房撲房顫的處置治療培訓課件

1、房撲房顫的處置治療房撲房顫的處置治療第一部分 心房撲動2房撲房顫的處置治療第一部分 心房撲動2房撲房顫的處置治療房撲ECG表現(xiàn)出現(xiàn)規(guī)律的F波，呈鋸齒狀，在、aVF或V1導聯(lián)最明顯，常呈倒置，F(xiàn)波間等電位線消失。典型房撲的心房率通常為250300次/分心室律規(guī)則或不規(guī)則，去決于房室傳導比率是否固定QRS波形態(tài)正?；蛐螒B(tài)異常（室內差異傳導或原有束支傳導阻滯）3房撲房顫的處置治療房撲ECG表現(xiàn)出現(xiàn)規(guī)律的F波，呈鋸齒狀，在、aVF或V4房撲房顫的處置治療4房撲房顫的處置治療心房撲動的病因各種心臟疾?。猴L心病，冠心病，高心病，先心病，心肌病，甲亢心等緩-速綜合征藥物作用：IC類轉復房顫預激綜合征肺部疾病

2、：COPD，外傷原因不清：心臟結構無異常5房撲房顫的處置治療心房撲動的病因各種心臟疾病：風心病，冠心病，高心病，5房撲房臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定，可恢復為竇性心律或進展為房顫；可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年；增加迷走神經張力可突然減慢心室率，增加交感神經張力或減慢迷走神經張力可使心率加快心室率不快者，無不適；心室率快者可誘發(fā)心絞痛、心力衰竭可見頸靜脈撲動，S1強度改變，可聽到心房音6房撲房顫的處置治療臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定，可恢復為竇性心律或進展為房顫；可持續(xù)數(shù)月或數(shù)臨床表現(xiàn)房撲易引起快心室率反應，常在150次/分左右，比房顫快，其后果也較房顫更為嚴重持續(xù)性房撲易導致血流動力學改變，引起充血性心衰，特別對有基礎心臟病者，心臟

3、儲備功能差，其后果更為嚴重7房撲房顫的處置治療臨床表現(xiàn)房撲易引起快心室率反應，常在150次/分左右，比房顫心房撲動分類持續(xù)性房撲 發(fā)作持續(xù)時間大于 24小時；48小時；72小時；1月陣發(fā)性房撲按時間分類8房撲房顫的處置治療心房撲動分類持續(xù)性房撲按時間分類8房撲房顫的處置治療根據(jù)體表心電圖分類型（普通型；常見型；典型房撲） 撲動波在II、III、aVF導聯(lián)倒置或負正雙向 V1導聯(lián)呈正向，V6導聯(lián)呈負向 心房率250-350次/分型（非普通型；少見型；不典型房撲） 撲動波在II、III、aVF導聯(lián)直立 V1導聯(lián)呈負向，V6導聯(lián)呈正向 心房率較快，常在350-450次/分心房撲動分類9房撲房顫的處置

4、治療根據(jù)體表心電圖分類型（普通型；常見型；典型房撲）心房撲動分型AF-2:15:1心房撲動分類10房撲房顫的處置治療型AF-2:15:1心房撲動分類10房撲房顫的處置治療I 型房撲電生理機制：右心房內逆鐘向折返心房撲動分類11房撲房顫的處置治療I 型房撲電生理機制：右心房內逆鐘向折返心房撲動分類11房撲II型AF-2:13:1心房撲動分類F波在II、III、aVF導聯(lián)直立，V1導聯(lián)呈負向，V6導聯(lián)呈正向12房撲房顫的處置治療II型AF-2:13:1心房撲動分類F波在II、III、II型房撲電生理機制：右心房內順鐘向折返，周長與I型AF接近心房撲動分類13房撲房顫的處置治療II型房撲電生理機制：

