二急性腎炎課件

1、二、急性腎小球腎炎二、急性腎小球腎炎概要 定義：（AGN）簡稱急性腎炎，是一組不同病因所致的感染后免疫反應性腎小球疾病。臨床表現(xiàn)為急性起病，以浮腫、尿少、血尿伴不同程度蛋白尿、高血壓或腎功能不全。絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致，是兒科的一種常見病。 占同期小兒泌尿系統(tǒng)疾病53.7%，以5-14歲多見，2歲以下少見。男女之比為2：1。 概要 定義：（AGN）簡稱急性腎炎，是一組不同病因所致分類 鏈球菌感染后（APSGN）感染性 除鏈球菌以外的細菌 非鏈球菌感染后 病毒 支原體、弓形蟲 瘧原蟲 梅毒螺旋體 鉤端螺旋體分類 鏈球菌感染后（APSGN） 病因由A組溶血性鏈球菌感染后引起的免疫反應性疾病。

2、病因由A組溶血性鏈球菌感染后引起的免疫反應性疾病。病理 特點： 急性、彌漫性、滲出性、增生性腎小球腎炎。 電鏡特征： 可見上皮細胞下電子致密物呈圓頂狀駝峰樣分布。 病理 特點：上皮下駝峰狀沉積上皮下駝峰狀沉積發(fā)病機制 主要發(fā)病機制為抗原抗體免疫復合物引起腎小球毛細血管炎癥病變。 循環(huán)免疫復合物學說 原位免疫復合物形成學說 鏈球菌神經氨酸酶的依賴性自身免疫復合物致病學說（國外） 鏈球菌哪個部位作為抗原？ （細胞壁上的M蛋白；內鏈球菌素；腎炎 菌株協(xié)同蛋白）發(fā)病機制 主要發(fā)病機制為抗原抗體免疫復合物引起腎小球鏈球菌致腎炎菌株 抗原成分誘發(fā)自身免疫激活補體形成循環(huán)免疫復合物原位免疫復合物腎小球炎癥病

3、變腎小球基底膜破壞內皮細胞、系膜細胞增生毛細血管腔閉塞腎小球濾過率球管失衡鈉/水潴留血容量增加少尿，無尿水腫高血壓、急性循環(huán)充血蛋白尿血尿管型尿急性鏈球菌感染后腎炎發(fā)病機制示意圖鏈球菌致腎炎菌株誘發(fā)自身免疫激活補體形成循環(huán)免疫復合物原位免臨床表現(xiàn) 輕重不一（一）前驅感染 90病例有鏈球菌的前驅感染，以呼吸道及皮膚感染為主。 呼吸道 6-12天（平均10天），發(fā)熱、頸 淋巴結大、咽部滲出。 皮膚感染 14-28天（平均20天）。（二）典型表現(xiàn) 全身不適、乏力、食欲不振、發(fā)熱、頭痛、 頭暈、咳嗽、氣急、惡心、嘔吐。臨床表現(xiàn) 輕重不一1、浮腫、尿少（70%） （1）始于眼瞼，晨起明顯，23天，波及全

4、身； （2）為輕中度非凹陷性水腫； （3）水腫明顯時尿明顯減少甚至尿閉； （4）12周尿量增多浮腫消退； （5）尿量多少是觀察腎功能的主要指征之一，與病情及預后密切相關。（二）典型表現(xiàn)1、浮腫、尿少（70%）（二）典型表現(xiàn)2、血尿（1）起病時幾乎都有血尿，50%-70%肉眼血尿。 （2）血尿的顏色與尿的酸堿度有關： 中性和堿性呈鮮紅色或洗肉水樣 酸 性呈濃茶樣和煙灰水樣。（3）肉眼血尿12周消失轉為鏡下血尿，鏡下血尿一般持續(xù)1-3個月。（4）血尿明顯并不影響預后。（5）與感染、活動有關。 可伴不同程度的蛋白尿：3g/d，有20%可達腎病水平。2、血尿（1）起病時幾乎都有血尿，50%-70%肉眼

