二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講培訓(xùn)課件

1、二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講資料時(shí)間(以2013年參加評(píng)審為時(shí)間點(diǎn)）無時(shí)間(查閱相關(guān)資料)評(píng)審前3年（2010年、2011年、2012年）上年度（2012年）近1年（自評(píng)審時(shí)間向前推1年）本年度（2013年）病歷運(yùn)行病歷歸檔病歷上年度近1年本年度二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講2資料時(shí)間(以2013年參加評(píng)審為時(shí)間點(diǎn)）無時(shí)間(查閱相關(guān)資料第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）第三章 臨床科室建設(shè)（170分）26.15% 第四章 重點(diǎn)專科建設(shè)（100分）15.38% 41.54%二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講3第一部分 二級(jí)中醫(yī)

2、醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講3第三章 臨床科室建設(shè)（170分）抽取方法：2個(gè)科室，每項(xiàng)指標(biāo)取平均分國家局印發(fā)科室建設(shè)與管理指南的臨床科室內(nèi)科系統(tǒng)、其他科室各抽1個(gè)不含：已抽取確定為檢查對(duì)象的重點(diǎn)?？?、“治未病”科檢查病歷：由專家從病案信息庫中隨機(jī)抽取，不得由醫(yī)院提供二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講4第三章 臨床科室建設(shè)（170分）抽取方法：2個(gè)科室，每項(xiàng)指標(biāo)第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-1評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.1按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名符合。（21分）3.1臨床科室5個(gè)（內(nèi)科、外科等），醫(yī)技科室3個(gè)(藥學(xué)部、檢驗(yàn)科、放射科）。查閱相關(guān)材料，實(shí)地考察

3、3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級(jí)分科應(yīng)命名為外一、外二、外三，不得出現(xiàn)其他命名。 實(shí)地考察。 3.1.3醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱號(hào)。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講5第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-1評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.1按科室名稱命名依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄中醫(yī)專業(yè)命名：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、腫瘤科、骨傷科、肛腸科、老年病科、針灸科、推拿科、康復(fù)科、急診科、預(yù)防保健科中醫(yī)臟腑名稱命名：心病科、肝病科、脾胃病科、腎病科、腦病科以疾病、癥狀名

4、稱命名：中風(fēng)病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、風(fēng)濕病科、燒傷科、瘡瘍科、創(chuàng)傷科、咳嗽科二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講6科室名稱命名依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄中醫(yī)專業(yè)命名：內(nèi)科、注意“中心”、“國醫(yī)堂”：省級(jí)中醫(yī)藥管理部門核準(zhǔn)?？剖颐Q不得含：“中醫(yī)”、“中西醫(yī)結(jié)合”、“西醫(yī)”字樣，不得使用含有“疑難病”、“專治”、“專家”、“名醫(yī)”“祖?zhèn)鳌被蛘咄惡x文字的名稱以及其他宣傳或者暗示診療效果的名稱。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講7注意“中心”、“國醫(yī)堂”：省級(jí)中醫(yī)藥管理部門核準(zhǔn)。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)國中醫(yī)藥辦醫(yī)政函201249號(hào)不得掛：“全國示范中醫(yī)醫(yī)院”、“放心藥房”、“全國中醫(yī)重點(diǎn)

5、?？疲▽２。┽t(yī)療中心”標(biāo)牌 通過驗(yàn)收的可以掛牌；未進(jìn)行驗(yàn)收的可以掛建設(shè)項(xiàng)目、培育項(xiàng)目 重點(diǎn)?？疲▽２。?、中醫(yī)藥防治傳染病臨床基地、重點(diǎn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講8國中醫(yī)藥辦醫(yī)政函201249號(hào)不得掛：“全國示范中醫(yī)醫(yī)院第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-2評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。（27分）3.2.1門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。 實(shí)地考察。3.2.2人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。 查閱本年度人事檔案。 3.2.3按照

