關注老退行性下腰痛

1、關于關注老退行性下腰痛第1頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四什么是下腰痛下腰痛（low back pain，LBP）是指后背的腰骶部的疼痛或不適感，可伴有或不伴有下肢的放射痛。它是一種癥狀，也可以說是一種綜合征，而不是疾病的名稱。50%以上的下腰痛初次發(fā)作48周內可以自愈，但復發(fā)率高達85%。下腰痛是一種常見的疾病，大約60%80%的成人有患病史。每年因為下腰痛要花去大量的物力財力，因此下腰痛的確切診斷顯得尤為重要。第2頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四椎間盤退變引起 運動節(jié)段病理變化椎間孔縮 小Luschka 關節(jié)骨增生椎體前后緣骨增生髓核 后凸黃

2、韌帶增 厚神經(jīng)根受壓脊髓、馬尾受壓節(jié)段松馳不穩(wěn)周圍韌帶松弛后關節(jié)靠攏刺激竇椎神經(jīng)髓核失水 內容物減少間盤扁化第3頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四脊柱腰段、骶段生理性彎曲特點脊柱腰段生理性前凸，而骶段后凸。當直立活動時，各種負荷應力均集中在腰骶段，尤其是兩個相反彎曲的交界處，故該處容易發(fā)生急、慢性損傷及退行性變化 第4頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四椎 體 大椎弓根 短粗 神經(jīng)根孔神經(jīng)根 粗 銳角外行關節(jié)突關節(jié) 矢狀弧形咬合椎 管 卵圓形、三角形或三葉草形腰椎的解剖特點第5頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四脊柱連接、穩(wěn)定和平衡

3、結構脊柱依靠椎間盤、關節(jié)突關節(jié)、前后縱韌帶、黃韌帶、棘上、棘間韌帶、橫突間韌帶等將各脊椎連接而成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等協(xié)助增強其穩(wěn)定性。以上任何一種結構的病損，均會使脊柱的穩(wěn)定和平衡受到破壞而產(chǎn)生癥狀 第6頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四體位與職業(yè)和腰段脊柱退變或損傷的關系通過椎間盤測壓發(fā)現(xiàn)，前屈位活動和負重是導致腰段脊柱退變或損傷的不良姿勢，故有相關職業(yè)勞動者易于發(fā)生腰腿痛 第7頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四疼痛性質局部疼痛：是由于病變本身或繼發(fā)性肌痙攣所致。其部位較局限，多有固定的明顯壓痛點，用麻醉劑行局部封閉治療，疼痛可在短期內迅速消失

4、 牽涉痛或感應痛：亦稱反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔臟器疾病時，刺激傳遞到脊神經(jīng)后根或脊髓丘腦束神經(jīng)元，通過“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一節(jié)段的神經(jīng)元興奮，在相應的皮膚支配區(qū)出現(xiàn)感覺異常。其疼痛部位較模糊，少有神經(jīng)損害的客觀體征，但可伴有肌痙攣 放射痛：是神經(jīng)根受到損害的特征性表現(xiàn)。疼痛沿受損神經(jīng)向末梢放射，有較典型的感覺、運動、反射損害的定位體征。病程長者有肌萎縮及皮膚神經(jīng)營養(yǎng)不良性表現(xiàn)第8頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四壓痛點病人在俯臥位，放松肌肉后易找準壓痛點。表淺組織疾患的壓痛點常有特定的部位。如棘上或棘間韌帶勞損壓痛點在該棘突表面或兩相鄰棘突之間；

5、第三腰椎橫突綜合癥壓痛點在橫突尖端；臀肌筋膜炎時壓痛點多在髂嵴內下方；臀上皮神經(jīng)炎的壓痛點在髂嵴外1/3；腰肌勞損的壓痛點在腰段骶棘肌中外側緣；腰骶韌帶勞損的壓痛點在腰骶椎與髂后上棘之間等。深部結構病變（小關節(jié)、椎體、椎間盤等）僅在該結構的體表處有深壓痛或叩痛，不如軟組織病變時明確第9頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四椎間盤退變青年老年椎間盤變性突出退變性疾病的基礎第10頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四下腰椎椎管形態(tài)演變卵圓形三角形三葉草形嬰兒椎體老年人椎體成人椎體第11頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四常見腰腿痛疾患先天性疾