5、右心房內順鐘向折返，周長與I型AF接近不純房撲：房撲與房顫相互轉化心房撲動分類14房撲房顫的處置治療不純房撲：房撲與房顫相互轉化心房撲動分類14房撲房顫的處置治房撲診斷病因診斷心電圖診斷 體表12導聯(lián)心電圖-主要手段 食道心電圖-特異性更高15房撲房顫的處置治療房撲診斷病因診斷15房撲房顫的處置治療房撲治療治療原發(fā)病藥物治療 控制心室率 復律與維持非藥物治療 電轉律 經食道心房調搏復律射頻消融（RFCA）適合于藥物治療無效的頑固AF16房撲房顫的處置治療房撲治療治療原發(fā)病16房撲房顫的處置治療藥物治療適應證 血液動力學穩(wěn)定或復律不成功藥物 洋地黃類、鈣拮抗劑、受體阻滯劑（部分心室率下降后先變?yōu)?/p>

6、房顫，后轉為竇律） Ic類或III類抗心律失常藥（減慢心率，一部分轉復為竇性心律）控制心室率17房撲房顫的處置治療藥物治療適應證控制心室率17房撲房顫的處置治療藥物治療部分在24小時可以自行轉為竇性心律Ic類或III類抗心律失常藥 普羅帕酮和氟卡胺的轉復律最高 III類中胺碘酮安全性好復律與維持18房撲房顫的處置治療藥物治療部分在24小時可以自行轉為竇性心律復律與維持18房撲非藥物治療方法簡單、安全、成功率高同步，能量40-100J（150J）復發(fā)率高，需要繼續(xù)用藥維持經食道心房調搏復律電轉律I型房撲，成功率幾乎100%II型房撲，成功率不高19房撲房顫的處置治療非藥物治療方法簡單、安全、成功

7、率高經食道心房調搏復律電轉律1峽部線性消融為目前標準方法方法成熟、機理明確、療效確切、可選療法根治典型房撲：總成功率90, 復發(fā)率10-15導管射頻消蝕術線性消融20房撲房顫的處置治療峽部線性消融為目前標準方法導管射頻消蝕術線性消融20房撲房第二部分 心房纖顫21房撲房顫的處置治療第二部分 心房纖顫21房撲房顫的處置治療心房纖顫（atrial fibrillation）特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350 600次/分2. R-R間期絕對不等22房撲房顫的處置治療心房纖顫（atrial fibrillation）特征： 2房顫的發(fā)病率發(fā)病率：心房顫動的

8、發(fā)病率約占心律失?？倲?shù)的15%，是繼室性早搏后的第二位常見、有臨床意義的心律失常房顫患者人群約：5,000,000隨年齡增長而明顯升高男性多于女性發(fā)病率：720,000/年近年來發(fā)病率正急劇上升23房撲房顫的處置治療房顫的發(fā)病率發(fā)病率：心房顫動的發(fā)病率約占心律失?？倲?shù)的15%房顫的病因及發(fā)生機制病因：心血管系統(tǒng)病變(風濕性) 心瓣膜疾病高血壓性心臟病缺血性心臟病 (心絞痛，三尖瓣返流)竇房結疾病非心源性疾病肺部疾患甲亢中毒：酒精、咖啡“孤立性”房顫年輕患者、無心肺疾患24房撲房顫的處置治療房顫的病因及發(fā)生機制病因：心血管系統(tǒng)病變24房撲房顫的處置治分 類 按發(fā)生時間 陣發(fā)性房顫：7d,能自行中

9、止，自行轉復 持續(xù)性房顫：連續(xù)發(fā)作7d， 長程持續(xù)性房顫1年，通常會導致永久性心房顫動，需藥物轉復 永久性：永久性心房顫動不能復律治療終止或以前未行復律治療，不能藥物轉復按發(fā)作次數(shù)初發(fā)、復發(fā)（患者發(fā)作2次，即為復發(fā)性心房顫動） 25房撲房顫的處置治療分 類 按發(fā)生時間25房撲房顫的處置治療26房撲房顫的處置治療26房撲房顫的處置治療27房撲房顫的處置治療27房撲房顫的處置治療按 f 振幅： 粗顫 (f 波 0.1 mv) 細顫 (f 波 0.1 mv) 按心室率： 慢速房顫HR 130 bpm 極速房顫HR 180 bpm極速房顫時，心功能明顯下降，交感激活，有誘發(fā)室速和室顫的危險分 類28房