6、相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考察。 （年度報(bào)表） 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講9第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-2評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.2.臨床科室建設(shè)與管理指南(26個(gè))總則：二級(jí)以上中醫(yī)醫(yī)院按照?qǐng)?zhí)行基本條件 有條件的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院病房、設(shè)備人員隊(duì)伍 科主任 10年、中級(jí)以上職稱 護(hù)士長護(hù)師以上服務(wù)技術(shù)：診療能力二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講10臨床科室建設(shè)與管理指南(26個(gè))總則：二級(jí)以上中醫(yī)醫(yī)院按照?qǐng)?zhí)中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（26）（第十一條或十二條）90%（1）：針灸科 80%（1）：推拿科 70%（19）：婦科、兒科 、皮膚科 、耳鼻咽喉科 、腫瘤科

7、 、肛腸科 、脾胃病科 、腦病科 、血液病科 、腎病科 、內(nèi)分泌病科 、風(fēng)濕病科 、老年病科 、肝病科 、外科 、感染性疾病科 、重癥醫(yī)學(xué)科 、康復(fù)科、”治未病”科 60%（5）：骨傷科 、肺病科 、心血管病科 、神志病科 、急診科 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講11中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（26）（第十一條或十二條）90%（1）：針中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目（第二十五條、或第二十六條、或第二十七條）4項(xiàng)：血液病科5項(xiàng)：急診科、心血管病科、風(fēng)濕病科、肝病科6項(xiàng)：腫瘤科、骨傷科、腎病科7項(xiàng)：推拿科、脾胃病科、感染性疾病科8項(xiàng)：皮膚科、肺病科、內(nèi)分泌病科、腦病科、 老年病科、神志病科9項(xiàng)：兒科、針灸科10

8、項(xiàng)：婦科、肛腸科15項(xiàng)：眼科17項(xiàng)：耳鼻咽喉科18項(xiàng)：外科二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講12中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目（第二十五條、或第二十六條、或第二十七條）4第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.2.4上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作。抽查本年度歸檔病歷5份。3.2.5及時(shí)開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。抽查5份討論病例。 （中醫(yī)內(nèi)容、討論記錄，疑難討論本、病歷）3.2.6三級(jí)醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。查閱資料,并現(xiàn)場(chǎng)訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講13第三章 臨床科室建設(shè)（170分

9、）-3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.2.3.2.4上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作檢查病歷5份上級(jí)醫(yī)師辨證分析、治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄糾正下級(jí)醫(yī)師診療缺陷二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講143.2.4上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作檢查病歷第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-4評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實(shí)施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案。定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施。（21分）3.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，

10、制定至少2個(gè)以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。 查閱2個(gè)病種診療方案及其他相關(guān)資料。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講15第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-4評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3在3.3.1診療方案基本要素中西醫(yī)病名：中醫(yī)病名（西醫(yī)病名）診斷：中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確治療：理法方藥完整；中醫(yī)特色療法、中醫(yī)綜合治療方法運(yùn)用、老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；中醫(yī)診療設(shè)備、適宜技術(shù)、醫(yī)院制劑、中成藥、現(xiàn)代技術(shù)、科研成果難點(diǎn)分析：難點(diǎn)是指西醫(yī)目前尚無解決方法、中醫(yī)有治療優(yōu)勢(shì)和解決可能 療效評(píng)價(jià)：主要癥狀、體征、理化指標(biāo)改善 體現(xiàn)中醫(yī)臨床思維且規(guī)范、可行二級(jí)中醫(yī)

11、醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講163.3.1診療方案基本要素中西醫(yī)病名：中醫(yī)病名（西醫(yī)病名）二第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-5評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.2醫(yī)師掌握本專科診療方案?，F(xiàn)場(chǎng)訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種，共訪談3個(gè)病種。3.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運(yùn)行或歸檔病歷（原則上每個(gè)病種1份）。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講17第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-5評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.3.3.2訪談3人人：科室負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師內(nèi)容：抽查一個(gè)診療方案掌握?？评^續(xù)教育情況二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講183.3

