中西醫(yī)結(jié)合治療IgA腎病進(jìn)展課件

1、中西醫(yī)結(jié)合治療腎病的進(jìn)展中西醫(yī)結(jié)合治療腎病的進(jìn)展概述：概念：腎病是一個免疫病理學(xué)診斷名稱，腎活檢病理檢查在腎小球系膜內(nèi)以免疫球蛋白為主的顆粒沉積，是一組不伴有系統(tǒng)性疾病，臨床上以血尿為主要表現(xiàn)的腎小球腎炎。年由法國學(xué)者首先提出腎病的命名，經(jīng)過多年來各國廣泛深入的研究，已同意將其作為一個獨立的臨床病理綜合癥。概述：概念：腎病是一個免疫病理學(xué)診斷名稱，腎活檢病理檢查在腎發(fā)病率：不同地區(qū)和種族人群的發(fā)病率有明顯差異，亞洲及太平洋地區(qū)高達(dá)，歐洲地區(qū)在以下，南美為，我國腎病發(fā)病率在左右。白種人群亞裔黃種人群非洲黑種人群，以歲年齡患者最多，約占，男性女性，我國男女發(fā)病率之比為：。 發(fā)病率：不同地區(qū)和種族人

2、群的發(fā)病率有明顯差異，亞洲及太平洋地腎病的病因：.免疫復(fù)合物引起的腎小球疾病，（系膜區(qū)，毛細(xì)血管內(nèi)有，沉積。）.免疫紊亂的機制可使黏膜免疫屏障減弱，抗原暴露于黏膜表面，產(chǎn)生異常，大分子，激活補體，凝血纖溶障礙，炎癥介質(zhì)（呼吸道，腸道黏膜的刺激損害）。.非免疫因素，血流動力學(xué)的影響（腎球旁器增生，腎小動脈損害）。.遺傳因素在腎病的發(fā)病中有一定的位置。 確切的發(fā)病機理尚未清楚。腎病的病因：確切的發(fā)病機理尚未清楚。腎病病理檢查特征： .光鏡：最常見的變化是系膜區(qū)由于基質(zhì)增生和細(xì)胞增多而擴(kuò)大，局部系膜區(qū)出現(xiàn)葉細(xì)胞增生，稱為：“局灶節(jié)段性系膜增生”，少數(shù)病例可見白細(xì)胞增生或輕微增生，稱為“微小系膜損害”

3、，當(dāng)腎小球血管內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞增生，稱為：“毛細(xì)血管內(nèi)增生病變”，腎小球血管硬化，腎小囊粘連，可發(fā)展為：“腎小球新月體形成”。.免疫熒光鏡：腎小球系膜區(qū)由熒光標(biāo)記的，呈融合塊狀物，或散在顆粒狀沉積物，這是腎病的特征標(biāo)志。同時可伴有, 補體的沉積物。 腎病病理檢查特征： .光鏡：最常見的變化是系膜區(qū)由于基質(zhì)增生臨床表現(xiàn)：.發(fā)作性肉眼血尿：通常在呼吸道，胃腸炎，腹膜炎，皰疹，注射疫苗等小時后，出現(xiàn)肉眼血尿，可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天。.鏡下血尿為主，或伴蛋白尿，常在健康體檢時發(fā)現(xiàn)。.蛋白尿較明顯，血尿少量，一般小時尿蛋白定量克。.一般無特異性體征，部分患者出現(xiàn)水腫，血壓升高。.常有并發(fā)癥：呼吸道感染，尿路感

4、染，皮膚感染等。.極個別患者可表現(xiàn)為腎病綜合征，急性腎炎，急性腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)：.發(fā)作性肉眼血尿：通常在呼吸道，胃腸炎，腹膜炎，皰實驗室和輔助檢查：.尿液檢查：常規(guī)檢查（多次跟蹤檢查），尿紅細(xì)胞形態(tài)觀察，尿系列蛋白測定，小時尿蛋白定量。.血清免疫學(xué)：部分患者（）血清增高，急性感染發(fā)病后檢測陽性率較高，為，血清抗體，免疫復(fù)合物可見增高，患者抗“”滴度，補體常高于正常。.腎功能：腎病的患者可有不同程度的腎功能減退，表現(xiàn)在內(nèi)生肌酐清除率下降，血清中尿素氮，肌酐升高，血升高，以上有腎小球硬化，新月體形成增多為不良指標(biāo)。實驗室和輔助檢查：.尿液檢查：常規(guī)檢查（多次跟蹤檢查），尿紅診斷要點：.了解病情