10、撲房顫的處置治療分 類28房撲房顫的處置治療心室率194次/分 極速型29房撲房顫的處置治療心室率194次/分 極速型29房撲房顫的處置治療心房顫動的發(fā)生機制自律性局灶機制多子波假說心房電重構病理生理機制30房撲房顫的處置治療心房顫動的發(fā)生機制病理生理機制30房撲房顫的處置治療心房顫動的危害血栓/栓塞缺血性腦卒中是房顫致死及致殘的主要并發(fā)癥對心臟的影響使心功能惡化加重心肌缺血 長期過快的心室率可導致心肌病31房撲房顫的處置治療心房顫動的危害血栓/栓塞缺血性腦卒中是房顫致死及致殘的主要心房顫動的危害影響竇房結和房室結功能增加惡性室性心律失常的發(fā)生率死亡率增加32房撲房顫的處置治療心房顫動的危害影

11、響竇房結和房室結功能32房撲房顫的處置治療很多房顫患者是無癥狀的其癥狀與患者心功能受損程度和不規(guī)則心室率高度相關疲倦呼吸急促發(fā)作性頭暈暈厥及暈厥前兆胸痛心悸中風 房顫的臨床表現(xiàn)臨床癥狀健 康 心 臟房 顫33房撲房顫的處置治療很多房顫患者是無癥狀的 房顫的臨床表現(xiàn)臨床癥狀健 康 心 臟房顫癥狀的起因心悸呼吸急促疲勞腦部癥狀胸痛血栓形成過快的心率不規(guī)則心率 心房充盈丟失血 液 動 力 學 紊 亂癥 狀 CO房顫的臨床表現(xiàn)34房撲房顫的處置治療房顫癥狀的起因血 液 動 力 學 紊 亂癥 狀 CO房EHRA房顫相關癥狀分級EHRA I級：無任何癥狀EHRA II級：癥狀輕微，日?；顒硬皇苡绊慐HRA

12、 III級：癥狀嚴重，日常活動受到影響EHRA IV級：致殘性癥狀，不能從事日常活動EHRA：歐洲心律學會35房撲房顫的處置治療EHRA房顫相關癥狀分級EHRA I級：無任何癥狀EHRA：房顫的相關治療抗栓治療同步直流電復律 導管消融治療4123藥物轉律與心室率控制 急性房顫的處理536房撲房顫的處置治療房顫的相關治療抗栓治療同步直流電復律 導管消融治療一、抗栓治療2010年新版指南中提出了針對血栓危險度一項新的評分系統(tǒng)，即CHA2DS2VASc 評分。該評分系統(tǒng)將危險因素分為：主要危險因素和非主要危險因素兩類。年齡75歲及卒中史作為房顫的主要危險因素，只要患者存在一個主要危險因素即作為卒中的

13、高?；颊咴趯Ψ款澔颊哌M行抗凝的同時應當評估其出血的風險HASBLED 評分37房撲房顫的處置治療一、抗栓治療2010年新版指南中提出了針對血栓危險度一項新的CHA2DS2VASC積分危險因素積分CHF/LV功能障礙(C)1高血壓（H）1年齡75歲（A）2糖尿病（D）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾?。╒）1年齡65-74（A）1性別（女性）（Sc）1總積分938房撲房顫的處置治療CHA2DS2VASC積分危險因素積分CHF/LV功能障礙(CHA2DS2VASC積分非瓣膜性AF卒中與血栓栓塞的危險因素主要危險因素（2分）臨床相關的非主要危險因素（1分）卒中/TIA/全身栓塞史年齡75歲HF