5、血尿。 3、高血壓（1）30%-80%病例有血壓增高。 小兒高血壓標準： 學齡兒童130/90 mmHg 學齡前兒童120/80 mmHg（2）一般在12周內隨著尿量增多血壓恢復正常。（3）血壓過高或上升過快，要警惕高血壓腦病。（4）血壓升高程度與腎實質損害輕重呈正比。 3、高血壓（1）30%-80%病例有血壓增高。（三）嚴重表現(xiàn) 嚴重循環(huán)充血 高血壓腦病 急性腎功能衰竭 見于疾病早期（2周內） 病情危重，需及時搶救。（三）嚴重表現(xiàn) 嚴重循環(huán)充血 A.水鈉潴留，血漿容量增加； B.毒素損害心肌，心肌間質水腫； C.高血壓加重心臟負擔。不是心肌泵功能衰竭，而是水鈉潴留使血容量增多引起。 嚴重循環(huán)

6、充血機理 A.水鈉潴留，血漿容量增加；嚴重循環(huán)充血機理嚴重循環(huán)充血臨床表現(xiàn)a.心臟擴大、心率增快、奔馬律；b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉紅泡沫痰、端坐呼吸、頸靜脈怒張、肺底可聞細小濕羅音，嚴重者吐出粉紅泡沫痰；c.肝短時間內增大、硬；d.煩躁不安、胸悶；e.水腫加重、尿少；f.常發(fā)生在起病一周內，少數(shù)突然發(fā)生。嚴重循環(huán)充血臨床表現(xiàn)a.心臟擴大、心率增快、奔馬律；高血壓腦病（1）機理：由于腦血管痙攣，導致缺血、缺氧、血管滲透性增高而發(fā)生腦水腫。（2）表現(xiàn)： 血壓升高，BP 140/90 mmHg，伴視力障礙（復視或一過性失明）、驚厥、昏迷三項之一即可診斷。高血壓腦?。?）機理：由于腦血管痙攣，導致缺

7、血、缺氧、血管滲急性腎功能衰竭 1、機理：腎實質嚴重損害 2、表現(xiàn) A.少尿：尿量250ml/m2/d 無尿（尿閉）：尿量50ml/日 B.氮質血癥 C.代謝性酸中毒 D.電解質紊亂（高鉀、低鈉） E.持續(xù)時間：3-5天（10天）急性腎功能衰竭 1、機理：腎實質嚴重損害 （四）非典型表現(xiàn) 無癥狀性急性腎炎 腎外癥狀性急性腎炎 具有腎病表現(xiàn)急性腎炎 （四）非典型表現(xiàn) 無癥狀性急性腎炎 實驗室檢查 尿常規(guī) 尿蛋白+，鏡下見大量紅細胞+、顆粒、透明和紅細胞管型。 早期白細胞升高并非感染。 尿常規(guī)4-8周恢復正常。實驗室檢查 尿常規(guī) 血常規(guī) 多數(shù)病例早期紅細胞和血紅蛋白下降（血容量增多、血液稀釋所致）

8、，尿量增多后恢復正常，若血紅蛋白持續(xù)下降應考慮慢性腎炎可能。 白細胞一般輕度升高或正常。 血常規(guī) 多數(shù)病例早期紅細胞和血紅蛋白下THANK YOUSUCCESS2022/10/421可編輯THANK YOUSUCCESS2022/10/22 Addis計數(shù)（12小時尿） 48月恢復正常 血沉 增快僅表示疾病活動，增高程度與疾病嚴重程度無關。多在23月恢復正常。 Addis計數(shù)（12小時尿） ASO 陽性率50%80%（表示近期有過鏈球菌感染）。鏈球菌感染后 23周ASO開始升高 35周達高峰，以后逐漸下降 50%36個月恢復 75%于一年內恢復 ASO不高可能有兩個原因： a.早期使用青霉素

9、b.皮膚感染引起者陽性率低 ASOASO 抗鏈球菌溶血素O 是A群溶血性鏈球菌的代謝產物,它是一種具有溶血活性的蛋白質能溶解人類和一些動物的紅細胞;并具有抗原性,可刺激機體產生相應的抗體,稱為ASO. 參考值:一般8周C仍低，應考慮為其它類型腎炎。C測定對急性腎炎鑒別診斷和非典型病例的診斷有重要意義。 腎功能檢查 明顯少尿時BUN 、Cr 血補體C測定診斷要點（典型病例） 起病前 13周有前期鏈球菌感染史。 臨床出現(xiàn)水腫、少尿、血尿、高血壓。 尿常規(guī)檢查有紅細胞、蛋白和管型。 血清C降低，伴或不伴ASO升高。診斷要點（典型病例） 起病前 13周有前期鏈球菌感鑒別診斷 IgA腎病 慢性腎炎急性發(fā)