12、.2訪談3人人：科室負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師二級(jí)中醫(yī)第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-6評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.4每年對(duì)診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。優(yōu)化診療方案：對(duì)診療方案進(jìn)行更新和修訂。3.3.5手術(shù)科室制定至少1個(gè)常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。 查閱相關(guān)資料，抽查5份手術(shù)病歷（應(yīng)包含3個(gè)常見病種）。3.3.5由專家在全院手術(shù)病歷中隨機(jī)抽查。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講19第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-6評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.3.3.5圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案未抽查到手術(shù)

13、科室，從醫(yī)院手術(shù)科室中檢查1個(gè)手術(shù)科室圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案及5份手術(shù)病歷病名/手術(shù)名稱是否采用圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講203.3.5圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案未抽查到手術(shù)科室，從醫(yī)院手術(shù)科第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-7評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4實(shí)施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。（13分）3.4.1醫(yī)院至少2個(gè)以上科室實(shí)施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實(shí)施方案。中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)：以中醫(yī)藥治療為主體或在中醫(yī)理論指導(dǎo)下辨證論治。查閱2個(gè)科室的相關(guān)資料（每個(gè)科室 1個(gè)病種）3.4.2醫(yī)

14、師掌握本?？瞥Ｒ姴∨R床路徑現(xiàn)場(chǎng)訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（查2個(gè)科室,每個(gè)科室1人） 。3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。 抽查2個(gè)科室，每個(gè)科室抽查2份運(yùn)行或歸檔病歷。（路徑表單） 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講21第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-7評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4實(shí)第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-8評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.5嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范,中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。（25分）3.5.1入院記錄四診資料完整。抽查近1年度歸檔病歷10份3.5.2首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。3.5.3病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。3.5.4中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符

15、合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求。3.5.5中藥處方格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求。 檢查近1年20張門診處方飲片。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講22第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-8評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.5嚴(yán)第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-9評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.6嚴(yán)格執(zhí)行中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（12分）3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。抽查近1年10份歸檔病歷。3.6.2門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。抽查近1年20張中成藥處方。3.6.3中成藥使用劑量、用法正確。格式、書寫，用藥配伍、聯(lián)合用藥、藥物用法用量二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講23第三章 臨

16、床科室建設(shè)（170分）-9評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.6嚴(yán)第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-10評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.7中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對(duì)本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。（9分） 診斷、鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)操作情況（本科常用或中醫(yī)基本技能），抽查一項(xiàng)本科常用方劑掌握情況（26個(gè)指南附錄中抽?。┢渌剖铱蓮哪夸浿谐槿∮蓪＜掖_定現(xiàn)場(chǎng)考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講24第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-10評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.7第三章 臨床科

17、室建設(shè)（170分）-11評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.8按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。（10分）（達(dá)到8類20種）（參考中醫(yī)醫(yī)院診療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)（試行）國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)（2012）4號(hào)，與目錄中的設(shè)備功能相同即可。查閱設(shè)備清單，并抽查3種設(shè)備使用情況（分屬于3個(gè)科室，每個(gè)科室抽1種）。 中醫(yī)診療設(shè)備（含民族醫(yī)診療設(shè)備）是指在診療活動(dòng)中，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講25第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-11評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.8中醫(yī)診療設(shè)備種類診斷類針療類灸療類中藥外治類推拿類牽引類中醫(yī)光療類中醫(yī)電療類中醫(yī)超聲治

18、療類中醫(yī)磁療類中醫(yī)熱療類中醫(yī)其他類 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講26中醫(yī)診療設(shè)備種類診斷類中醫(yī)光療類二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-12評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.9開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)綜合治療（20分）3.9.1開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目40種。（不按照服務(wù)價(jià)格收費(fèi)項(xiàng)目計(jì)算 ）查閱本年度中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目清單。3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講27第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-12評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.9中醫(yī)