14、/中重度LV功能障礙（EF0.4）高血壓糖尿病女性年齡 65-74歲血管疾病39房撲房顫的處置治療CHA2DS2VASC積分主要危險因素（2分）臨床相關的非主AF 抗栓治療原則危險因素CHADS2-VASc 積分抗栓建議1個主要危險因素或2個臨床相關非主要危險因素2OAC1個臨床相關的非主要危險因素1OAC 或者阿司匹林75-325mg；首選OAC無危險因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治療；首選后者OAC: 口服抗凝藥40房撲房顫的處置治療AF 抗栓治療原則危險因素CHADS2-VASc 積分抗栓建抗凝治療原則保持INR 2.02.5 可能較為適合中國人群對陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，如行

15、復律治療，當房顫持續(xù)時間在48h以內，復律前不需要抗凝當房顫持續(xù)時間不明或48h，臨床可有兩種抗凝方案 （1）先開始華法林抗凝治療，使INR達到2.03.0 三個星期后復律。一般而言，在3周有效抗凝治療之前，不應開始抗心律失常藥物治療 （2）行經食管超聲心動圖檢查，且靜脈注射肝素，如果沒有發(fā)現(xiàn)心房血栓，可進行復律。復律后肝素和華法林合用，直到INR2.0 停用肝素，繼續(xù)應用華法林。在轉復為竇性心律后均需再行抗凝治療至少4周急性中風的房顫病人在開始抗凝治療前應行頭顱CT或MRI除外腦出血的可能。如無出血征象，可在34周后開始抗血栓治療。如有出血征象則不予抗凝治療。如腦梗死面積較大，抗凝治療開始的

16、時間應進一步延遲。在TIA患者，頭顱CT或MRI除外新發(fā)腦梗死和腦出血后，應盡早給予華法林抗凝治療41房撲房顫的處置治療抗凝治療原則保持INR 2.02.5 可能較為適合中國人群復律的抗凝原則房顫持續(xù)時間不明或48h華法令(INR2.0-3.0)食管超聲（3W）心房無血栓藥物轉復為竇律后靜注肝素華法令（4W）藥物轉復為竇律后肝素或華法令直到INR為2.0，停用肝素42房撲房顫的處置治療復律的抗凝原則房顫持續(xù)時間不明或48h華法令(INR2.0HAS-BLED出血風險積分字母臨床特點計分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年（如年齡65歲）1D藥物或

17、嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分3分，提示出血高危！須警惕，并定期復查43房撲房顫的處置治療HAS-BLED出血風險積分字母臨床特點計分H高血壓1A肝、嚴重出血處理當發(fā)生嚴重出血，可采取以下治療措施 （1）停用華法林：停用華法林，INR可在數(shù)天內恢 復正常。 （2）使用維生素K1：靜脈、皮下注射或口服維生素 K1可在24 h 內將INR 降至正常，但應注意高 劑量的維生素K1可過度降低INR，并在1周內 再使用華法林時其抗凝效果不佳。 （3）輸注新鮮血漿和凝血酶原復合物：凝血酶原復 合物可很快降低INR，緊急情況下可考慮應用44房撲房顫的處置治療嚴重出血處理當發(fā)生嚴重出血，可采取以下治療措施

18、44房撲房顫的二、藥物轉律（2010年指南）指南中重點強調了藥物轉律，甚至將其作為轉律的一線治療，新版指南推薦以下藥物作為轉律的首選藥物：氟卡尼、普羅帕酮、伊布利特、胺碘酮、決奈達龍、索他洛爾（類適應證）。對于急性期轉律治療具體選擇如下： （）無器質性心臟病首選氟卡尼和普羅帕酮（類適應證，證據(jù)水平）； （）如果有器質性心臟病，則首選胺碘酮（類適應證，證據(jù)水平）； （）對于無明顯器質性心臟病房顫，大劑量氟卡尼和普羅帕酮頓服是有效、安全的（ 類適應證，證據(jù)水平）； （）有器質性心臟病，但無低血壓的患者，可以選擇伊布利特（ a類適應證，證據(jù)水平）。胺碘酮、氟卡尼、決奈達龍、索他洛爾、普羅帕酮均為轉復