10、作 特發(fā)性腎病綜合征 其他病原體感染的腎小球腎炎 急進性腎炎 繼發(fā)性腎炎鑒別診斷 自限性疾病，無特異治療。治療自限性疾病，無特異治療。治療休息 起病2周內應臥床休息。 水腫消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血壓 降至正?？上麓彩覂然顒踊驊敉馍⒉健?血沉正?？苫謴蜕蠈W，但應避免劇烈活動。 尿沉渣紅細胞絕對計數(shù)正常后方可恢復體力 活動。 休息 飲食 水腫、高血壓者：限鹽、限水。 食鹽：6g/d 水分：不顯性失水+尿量 氮質血癥者： 限蛋白 優(yōu)質動物蛋白0.5g/（kg.d）飲食 水腫、高血壓者：限鹽、限水?？股?用青霉素5萬/(Kg.d),1014天，目的: 消除病灶內殘存的鏈球菌， 阻斷抗原抗體反

11、應。 如青霉素過敏改用紅霉素， 禁用腎毒性藥物?？股?用青霉素5萬/(Kg.d),1014天，對癥治療 利尿 1）氫氯噻嗪 12mg/（Kg.d） 分23次口服 2）嚴重者：呋塞米12mg/（Kg.次） im 或 iv 。 劑量過大量時可導致一過性耳聾對癥治療 利尿降壓：硝苯地平（首選）：系鈣通道阻滯劑 劑量：0.25mg/（kgd） 最大劑量：1mg/（kgd） 口服或舌下含服，3次/d卡托普利：系血管緊張素轉換酶抑制劑 初始劑量：0.30.5mg/(kgd) 最大劑量：56 mg/(kgd) 與硝苯地平交替用效果更佳對癥治療降壓：對癥治療嚴重表現(xiàn)的治療 高血壓腦病的治療：降壓、止痙、脫水

12、、利尿。（1）降壓 硝普鈉（首選）：有降壓、利尿雙重作用 注意事項： A、濃度由小到大 5%葡萄糖100ml 速度1g /（kg min） 硝普鈉520mg 8g /（kg min） B、停藥防反跳 C、用黑紙和黑布覆蓋滴注瓶以防遇光分解嚴重表現(xiàn)的治療 高血壓腦病的治療：降壓、止痙、脫水、利尿。副作用： 惡心、嘔吐、情緒不安定、頭痛和肌痙攣。（2）止痙：安定、水合氯醛、魯米那（3）脫水：0甘露醇（腎衰時禁用）、 0GS（4）利尿：呋塞米 （5）給氧：（6）難治病例：腹透或血透。 副作用： 嚴重循環(huán)充血的治療 （）限水、限鹽（）利尿：速尿（）血管擴張劑： 酚妥拉明、硝普鈉（）透析（血透、腹透）

13、嚴重循環(huán)充血的治療 急性腎衰的處理(1）治療原則 保持水、電解質及酸堿平衡，供給足夠熱量，防止并發(fā)癥，爭取時間等待腎功能恢復。(2）具體措施嚴格控制液體入量 每日液體入量前一日尿量吐瀉丟失量 每日不顯性失水（400ml/m2.d） 內生水量（100ml/m2.d） 測體重：每日下降0.51%,表示輸液適當。急性腎衰的處理(1）治療原則預后 ：95% 完全恢復 5%持續(xù)尿異常 死亡病例1%預防： 防治感染預后 ：95% 完全恢復二急性腎炎課件思考題1.急性腎炎的嚴重表現(xiàn)有哪些？其主要臨床表現(xiàn)及產生機理如何？ 2.敘述急性腎炎實驗室檢查中ASO、ESR及血清C3的變化規(guī)律及臨床意義。思考題1.急性腎炎的嚴重表現(xiàn)有哪些？其主要臨床表現(xiàn)及產生機理經常不斷地學習,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, A