；4、血膽固醇降低或肝功能異常。診斷標(biāo)準(zhǔn)實驗室檢查：治 療抑制甲狀腺激素的合成：首選PTU(丙基硫氧嘧啶）抑制已合成的甲狀

24、腺激素釋放：復(fù)方碘溶液迅速降低周圍組織對甲狀腺激素-兒茶酚胺的反應(yīng) 1、心得安 2、利血平 3、胍乙啶迅速減少血循環(huán)中甲狀腺激素： 1、血液透析或腹膜透析 2、血漿置換或換血療法治 療抑制甲狀腺激素的合成：首選PTU(丙基硫氧嘧啶）療效與預(yù)后判斷好轉(zhuǎn)：患兒神志及重要生命體征恢復(fù)正常，其他臨床癥狀基本好轉(zhuǎn)，血T3、T4、TSH較前明顯恢復(fù)。預(yù)后：本病來勢兇猛，如搶救不及時，常于3天內(nèi)死亡，病死率50%以上，伴有高血壓、心臟病、電解質(zhì)紊亂或黃疸者死亡率較高。療效與預(yù)后判斷好轉(zhuǎn)：患兒神志及重要生命體征恢復(fù)正常，其他臨床重癥肌無力危象醫(yī)生快看，我的眼睛都睜不開了！重癥肌無力危象醫(yī)生快看，我的眼睛都睜不開了！定義指肌無力癥狀突然加重，出現(xiàn)呼吸肌、吞咽肌進行性無力或麻痹，而危及生命者。常見的危象包括： 1、肌無力危象