19、醫(yī)療技術(shù)目錄（十類96種）一、針刺療法技術(shù)（27種）二、灸類療法技術(shù)（7種）三、刮痧療法技術(shù)（3種）四、拔罐療法技術(shù)（7種）五、中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)（8種）六、推拿類療法技術(shù)（9種）七、敷熨熏浴類療法技術(shù)（8種）八、骨傷類療法技術(shù)（8種）九、肛腸類技術(shù)（5種）十、其他類技術(shù)（14種）二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講28中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄（十類96種）一、針刺療法技術(shù)（27種）二級(jí)第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-13評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.9.3設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。實(shí)地考查，并抽查2個(gè)病區(qū)。 中醫(yī)綜合治療室：開展中醫(yī)非藥物療法，配

20、備中醫(yī)診療設(shè)備等。如科室門診和病房共用一個(gè)中醫(yī)綜合治療室，也可算設(shè)立。中醫(yī)綜合治療區(qū)：在獨(dú)立區(qū)域中為患者提供多種中醫(yī)診療技術(shù)服務(wù)。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講29第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-13評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.9第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-14評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。（12分）3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑5種。查閱上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊(cè)許可證。3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例

21、60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例30%。 查閱上年度的統(tǒng)計(jì)資料，并抽查核實(shí)。3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例50%。 （1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑是指經(jīng)藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑。（2）中成藥和西藥在一張?zhí)幏街械陌粗兴幪幏接?jì)算，計(jì)算時(shí)應(yīng)分別計(jì)入中藥處方數(shù)和處方總數(shù)。（3）抽查當(dāng)年某月報(bào)表，并抽查其中一天處方。如該月處方比，再抽查另一天處方進(jìn)行核實(shí)。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講30第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-14評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.1 3.10.2中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例-符合標(biāo)準(zhǔn)95% 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。3.3.2.2.3采用多種形式，開展圖

22、像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講72（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.2.（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.2.3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。（5分）3.3.2.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)報(bào)告時(shí)間報(bào)告流程審核制度抽查近1年X線影像、超聲檢查各1份報(bào)告及片子。3.3.2.3.2有重點(diǎn)病例隨訪制度并落實(shí)，定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)。查閱評(píng)審前3年相關(guān)記錄。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講73（

23、二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.2.（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.2.4制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。（4分）3.3.2.4.1制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評(píng)估。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施。防護(hù)措施：受檢者、工作人員實(shí)地考查。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講74（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.3.2.四、其他科室管理（85分）（一）手術(shù)治療管理（20分）-1評(píng)價(jià)指標(biāo)

24、評(píng)價(jià)方法3.4.1.1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理，手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%。（2分）手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序：（1）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每位手術(shù)醫(yī)師（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%醫(yī)院重點(diǎn)開展的二、三類手術(shù)有明確目錄二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講75四、其他科室管理（85分）（一）手術(shù)治療管理（20分）-1（一）手術(shù)治療管理（20分）-2評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.1.2實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案，落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。（5分） 3.4.

25、1.2.1制定患者病情評(píng)估和術(shù)前討論制度。術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（3）術(shù)前準(zhǔn)備（4）臨床診斷、擬施行手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講76（一）手術(shù)治療管理（20分）-2評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.1.（一）手術(shù)治療管理（20分）-3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。

26、為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等記錄根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講77（一）手術(shù)治療管理（20分）-3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.1.（一）手術(shù)治療管理（20分）-4評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.1.2.3落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指證、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方案等

27、，并簽署知情同意書腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)，根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等查閱相關(guān)資料。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講78（一）手術(shù)治療管理（20分）-4評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.1.（一）手術(shù)治療管理（20分）-5評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.1.3醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。（5分）3.4.1.3.1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批制度，制定需要

28、報(bào)告審批的手術(shù)目錄。重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄對(duì)臨床手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份重大手術(shù)病歷。3.4.1.3.2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。（醫(yī)院層面）查閱相關(guān)資料。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講79（一）手術(shù)治療管理（20分）-5評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.1.（一）手術(shù)治療管理（20分）-6評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.1.4手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。（3分）查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病

