二中醫(yī)等級評審臨床護理課件

1、二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則( 年版) 臨床部分北京中醫(yī)醫(yī)院 金玫二0一二年六月二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則( 年版) 臨床部分北京資料時間無時間(查閱相關資料)評審前3年（ 年、 年、 年）上年度（ 年）近1年（自評審時間向前推1年）本年度（ 年）病歷運行病歷歸檔病歷上年度近1年本年度資料時間無時間(查閱相關資料)病歷第一部分 中醫(yī)藥服務功能（650分）第三章 臨床科室建設（170分）26.15%第四章 重點專科建設（90分）13.85%40%第一部分 第三章 臨床科室建設（170分）P20抽取方法：2個科室，每項指標取平均分國家局印發(fā)科室建設與管理指南的臨床科室內科系統(tǒng)、其他科室各抽1個不含已抽取

2、確定為檢查對象的重點?？?、預防保健科和重癥醫(yī)學科。檢查病歷時要由專家從病案信息庫中隨機抽取，不得由醫(yī)院提供第三章 臨床科室建設（170分）P20抽取方法：2個科室，每第三章 臨床科室建設（170分）評價指標評價方法3.1按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，科室命名符合。（20分） 3.1臨床科室5個（內科、外科等），醫(yī)技科室3個(藥學部、檢驗科、放射科、消毒供應室）。查閱相關材料，實地考察。 第三章 臨床科室建設（170分）評價指標評價方法3.1按照國第三章 臨床科室建設（170分）評價指標評價方法3.1按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，科室命名符合。（20分）3.1

3、.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外一、外二、外三，不得出現(xiàn)其他命名。 實地考察。 第三章 臨床科室建設（170分）評價指標評價方法3.1按照國第三章 臨床科室建設（170分）評價指標評價方法3.1按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，科室命名符合。（20分）3.1.3醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。實地考察。第三章 臨床科室建設（170分）評價指標評價方法3.1按照國醫(yī)療機構診療科目名錄中醫(yī)專業(yè)命名：內科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、腫瘤科、骨傷科、

4、肛腸科、老年病科、針灸科、推拿科、康復科、急診科、預防保健科中醫(yī)臟腑名稱命名：心病科、肝病科、脾胃病科、腎病科、腦病科以疾病、癥狀名稱命名：中風病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、風濕病科、燒傷科、瘡瘍科、創(chuàng)傷科、咳嗽科醫(yī)療機構診療科目名錄中醫(yī)專業(yè)命名：內科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、內兒科、針推科等，檢查時可算2個科室，即認為其設置了內科和兒科（或針灸科和推拿科）。兩個中醫(yī)科室名合并在一起命名，如脾胃肝膽科，不扣分。中草藥房、骨科、名醫(yī)門診、專家門診、名中醫(yī)工作室不扣分。內兒科、針推科等，檢查時可算2個科室，即認為其設置了內科和“中心”、“國醫(yī)堂”：由省級中醫(yī)藥管理部門核準。科室名稱不得含：“中醫(yī)

5、”、“中西醫(yī)結合”、“西醫(yī)”字樣，不得使用含有“疑難病”、“專治”、“專家”、“名醫(yī)”“祖?zhèn)鳌被蛘咄惡x文字的名稱以及其他宣傳或者暗示診療效果的名稱?！爸行摹薄ⅰ皣t(yī)堂”：由省級中醫(yī)藥管理部門核準?？剖颐Q不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內科（中心）消化科（中心）風濕免疫科（中心）免疫科（中心）、泌尿科（中心）外科二級分科應命名為外一、外二、外三，不得出現(xiàn)其他命名?？剖颐Q不得有國中醫(yī)藥辦醫(yī)政函 49號不得掛：“全國示范中醫(yī)醫(yī)院”、“放心藥房”、“全國中醫(yī)重點?？疲▽２。┽t(yī)療中心”標牌 通過驗收的可以掛牌，未進行驗收的可以掛建設項目、培育項目 重點專科（專?。⒅嗅t(yī)藥防治傳染病臨床基地、重點中西醫(yī)