5、發(fā)生，進(jìn)展情況，多見于男性青少年，感染后伴有肉眼血尿，發(fā)熱退后血尿消失，血尿為腎性血尿等特點。.血清免疫檢查中，如增高，有助于診斷的支持。.皮膚活檢，皮膚血管和腎組織有相同的免疫病理改變。.腎穿刺活檢：在超下定位進(jìn)行。 診斷要點：.了解病情發(fā)生，進(jìn)展情況，多見于男性青少年，感染后鑒別診斷：.鏈球菌感染后急性腎小球腎炎：多見于鏈球菌感染后周出現(xiàn)血尿，蛋白尿，水腫及高血壓，血清下降，水平正常。.薄基底膜性腎?。夯颊呋啄ず穸葹檎ＤI小球基底膜厚度的，臨床表現(xiàn)為反復(fù)血尿，又患者有家族史，臨床過程穩(wěn)定良好，無特殊其他癥狀。.過敏性紫癜性腎炎：可有突發(fā)鏡下血尿，肉眼血尿，血清中水平增高及病理系膜區(qū)沉積，

6、但紫癜性腎炎有典型的皮膚紫癜，腹痛，關(guān)節(jié)痛等表現(xiàn)。.其他病種：慢性酒精性肝病，銀屑病，狼瘡性腎炎等患者腎臟雖有免疫病理顯示系膜區(qū)有沉積，但各有臨床特點，可以鑒別。 鑒別診斷：.鏈球菌感染后急性腎小球腎炎：多見于鏈球菌感染后周西醫(yī)治療：腎病目前無特異性治療方法。根據(jù)病因病機的認(rèn)識，治療方案包括以下幾個方面：.避免抗原的侵入：反復(fù)血尿發(fā)作者，考慮扁桃腺切除術(shù)，感染發(fā)作時應(yīng)用抗菌素（青霉素，頭孢菌素），控制飲食，限制異型蛋白的攝入?？惯^敏藥物，口服色甘酸鈉，腸道抗過敏。.調(diào)整異常的免疫反應(yīng)，激素，免疫抑制劑主要用于大量蛋白尿和腎病綜合征患者，如有高血壓，氮質(zhì)血癥者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。用法用量：首量宜足，撤減

7、宜慢，維持宜長的原則，激素療效不佳，聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑如,環(huán)胞霉素，曉悉等。西醫(yī)治療：腎病目前無特異性治療方法。根據(jù)病因病機的認(rèn)識，治療西醫(yī)治療：.腎小球損傷的調(diào)節(jié)：控制血壓，減免血流動力學(xué)及血管損傷加重原有腎臟病變，最常選用的是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（）。.抗凝治療：腎病患者尿液中血小板因子 ()，濃度明顯升高，增強了血小板的活性，血小板聚集，增加腎小球內(nèi)血栓形成，腎小球內(nèi)壓增高，高過濾促進(jìn)腎小球硬化。選用：潘生丁，阿司匹林，抵克力得，低分子肝素治療。西醫(yī)治療：.腎小球損傷的調(diào)節(jié)：控制血壓，減免血流動力學(xué)及血管西醫(yī)治療：.循環(huán)免疫復(fù)合物的清除：血漿置換法對惡性進(jìn)行性腎病，清除免疫復(fù)合物有明顯