29、歷（不同科室）。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講80（一）手術(shù)治療管理（20分）-6評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.1.（一）手術(shù)治療管理（20分）-7評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.1.5手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（5分）3.4.1.5.1術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。3.4.1.5.2手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并

30、記錄。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講81（一）手術(shù)治療管理（20分）-7評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.1.（二）麻醉治療管理（15分）-1評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.2.1制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范。及定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，麻醉人員配備合理。（4分)3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度，對(duì)麻醉醫(yī)師有定期能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)機(jī)制。麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序麻醉分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每位麻醉醫(yī)師,權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格定期對(duì)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度，并落實(shí)麻

31、醉醫(yī)師知曉率100%查閱相關(guān)資料。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講82（二）麻醉治療管理（15分）-1評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.2.（二）麻醉治療管理（15分）-2評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.2.1.2手術(shù)麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有主治醫(yī)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。人員配備合理，基本滿足臨床需要有明確的崗位職責(zé)、相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求科主任具備中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格查閱相關(guān)資料。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講83（二）麻醉治療管理（15分）-2評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.2.（二）麻醉治療管理（15分）-3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.2.2 實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治

32、療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。（4分）3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。患者麻醉前病情評(píng)估制度，內(nèi)容（1）明確患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備（4）對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估術(shù)前討論制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講84（二）麻醉治療管理（15分）-3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.2.（二）麻醉治療管理（15分）-4評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)

33、評(píng)估，制訂麻醉計(jì)劃。由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每位手術(shù)患者制訂麻醉計(jì)劃與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方法、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需要注意的“問題”應(yīng)記錄在“麻醉術(shù)前訪視記錄”中，保存在住院病歷中根據(jù)麻醉計(jì)劃進(jìn)行麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備按照計(jì)劃實(shí)施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬、授權(quán)委托人知情，記錄于病歷/麻醉單中查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講85（二）麻醉治療管理（15分）-4評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.2.（二）麻醉治療管理（15分）-5評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn)

34、、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。（2分）麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度向患者、近親屬或授權(quán)委托人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處和其他可能選擇的方案簽署知情同意書并存放在病歷中抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講86（二）麻醉治療管理（15分）-5評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.2.（二）麻醉治療管理（15分）-6評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.2.4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。（5分）3.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。有及時(shí)報(bào)告的流程處理過程應(yīng)該得到上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)處理過程記錄于病歷/麻

35、醉單中查閱相關(guān)資料。3.4.2.4.2執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。抽查近1年3份病歷（不同科室）。3.4.2.4.3有麻醉效果評(píng)定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評(píng)定。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講87（二）麻醉治療管理（15分）-6評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.2.手術(shù)安全核查記錄三步安全核查：麻醉前、手術(shù)開始前、術(shù)后離開手術(shù)室前手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士三方二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講88手術(shù)安全核查記錄二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講88關(guān)于手術(shù)治療管理、麻醉治療管理經(jīng)省級(jí)中醫(yī)藥管理部

36、門審核同意，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)能滿足相關(guān)服務(wù)需求，未開展手術(shù)服務(wù)的城市中心區(qū)的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院可不查綜合服務(wù)功能部分的“手術(shù)治療管理”和“麻醉治療管理”。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院為必查項(xiàng)目。得分按照1000分相應(yīng)進(jìn)行折算二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講89關(guān)于手術(shù)治療管理、麻醉治療管理經(jīng)省級(jí)中醫(yī)藥管理部門審核同意，（三）感染性疾病管理（10分）-1評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3.1執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。（2分）健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責(zé)明確（1）傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門（2）有感染疾病科（3）有醫(yī)院感染

37、管理組織（4）有傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作開展相關(guān)制度、規(guī)范培訓(xùn) 查閱相關(guān)資料。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講90（三）感染性疾病管理（10分）-1評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3（三）感染性疾病管理（10分）-3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3.2落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情。（2分）門、急診預(yù)檢分診制度落實(shí)執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”報(bào)告疫情及時(shí)、完整實(shí)地考查。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講91（三）感染性疾病管理（10分）-3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3（三）感染性疾病管理（10分）-4評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3.3根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則