19、房顫的一線用藥（類適應證，證據(jù)水平），但是胺碘酮的地位進一步降低，指南中指出：若用于維持竇性心律，只有當其他藥物無效時才選擇胺碘酮治療，除非存在其他藥物應用的禁忌證如充血性心力衰竭等（類適應證，證據(jù)水平）；若用于長期節(jié)律控制則首選普羅帕酮、氟卡尼、決奈達龍、索他洛爾（類適應證，證據(jù)水平）。另外指南中強調：決奈達龍將是減少再住院率的唯一藥物（a類適應證，證據(jù)水平）。45房撲房顫的處置治療二、藥物轉律（2010年指南）指南中重點強調了藥物轉律，甚至常用轉復急性房顫的藥物及劑量藥物初始劑量維持劑量風險胺碘酮5 mg/kg 靜脈推注1小時50 mg/h靜脈炎，低血壓，減慢心室率，房顫轉復竇律時間延遲氟

20、卡尼2 mg/kg靜脈推注10 min或200300 mg口服無相關報道不適合有器質性心臟病的患者；可能延長QRS時程和QT間期，由于轉為房撲時1:1 房室傳導增加室率.伊布利特1 mg靜脈推注，10 min1 mg靜脈推注10min，間隔10 min延長QT間期和尖端扭轉性室速（TdP），監(jiān)測到異常的T-U波或QT間期延長，減慢心室率普羅帕酮2 mg/kg靜脈推注10 min，或450600 mg口服.不適合有器質性心臟病的患者，可能延長QRS時程，輕度減慢室率，由于轉為房撲時1:1房室傳導，可能增加心室率決奈達龍3 mg/kg靜脈推注10 min第二次 2 mg/kg靜脈推注10 min，

21、間隔15 min 后目前只在臨床試驗中評價46房撲房顫的處置治療常用轉復急性房顫的藥物及劑量藥物初始劑量維持劑量風險胺碘依據(jù)合并基礎心臟病選擇AAD 輕度或者無器質性 心臟病 嚴 重 器 質 性 心 臟 病 基礎疾病治療 預防重構-ACEI/ARB/他叮類決奈達隆/氟卡尼普羅帕酮/索他洛爾決奈達隆決奈達隆 胺碘酮 胺碘酮 胺碘酮47房撲房顫的處置治療依據(jù)合并基礎心臟病選擇AAD 輕度或者無器質性 用于維持竇性節(jié)律的抗心律失常藥物藥物 每天用量 可能存在的不良反應索他洛爾 35mg/ Kg, 分2次 充血性心衰，尖端扭轉型室速， 慢性阻塞性肺病 奎尼丁 0.2 q8h 尖端扭轉型室速，房室結傳導

22、加快 胃腸道不適普羅帕酮 10mg/Kg, 分3次 充血性心衰，室速， 房室結傳導加快雙異丙吡胺 400750mg 尖端扭轉型室速，心力衰竭， 青光眼，尿潴留，口干胺碘酮 100200mg 光敏感，肺毒性，多發(fā)性神經病變， 尖端扭轉型室速(罕見)，肝毒性48房撲房顫的處置治療用于維持竇性節(jié)律的抗心律失常藥物藥物 每天適度的心室率控制對于心室率控制的程度，新的指南提出，對于永久性房顫患者，如果沒有較快 的心室率導致的嚴重癥狀，可采用適度的心室率控制(休息時心室率110bpm)； 嚴格的心室率控制(休息時心室率80bpm)僅用于有癥狀的患者。新版指南中指出 （1）血流動力學穩(wěn)定:口服受體阻滯劑或非