6、結合醫(yī)院、民族醫(yī)院 國中醫(yī)藥辦醫(yī)政函 49號不得掛：“全國示范中醫(yī)醫(yī)院”、第三章 臨床科室建設（170分）評價指標評價方法3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。（25分）3.2.1門診、病房、急診的設置、設施符合相關要求。 實地考察。 3.2.2人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。 查閱本年度人事檔案。 第三章 臨床科室建設（170分）評價指標評價方法3.2.按照臨床科室建設與管理指南(26個)總則：二級以上中醫(yī)醫(yī)院按照執(zhí)行基本條件 有條件的二級中醫(yī)醫(yī)院病房、設備人員隊伍 科主任 10年、中級以上職稱

7、 護士長護師以上服務技術：診療能力臨床科室建設與管理指南(26個)總則：二級以上中醫(yī)醫(yī)院按照執(zhí)中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（26）（第十一條或十二條）90%（1）：針灸科 80%（1）：推拿科 70%（19）：婦科、兒科 、皮膚科 、耳鼻咽喉科 、腫瘤科 、肛腸科 、脾胃病科 、腦病科 、血液病科 、腎病科 、內分泌病科 、風濕病科 、老年病科 、肝病科 、外科 、感染性疾病科 、重癥醫(yī)學科 、康復科、預防保健科 60%（5）：骨傷科 、肺病科 、心血管病科 、神志病科 、急診科 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（26）（第十一條或十二條）90%（1）：針第三章 臨床科室建設（170分）評價指標評價方法3.2.按照中醫(yī)醫(yī)

8、院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。（25分）3.2.3按照相關要求開展中醫(yī)特色服務項目。查閱相關資料，并實地考察。 第三章 臨床科室建設（170分）評價指標評價方法3.2.按照中醫(yī)特色服務項目（第二十五、或第二十六、或第二十七條）4項：血液病科5項：急診科、心血管病科、風濕病科、肝病科6項：腫瘤科、骨傷科、腎病科7項：推拿科、脾胃病科、感染性疾病科8項：皮膚科、肺病科、內分泌病科、腦病科、 老年病科、神志病科9項：兒科、針灸科10項：婦科、肛腸科15項：眼科17項：耳鼻咽喉科18項：外科中醫(yī)特色服務項目（第二十五、或第二十六、或第二十七條）4項：第三章 臨床科室建設（170

9、分）評價指標評價方法3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。（25分3.2.4上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作。抽查本年度歸檔病歷5份。 3.2.5及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。抽查5份討論病例。 （中醫(yī)內容、討論記錄，疑難討論本、病歷）3.2.6三級醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達到相關要求。查閱資料,并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。 第三章 臨床科室建設（170分）評價指標評價方法3.2.按照上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作檢查病歷5份上級醫(yī)師辨證分析、治療法則、處方、用藥要點講解記錄糾正下級醫(yī)師診療缺陷上

10、級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作檢查病歷5份第三章 臨床科室建設（170分）評價指標評價方法3.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結和評估，并制定改進措施。（20分）3.3.1制定至少3個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。 查閱3個病種診療方案及其他相關資料。第三章 臨床科室建設（170分）評價指標評價方法3.3在國家抽查到的科室為國家局

11、印發(fā)的診療方案未覆蓋到的科室，可以按照醫(yī)院自己制定的診療方案，但必須符合國家局對診療方案制定的要求和思路。抽查到的科室為國家局印發(fā)的診療方案未覆蓋到的科室，可以按照醫(yī)中西醫(yī)病名：中醫(yī)病名（西醫(yī)病名）診斷：中、西醫(yī)診斷標準明確治療：理法方藥完整；中醫(yī)特色療法、中醫(yī)綜合治療方法運用、老中醫(yī)經(jīng)驗；中醫(yī)診療設備、適宜技術、醫(yī)院制劑、中成藥、現(xiàn)代技術、科研成果難點分析：難點是指西醫(yī)目前尚無解決方法、中醫(yī)有治療優(yōu)勢和解決可能 療效評價：主要癥狀、體征、理化指標改善 體現(xiàn)中醫(yī)臨床思維且規(guī)范、可行中西醫(yī)病名：中醫(yī)病名（西醫(yī)病名）第三章 臨床科室建設（170分）評價指標評價方法3.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療

12、方案基礎上制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結和評估，并制定改進措施。（20分）3.3.2醫(yī)師掌握本專科診療方案。 現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種。3.3.3診療方案在臨床中得到應用。 抽查3份運行或歸檔病歷（原則上每個病種1份）。第三章 臨床科室建設（170分）評價指標評價方法3.3在國家人：科室負責人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師內容：抽查一個診療方案掌握?？评^續(xù)教育情況人：科室負責人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師第三章 臨床科室建設（17