38、，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例處理廢物。（3分） 3.4.3.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)的危險(xiǎn)性程度采取分級(jí)防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施適宜醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品符合國家醫(yī)用級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員人員獲取和使用凡接觸血液、體液、分泌液、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講92（三）感染性疾病管理（10分）-4評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3（三）感染性疾病管理（10分）-5評(píng)價(jià)

39、指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3.3.2按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求制定醫(yī)院醫(yī)療醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)規(guī)范對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)實(shí)地考查。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講93（三）感染性疾病管理（10分）-5評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3（三）感染性疾病管理（10分）-6評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3.4開展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（2分）報(bào)告制度疫情報(bào)告部門和專職人員網(wǎng)絡(luò)直報(bào)傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度傳染病及時(shí)、完整，無漏報(bào)查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。二級(jí)中醫(yī)

40、醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講94（三）感染性疾病管理（10分）-6評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3（三）感染性疾病管理（10分）-7評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3.5定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)。（1分）3.4.3.5.1定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。全員傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)的計(jì)劃定期開展培訓(xùn)（1）傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范（2）傳染病流行動(dòng)態(tài)、診斷、治療、疫情報(bào)告、預(yù)防（3）傳染病處置規(guī)范與處置流程（4）職業(yè)暴露的預(yù)防和處置查閱近1年相關(guān)資料。3.4.4.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢。多種形式向公眾開展常

41、見傳染病防治知識(shí)的教育和咨詢二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講95（三）感染性疾病管理（10分）-7評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3（四）輸血管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4.1具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。無非法自采、自供血的行為。（2分）與指定供血單位簽訂供血協(xié)議應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查，抽查5份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講96（四）輸血管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4.1具備為（四）輸血管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4.2加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)

42、臨床安全、合理、科學(xué)用血。（5分）3.4.4.2.1開展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)（每年至少一次）。培訓(xùn)計(jì)劃、參加人員簽到、課件、照片查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。3.4.4.2.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書”。輸血前：肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體抽查5份運(yùn)行或歸檔的輸血病歷。3.4.4.2.3嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。查閱相關(guān)資料，并抽查1名醫(yī)務(wù)人員。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講97（四）輸血管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4.2加強(qiáng)臨（四）輸血管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法

43、3.4.4.3開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（3分）3.4.4.3.1制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋制度。制度、使用血液存放環(huán)境不符合規(guī)定冰箱存放標(biāo)識(shí)、冰箱溫度、定期消毒、細(xì)菌監(jiān)測(cè)、血液保存期等監(jiān)測(cè)記錄血袋、一次性輸血耗材無害化處理記錄查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講98（四）輸血管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4.3開展血（四）輸血管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4.3.2制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程。制度與流程、完善醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度與

44、流程輸血全過程信息記錄于病歷中查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核1名醫(yī)務(wù)人員，抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。3.4.4.3.3制定控制輸血嚴(yán)重危害的方案與實(shí)施情況記錄。查閱相關(guān)資料，并抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講99（四）輸血管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4.3.2制（四）輸血管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4.4開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（3分）3.4.4.4.1制定輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批制度，用血申請(qǐng)單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整;大量用血報(bào)批審核率100

45、%，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報(bào)批手續(xù)，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。查閱評(píng)審前1年相關(guān)資料。相關(guān)制度用血申請(qǐng)單格式、書寫規(guī)范或信息完整大量用血報(bào)批審核臨床用全血或紅細(xì)胞超過10U未履行報(bào)批手續(xù) 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講100（四）輸血管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4.4開展血（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4.4.2制定輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范。查閱相關(guān)資料，并訪談2名相關(guān)人員。3.4.4.4.3制定緊急用血預(yù)案，并落實(shí)。查閱相關(guān)資料，抽查2名相關(guān)人員。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講101（四）輸血管理