6、患：發(fā)育性腰椎管狹窄、椎弓峽部裂外傷性傷患：骨折、椎間盤脫出、肌肉韌帶傷腫瘤： 良性、惡性（轉移）炎癥性疾患：結核、化膿性、無菌性退行性病變：椎間盤突出、椎管狹窄其他疾患： 骨質疏松、強直性脊柱炎第12頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四第13頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四下腰痛的診斷病史：年齡、職業(yè)、病程、誘因疼痛：部位、性質、放射痛、放射部位一般檢查特殊檢查影像學檢查 X線片、CT、MRI化驗檢查第14頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四一般檢查腰椎弧度、活動度、壓痛誘發(fā)疼痛方式下肢感覺、肌力、反射馬鞍區(qū)感覺、括約肌功能第1

7、5頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四特殊檢查直腿抬高試驗 “4”字試驗（Feber-Patric Test）骨盆擠壓分離試驗髖部過伸試驗（Yeoman Sign）床邊試驗（Gaenslen Sign）第16頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四脊柱側彎的方向，髓核突出部位與神經(jīng)根的關系左；髓核突出位于神經(jīng)根內前方，脊柱向患側彎，如向健側的彎則疼痛加劇右：髓核突出位于神經(jīng)根外前方，脊柱向健側彎，如向患側的彎則疼痛加劇第17頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四直腿抬高試驗 Straight Leg Raising TestLasegues

8、 TestBragards Test第18頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四“4”字試驗 Feber-Patric Test第19頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四退變性下腰痛腰椎間盤突出癥腰椎管狹窄癥腰神經(jīng)根管狹窄癥退變性下腰不穩(wěn)癥第20頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四急性腰部軟組織損傷性下腰髂腰韌帶扭傷骶髂韌帶扭傷棘間韌帶斷裂后關節(jié)滑膜嵌頓臂上皮神經(jīng)損傷第21頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四結構異常性下腰痛腰椎峽部不適腰椎骶化、骶椎腰化骶椎隱裂 浮棘 杵棘第五腰椎單側橫突假關節(jié)腰骶后關節(jié)面不對稱第2

9、2頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四疾病性下腰痛結核腫瘤強直性脊柱炎第23頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四非特異性腰部軟組織疾患性下腰痛脂肪筋膜疝纖維織炎癥狀性腰背痛第24頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四退變性腰椎不穩(wěn)癥非手術治療要點減肥避免旋轉制動腰背肌鍛練第25頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四后路手術植骨融合術 橫突間 小關節(jié) H椎板 Cage椎間融合器器械固定術 Harrington桿 Luque桿（環(huán)） 脊柱支撐器 加壓彈簧 Dick釘 釘棒系統(tǒng) 非融合技術器械（新技術）第26頁，共67頁，2

10、022年，5月20日，14點0分，星期四腰椎間盤突出癥Lumbar Disc Herniation第27頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四腰椎間盤突出癥多發(fā)于青壯年，2050歲占80%男性多于女性，4-6:1多發(fā)于腰45和腰5骶1，占90%第28頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四椎間盤功能第29頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四腰椎間盤突出部位側 型 （外側型） 根性癥狀中央型 馬尾受壓 多根性癥狀第30頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四腰椎間盤突出癥診斷詢問誘發(fā)因素腰部過度負荷腰部外傷腹內壓增加體位不正其

11、他：突然負重、長期震蕩等第31頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四腰椎間盤突出癥診斷詢問癥狀特征疼痛部位、性質和放射痛疼痛誘發(fā)或加重原因疼痛緩解方式第32頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四腰椎間盤突出癥診斷體格檢查一般檢查：步態(tài)、脊柱側彎、壓痛、活動特殊檢查：直腿抬高試驗（60-70）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：感覺、運動、反射、括約肌第33頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四腰椎間盤突出癥神經(jīng)系統(tǒng)檢查第34頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四L4神經(jīng)根受壓表現(xiàn)第35頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四L5

12、神經(jīng)根受壓表現(xiàn)第36頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四S1神經(jīng)根受壓表現(xiàn)第37頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四腰骶神經(jīng)根感覺分布第38頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四腰椎間盤突出癥診斷影像學檢查X線片：椎間隙變窄、前窄后寬、腰椎側彎CT掃描：側隱窩形狀、突出物與神經(jīng)根關系MRI：椎間盤信號減弱、突出脊髓造影：根袖中斷、影柱壓跡第39頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四腰椎退變，L5/S1間隙狹窄，提示椎間盤突出第40頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四腰椎間盤突出癥脊髓造影根袖中斷影柱