23、二氫吡啶類鈣拮抗劑 （2）伴有血流動力學不穩(wěn)定:首選靜脈應用受體阻滯劑及非二氫砒啶類鈣拮抗劑 （3）對于伴有血流動力學不穩(wěn)定及嚴重心力衰竭:應當選擇胺碘酮作為控制心室率的一線用藥（類適應證，證據(jù)水平）。只有當心室率控制不佳時才考慮加用地高辛。若藥物控制心室率不佳，則可選擇消融房室結（類，證據(jù)水平）；起搏器選擇上，若患者伴有心功能不全（LVEF 45）可選擇CRT（ 類）；陣發(fā)性房顫首選DDD，持續(xù)性房顫或慢性房顫則首選VVIR，以上均為 類推薦。新版指南中將決奈達龍亦作為控制心室率的類藥物，但是具體推薦卻沒有做出說明，這提示新版指南已經接受了決奈達龍在心室率控制上的地位。49房撲房顫的處置治療

24、適度的心室率控制對于心室率控制的程度，新的指南提出，對于房撲房顫的處置治療培訓課件心室率控制策略心室率控制無癥狀或癥狀可耐受寬松的室率控制策略有明顯癥狀嚴格的室率控制策略體力活動時心率過快應行運動試驗定期Holter51房撲房顫的處置治療心室率控制策略心室率控制無癥狀或癥狀可耐受寬松的室率控制策略AAD治療原則治療的目的在于減輕房顫相關癥狀AAD維持竇性心律的效果有限抗心律失常治療有效主要表現(xiàn)為減少房顫發(fā)作（而不是消除房顫）一種AAD無效時可換用其他AAD藥物的促心律失常效應和心外不良反應常見同療效相比，更應重視AAD應用的安全性52房撲房顫的處置治療AAD治療原則治療的目的在于減輕房顫相關癥

25、狀52房撲房顫的處三、同步直流電復律DCC2010年指南中對于電復律成功的標志作了明確的規(guī)定，即至少出現(xiàn)個或個以上的 波，才記為轉律成功。對于藥物轉律無效或者伴有血流動力學不穩(wěn)定、嚴重的心力衰竭可直接同步直流電復 律（類適應證）；直流電復律前使用胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特、索他洛爾均能提高成功率（ 類 適應證，證據(jù)水平）。除非已經過3周充分的抗凝或明確發(fā)顫發(fā)作時間48小時，否則都需要排除心房血栓。如果出現(xiàn)心臟停搏或心動過緩，需要應用起搏電極或體外除顫器。院外/救護車內的血流動力學穩(wěn)定且沒有嚴重心臟疾病的患者可以行DCC。電復律后， 需要對于患者行3小時的血流動力學狀態(tài)和心電圖監(jiān)測后才可允許離院

26、。對于洋地黃中毒的患者，禁用DCC53房撲房顫的處置治療三、同步直流電復律DCC2010年指南中對于電復律成功的標志同步電復律多在緊急處理時采用能量：房顫復律常需100150J。有時超過200J。初始復律能量可選擇100焦爾，如不成功，可加用較大能量200和300J54房撲房顫的處置治療同步電復律多在緊急處理時采用54房撲房顫的處置治療建議分類等級消融術前或術中記錄到的典型房撲IB藥物治療無效、癥狀明顯陣發(fā)AFIIaA藥物治療無效、癥狀明顯持續(xù)AFIIaB合并HF，藥物不能控制癥狀IIbB無嚴重潛在心臟疾病的陣發(fā)性AF，心室率控制無效時可在AAD治療之前直接行導管消融IIbB有癥狀的長程持續(xù)AF，若AAD無效IIbC四、導管消融：適應證在逐漸放寬55房撲房顫的處置治療建議分類等級消融術前或術中記錄到的典型房撲IB藥物治療無效、五、急性房顫的處理急性房顫包括兩種情況： （1）初發(fā)房顫 （2）陣發(fā)性房顫的發(fā)作期或持續(xù)性房顫的加 重期。 臨床實用的分類 （1）血流動力學穩(wěn)定