8、療效，但費用較高。.其他：補充必需氨基酸。魚油劑，可緩解蛋白尿，腎功能下降。免疫球蛋白制劑。西醫(yī)治療：.循環(huán)免疫復(fù)合物的清除：血漿置換法對惡性進(jìn)行性腎病病因病機腎病宜表現(xiàn)為血尿為特點。中醫(yī)認(rèn)為血尿病機為熱、虛、瘀。結(jié)合本病特點，腎病多由腎陰虧虛，陰虛內(nèi)熱，灼傷血絡(luò)而導(dǎo)致血尿，而出血多有瘀滯。瘀血阻絡(luò)，血不循經(jīng)，則尿血不止。此外，腎陰虧損，精不化氣，衛(wèi)外乏源，表氣不固，腎病及肺，故易反復(fù)外感，感邪之后，邪熱下擾腎絡(luò)，則往往使血尿加重或反復(fù)。腎虛不能固澀，精微隨尿液下泄而成蛋白尿。至于腰痛，多由腎虛、腰失所養(yǎng)使然。病因病機腎病宜表現(xiàn)為血尿為特點。中醫(yī)認(rèn)為血尿病機為熱、虛、瘀病因病機本病的發(fā)生，多在

9、于人體御邪能力薄弱時，外感風(fēng)熱之邪，或思慮勞倦過度，損傷脾胃，致氣血失和，濕熱內(nèi)聚，瘀血阻絡(luò)，血絡(luò)損傷而成本癥。病延日久，或反復(fù)發(fā)作，正氣損傷，邪氣仍盛。故本病的病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實。一般發(fā)作期多為風(fēng)熱犯肺或火熱熾盛，或濕熱瘀阻，終致絡(luò)傷血溢，以邪實為主；慢性持續(xù)階段多因脾腎氣虛，或氣血雙虧，或陰虧陽傷，或因虛致瘀，以致陰絡(luò)損傷，血溢于外。故辯證以正虛為主，或虛中夾實，或虛實錯雜。病因病機本病的發(fā)生，多在于人體御邪能力薄弱時，外感風(fēng)熱之邪，辯證治療： 原則：實則瀉之，虛則補之。攻邪治以：宣散風(fēng)熱，清熱利濕，瀉火解毒或理氣活血等方法。補虛治以：補氣養(yǎng)血，健脾益腎養(yǎng)肝等。 辯證治療： 原則：實則瀉

10、之，虛則補之。急性發(fā)作階段： 風(fēng)熱擾絡(luò)：主證：發(fā)熱咽痛，咳嗽，尿赤，血尿，腰酸，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治法：宣肺清熱，涼血止血。方藥：銀翹散加減 杏仁，貝母，射干，玄參，山豆根。急性發(fā)作階段： 風(fēng)熱擾絡(luò)：急性發(fā)作階段：下焦?jié)駸幔褐髯C：尿赤，血尿，尿頻不爽，脘悶納呆，腰酸，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕，瀉火止血。方藥：小薊飲子加減。 萹蓄，瞿麥，車前子，苡仁。急性發(fā)作階段：下焦?jié)駸幔杭毙园l(fā)作階段：心火亢盛：主證：尿赤，血尿，心煩失眠，面赤口舌糜爛，夜寐不安，腰酸口苦，舌尖紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。治法：清心瀉火，涼血止血。方藥：導(dǎo)赤散加減。 合歡皮，夜交藤，黃芩。急性發(fā)作階段：心火亢盛：

11、慢性持續(xù)階段：陰虛火旺：主證：尿色淡紅，鏡下血尿，腰膝酸軟無力，咽喉干痛，手足心熱，色暗紅，苔薄黃或少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火，化瘀止血。方藥：知柏地黃丸合二至丸加減。地骨皮，鱉甲，玄參，麥冬。慢性持續(xù)階段：陰虛火旺：慢性持續(xù)階段：氣不攝血：主證：神疲乏力，面色少華，鏡下血尿不斷，勞累后加重，心悸氣短，舌質(zhì)淡，邊有齒印，苔薄白，脈象細(xì)弱。治法：補脾攝血。方藥：歸脾湯加減。 仙鶴草，蒲黃，藕節(jié)，升麻，柴胡。慢性持續(xù)階段：氣不攝血：慢性持續(xù)階段：氣滯血瘀：主證：病程日久，腰部刺痛，面色黧黑，血尿不斷，舌邊瘀紫，脈沉細(xì)。治法：理氣活血方藥：桃紅四物湯加參芪。紫草，大薊，小薊，三棱，莪術(shù)。慢性持續(xù)階