13、壓跡第41頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四腰椎間盤突出癥CT影像第42頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四腰椎間盤突出癥MRI特征椎間盤信號減弱L4-5椎間隙狹窄硬膜囊受壓第43頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四左側突出，右側游離髓核碎片第44頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四鑒別診斷腰痛疾患腰肌勞損，第3腰椎橫突綜合癥，椎弓峽部不連，結核或腫瘤腰痛伴有坐骨神經(jīng)痛神經(jīng)根及馬尾腫瘤，椎管狹窄坐骨神經(jīng)痛梨狀肌綜合征：臀肌萎縮，臀部深壓痛和下肢痛，髖關節(jié)外展外旋抗阻力試驗可誘發(fā)第45頁，共67頁，2022年，5月

14、20日，14點0分，星期四腰椎間盤突出癥治療治療現(xiàn)狀以非手術療法為主臥硬板床休息骨盆帶牽引腰背支具、石膏腰圍理療、推拿、按摩等手術治療：椎間盤突出物摘除術適應證第46頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四代表藥物首選非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥，如：COX-1類的雙氯芬酸鈉；COX-2類的美洛昔康、尼美舒利、西樂保等。急性期用甘露醇、七葉皂苷等脫水治療可較快緩解壓迫癥狀。采用利多卡因、維生素B1、B12、曲安奈德、地塞米松等骶管注射治療。第47頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四手術療法適應證有下列情況考慮手術：1.癥狀反復發(fā)作，持續(xù)1年以上；2.保守治療無效；3.

15、椎間盤造影陽性。4.腰椎間盤突出合并其他原因所致的椎管狹窄5.首次發(fā)病癥狀嚴重，有被迫體位者6.中年病人病史較長，嚴重影響生活和工作7. 巨大的椎間盤突出，病史、體征不典型者8.合并神經(jīng)功能喪失或馬尾功能障礙第48頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四診斷明確，正規(guī)非手術治療3月無效，反復發(fā)作，癥狀嚴重突然發(fā)作，根性痛劇烈無法緩解并持續(xù)加重合并神經(jīng)功能喪失或馬尾功能張障礙合并椎管狹窄手術適應證第49頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四常用術式1、經(jīng)皮抽吸療法2、膠原酶注射療法3、激光療法4、椎板減壓、開窗術5、前方手術6、微創(chuàng)椎間盤摘除術第50頁，共67頁

16、，2022年，5月20日，14點0分，星期四手術療法僅用于約10-20%病人，危險性大、痛苦大、花費大、多數(shù)病人不易接受。第51頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四經(jīng)皮激光椎間盤減壓術經(jīng)皮激光椎間盤減壓術（PLDD）是運用激光汽化部分病變椎間盤髓核，減少椎間盤體積和壓力，從而緩解神經(jīng)根受壓的一種新式微創(chuàng)手術。激光手術前激光手術中激光手術后第52頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四PLDD治療作用是利用激光的高能量局部生物效應，而燃燒、汽化、變性和凝固作用（如下圖）將突出的椎間盤髓核“去除掉”，減輕病變椎間盤內部壓力，回縮椎間盤，解除對脊髓和/或神經(jīng)根壓迫

17、，消除腰腿病、麻木及感覺或運動異常。第53頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四PLDD臨床應用時間不長，最大優(yōu)點是創(chuàng)傷小、手術時間短、安全有效、術后恢復快。(如下圖)半導體激光機體積小，無需特殊電源和冷卻設備，在介入治療中與大型X線機、CT配合十分有利。半導體激光穿透深度約0.5-1.0mm，對周圍組織很安全。實驗證明髓核汽化過程中，神經(jīng)根和硬膜囊溫度無明顯改變。第54頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四第55頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四第56頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四腰椎管狹窄癥Lumbar s

18、pinal canal stenosis第57頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四Henk Verbiest（1909-1997）首次描述腰椎管狹窄癥典型臨床表現(xiàn) 間歇性跛行 1954: J Bone Joint Surg腰椎管狹窄癥得到真正意義上的認識第58頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四典型的三大臨床特征間歇性跛行主訴多體征少腰后伸受限、疼痛第59頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四診斷要點典型三大臨床表現(xiàn)脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)檢查影像學檢查除外其他疾患第60頁，共67頁，2022年，5月20日，14點0分，星期四椎管造影第61頁，共67頁，20