46、與持續(xù)改進(jìn)（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4（四）輸血管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4.5落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。（2分） 3.4.4.5.1制定輸血相容性檢測(cè)管理制度。輸血前的檢測(cè)管理制度規(guī)范開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物）查閱相關(guān)資料。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講102（四）輸血管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4.5落實(shí)輸（四）輸血管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4.5.2做好相容性檢測(cè)質(zhì)量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)。建立室內(nèi)質(zhì)量控制流程

47、、實(shí)施參加國家級(jí)或省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)室內(nèi)失控項(xiàng)目和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的項(xiàng)目，采取糾正措施 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講103（四）輸血管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.4.5.2做（五）醫(yī)院感染管理（25分）-1評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.1建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（3分）3.4.5.1.1依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。床位100張以上的醫(yī)院設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門，床位100張以下的醫(yī)院必有明確的分

48、管部門，配備專兼職人員，職責(zé)明確有感染管理組織，至少每年召開兩次工作會(huì)議，有記錄醫(yī)院感染管理的工作制度與職責(zé)醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)查閱相關(guān)資料。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講104（五）醫(yī)院感染管理（25分）-1評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.（五）醫(yī)院感染管理（25分）-2評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.1.2制定相應(yīng)的規(guī)章制度及工作流程，在醫(yī)療服務(wù)中落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。規(guī)章制度評(píng)審前3年內(nèi)是否有重大醫(yī)院感染責(zé)任事件按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄持續(xù)改進(jìn)措施查閱相關(guān)資料。3.4.5.2開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。（2分）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。并現(xiàn)

49、場(chǎng)考核2名人員二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講105（五）醫(yī)院感染管理（25分）-2評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.（五）醫(yī)院感染管理（25分）-3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.3按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。（5分） 3.4.5.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)。醫(yī)院感染專職人員或監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合規(guī)定有醫(yī)院監(jiān)測(cè)計(jì)劃，有目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的目錄/清單范圍符合醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范要求每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范監(jiān)測(cè)記錄與分析報(bào)告查閱相關(guān)資料。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講106（

50、五）醫(yī)院感染管理（25分）-3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.（五）醫(yī)院感染管理（25分）-4評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.3.2開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制定針對(duì)性的控制措施制定主要部位院感預(yù)防控制措施并實(shí)施查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。3.4.5.3.3制定醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處

51、置預(yù)案按要求上報(bào)醫(yī)院感染爆發(fā)事件查閱相關(guān)資料。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講107（五）醫(yī)院感染管理（25分）-4評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.（五）醫(yī)院感染管理（25分）-5評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.4執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（2分）手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)記錄手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合要求洗手方法正確，院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講108（五）醫(yī)院感染管理（25分）-5評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講培訓(xùn)課件

52、（五）醫(yī)院感染管理（25分）-7評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.5.2建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等共同參與的對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。3.4.5.5.3開展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講110（五）醫(yī)院感染管理（25分）-7評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.（五）醫(yī)院感染管理（25分）-9評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.6消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅

53、菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的要求；隔離工作符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。（4分） 3.4.5.6.1根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。全院及重點(diǎn)部門消毒與隔離制度措施落實(shí)符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講111（五）醫(yī)院感染管理（25分）-9評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.（五）醫(yī)院感染管理（25分）-10評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法

54、3.4.5.6.2醫(yī)院消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。3.4.5.6.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告。操作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)原始記錄與監(jiān)測(cè)報(bào)告查閱近1年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講112（五）醫(yī)院感染管理（25分）-10評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5（五）醫(yī)院感染管理（25分）-11評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.7醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。（3分

55、） 3.4.5.7.1建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范（WS/T312-2009）開展監(jiān)測(cè)工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行分析討論，對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。監(jiān)測(cè)工作每季度發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息改進(jìn)建議 3.4.5.7.2按照要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息。查閱近1年相關(guān)資料。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講113（五）醫(yī)院感染管理（25分）-11評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）-1評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.5.1病歷（案）管理符合中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（4分） 設(shè)置病案科/室配置病案管理人員滿足工作需要有從