12、段：氣滯血瘀：單方，驗方，中成藥治療腎病：.銀黃口服液：風(fēng)熱擾絡(luò)血尿 支次 每日三次。.血尿靈沖劑：清熱涼血止血 包次 每日三次。.黃葵膠囊：下焦?jié)駸嵫?粒次 每日三次。.腎炎康復(fù)片：氣陰兩虛血尿 粒次 每日三次。.知柏地黃丸：滋陰降火止血 次 每日二次。.歸脾丸：益氣攝血 次 每日二次。.三七粉：活血止血 次 每日二次。.琥珀粉：安神清心止血 次 每日二次。. 腎病血尿方：薺菜花 仙鶴草 白茅根 靈芝.馬鞭草合劑：馬鞭草 生地榆 紅棗枚。單方，驗方，中成藥治療腎病：.銀黃口服液：風(fēng)熱擾絡(luò)血尿 支次治療腎病的難點和對策：難點之一：血尿持續(xù)難消：.預(yù)防和及時控制感染：（金銀花，牛蒡子，玄參，蟬

13、衣，蒲公英，馬鞭草）.益氣養(yǎng)陰止血三者并舉：（黃芪，太子參，生地，旱蓮草，枸杞，阿膠）.涼血止血，活血止血并用：（薺菜花，馬鞭草，紫珠草，地榆，側(cè)柏葉） 治療腎病的難點和對策：難點之一：血尿持續(xù)難消：治療腎病的難點和對策：難點之二：持續(xù)蛋白尿難降： 中藥中：生黃芪，雷公藤，蛇舌草，青風(fēng)藤，蜀羊泉，靈芝，芡實，白果，火把花根。具有消除蛋白尿改善腎功能的作用。治療腎病的難點和對策：難點之二：持續(xù)蛋白尿難降：中醫(yī)西醫(yī)聯(lián)合治療腎?。翰糠帜I病患者表現(xiàn)為腎病綜合征或高血壓明顯者，為消短病程，降低腎功能下降的風(fēng)險，有必要采取中西結(jié)合的治療方法。腎病綜合征：正規(guī)使用激素，或加用免疫抑制劑，或加雷公藤制劑，中藥

14、滋益，養(yǎng)陰，清熱，扶正。高血壓明顯：運用制劑，鈣離子拮抗劑降血壓，減少蛋白尿，抑制腎小球硬化。中醫(yī)西醫(yī)聯(lián)合治療腎病：部分腎病患者表現(xiàn)為腎病綜合征或高血壓明預(yù)后與轉(zhuǎn)歸： 預(yù)后的因素：.年齡：大于歲后起病者。.持續(xù)性血尿伴有蛋白尿克小時者。.對激素不敏感，而持續(xù)大量蛋白尿者。.難于控制的嚴(yán)重高血壓患者。.病理為：嚴(yán)重增生，腎小球硬化，新月體形成，間質(zhì)纖維化，血管損傷者。預(yù)后與轉(zhuǎn)歸： 預(yù)后的因素：預(yù)后與轉(zhuǎn)歸：調(diào)理預(yù)防：生活調(diào)理：活動，休息，久站。飲食調(diào)理：飲酒，蒜蔥，辣椒，海鮮，過敏食物，情緒調(diào)理：情志表現(xiàn)。預(yù)后與轉(zhuǎn)歸：調(diào)理預(yù)防：腎病專家治療經(jīng)驗?zāi)I病專家治療經(jīng)驗從咽脾腎論治腎病的臨床研究治療方法咽喉

15、癥：治以清熱利咽，擬方尿血寧(由金銀花、山梔、仙鶴草、車前草、白茅根、黃芩、蚤休、白花蛇舌草等)脾虛癥：治以健脾清利為主，擬方健脾片(黃芪、黨參、山藥、石韋、青風(fēng)藤等)腎虛癥：治以益腎清利，擬方腎炎靈片(山茱萸、枸杞、雷公藤、黃精等)從咽脾腎論治腎病的臨床研究治療方法從咽脾腎論治腎病的臨床研究對癥治療：血壓增高或水腫明顯時可使用降壓利尿藥物，治療過程中出現(xiàn)呼吸道或胃腸道嚴(yán)重感染可酌情選用抗感染藥物。結(jié)果：從咽論治有效率。(例) 從脾論治有效率。(例) 從腎論治有效率。(例)從咽脾腎論治腎病的臨床研究對癥治療：血壓增高或水腫明顯時可使腎病免疫抑制中藥的選擇治血尿用清熱涼血，可選用生地黃、知母、玄

16、參、丹皮、淡竹葉、白茅根、大小薊、槐花米、黃芩、羊蹄根、益母草、六月雪、落得打、扦扦活。治療蛋白尿用健脾補腎，可選用生熟地黃、知母、龜板、黃芪、白術(shù)、川斷、杜仲、菟絲子、豬苓等。黃芪能抑制蛋白尿，在復(fù)方中使用但必須使用于氣虛型。腎病免疫抑制中藥的選擇治血尿用清熱涼血，可選用生地黃、知母、腎病免疫抑制中藥的選擇中藥的免疫抑制藥物，如金雀根、土茯苓、苦參、黃連、廣郁金、蒲黃等。可選擇一到三味加入復(fù)方中。腎病免疫抑制中藥的選擇中藥的免疫抑制藥物，如金雀根、土茯苓、固本通絡(luò)沖劑治療腎病的臨床研究藥物組成：生黃芪(克)、紫丹參(克)、鬼箭羽(克)、桃仁(克)、澤蘭葉(克)、女貞子(克)、旱蓮草(克)、白

17、茅根(克)、土大黃(克)。 治療組例 有效率為 對照組例 有效率為固本通絡(luò)沖劑治療腎病的臨床研究藥物組成：生黃芪(克)、紫丹參張琪教授治療腎病的經(jīng)驗介紹腎病的最大特點是血尿或伴有輕度蛋白尿。疾病初期病勢頗急，血尿量多，呈肉眼血尿者尚屬易治；而久病血尿，時輕時重，反復(fù)發(fā)作，肉眼與鏡下血尿交替出現(xiàn)，病勢雖緩，然治愈頗難。病久血尿以氣虛統(tǒng)攝失職為多，血尿日久必傷陰分，且濕熱內(nèi)庭，又易灼傷血脈，故主張用益氣養(yǎng)陰，利濕清熱，涼血止血法施治。張琪教授治療腎病的經(jīng)驗介紹腎病的最大特點是血尿或伴有輕度蛋白張琪教授治療腎病的經(jīng)驗介紹參考藥方：熟地()、山萸肉()、山藥()、茯苓()、丹皮()、澤瀉()、知母()

18、、黃柏()、龜板()、地骨皮()、女貞子()、旱蓮草()、黃芪()、黨參()、甘草()。() *單位：克基礎(chǔ)方加減：通淋止血加白茅根、瞿麥、小薊。兼有熱象加生地、梔子。若濕熱漸去常配以龍骨、牡蠣、海螵蛸、茜草等。張琪教授治療腎病的經(jīng)驗介紹參考藥方：熟地()、山萸肉()、山腎病的評述是目前世界范圍內(nèi)最常見的原發(fā)性腎小球腎炎，約占我國原發(fā)性腎小球疾病的。過去認(rèn)為腎病是預(yù)后良好的疾病，現(xiàn)已明確腎病是進(jìn)展性疾病，診斷后每年約有的患者發(fā)展到慢性腎衰。在診斷上依賴于腎活檢的病理診斷，只要有持續(xù)性蛋白尿或鏡下血尿就可以考慮腎活檢，以使早期診斷、早期治療，穩(wěn)定腎功能。腎病的評述是目前世界范圍內(nèi)最常見的原發(fā)性腎小球腎炎，約占我國腎病的評述西醫(yī)在診斷上有優(yōu)勢，但在治療上存在諸多問題 激素免疫抑制劑，抗凝等方法，并非適用于各種類型的腎病。 西藥的副作用，藥物的價格，藥物來源等因素不適合長期應(yīng)用。 盡管理論上對腎病發(fā)病機理研究有較深的進(jìn)展，但離目前實際的臨床應(yīng)用距離尚遠(yuǎn)。腎病的評述西醫(yī)在診斷上有優(yōu)勢，但在治療上存在諸多問題腎病的評述我國學(xué)者對本病的研究處于較領(lǐng)先的地位，尤其是中西醫(yī)