13、0分）評價指標評價方法3.3制定并實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結和評估，并制定改進措施。（20分） 3.3.4每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。 查閱評審前3年相關資料。優(yōu)化診療方案：對診療方案進行更新和修訂。第三章 臨床科室建設（170分）評價指標評價方法3.3制定并第三章 臨床科室建設（170分）評價指標評價方法3.3制定并實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療

14、效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結和評估，并制定改進措施。（20分）3.3.5手術科室制定至少3個常見病種圍手術期中醫(yī)診療方案，手術病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。 查閱相關資料，抽查10份手術病歷（應包含3個常見病種）。由專家在全院手術病歷中隨機抽查。第三章 臨床科室建設（170分）評價指標評價方法3.3制定并圍手術期中醫(yī)診療方案未抽查到手術科室，從醫(yī)院手術科室中檢查2個手術科室圍手術期中醫(yī)診療方案及各5份手術病歷病名/手術名稱是否采用圍手術期中醫(yī)診療方案圍手術期中醫(yī)診療方案未抽查到手術科室，從醫(yī)院手術科室中檢查2第三章 臨床科室建設（170分）評價指標評價方法3.4實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常

15、見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。（18分）3.4.1醫(yī)院至少2個以上科室實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實施方案。查閱相關資料（每個科室 1個病種）。3.4.2醫(yī)師掌握本專科常見病臨床路徑?，F(xiàn)場訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責人1名） 。3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。 抽查3份運行或歸檔病歷。（路徑表單） 3.4.4每年對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，提出完善和改進路徑標準的建議。查閱上年度相關資料。 第三章 臨床科室建設（170分）評價指標評價方法3.4實施國第三章 臨床科室建設（170分）評價指標評價方法3

16、.5嚴格執(zhí)行中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范,中藥處方格式及書寫符合相關規(guī)定。（25分）3.5.1入院記錄四診資料完整。 抽查近1年度歸檔病歷10份。3.5.2首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。 3.5.3病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。 3.5.4中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求。 3.5.5中藥處方格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求。 檢查近1年20張門診處方飲片。第三章 臨床科室建設（170分）評價指標評價方法3.5嚴格執(zhí)第三章 臨床科室建設（170分）評價指標評價方法3.6嚴格執(zhí)行中成藥臨床應用指導原則。（12分）3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。 抽查近1年10份歸檔

17、病歷。 3.6.2門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。 抽查近1年20張中成藥處方（格式、書寫，用藥配伍、聯(lián)合用藥、藥物用法用量）3.6.3中成藥使用劑量、用法正確。第三章 臨床科室建設（170分）評價指標評價方法3.6嚴格執(zhí)第三章 臨床科室建設（170分）評價指標評價方法3.7中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。（10分） 診斷、鑒別診斷、中醫(yī)診療技術操作情況（本科常用或中醫(yī)基本技能），抽查一項，本科常用方劑掌握情況（26個指南附錄中抽取，其他科室可從目錄中抽取由專家確定）現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)

18、師（含科室負責人或學科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）。第三章 臨床科室建設（170分）評價指標評價方法3.7中醫(yī)類第三章 臨床科室建設（170分）評價指標評價方法3.8按有關要求，合理配置、應用中醫(yī)診療設備。（10分）（達到8類20種）（參考中醫(yī)醫(yī)院診療設備配置標準（試行）國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)（2012）4號，與目錄中的設備功能相同即可。查閱設備清單，并抽查3種設備使用情況（分屬于3個科室，每個科室抽1種）。 中醫(yī)診療設備（含民族醫(yī)診療設備）是指在診療活動中，在中醫(yī)理論指導下應用的儀器、設備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。 第三章 臨床科室建設（170分）評價指標評價方法3.8按有關第三

19、章 臨床科室建設（170分）評價指標評價方法3.9開展中醫(yī)診療技術項目和中醫(yī)綜合治療。（15分） 3.9.1開展中醫(yī)診療技術項目40種。（中醫(yī)醫(yī)療技術目錄，不按照服務價格收費項目計算 ） 查閱本年度中醫(yī)診療技術項目清單。3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術治療人次占醫(yī)院門診總人次的比例10%。查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復科等以非藥物中醫(yī)技術治療為主的科室的門診人次。第三章 臨床科室建設（170分）評價指標評價方法3.9開展中第三章 臨床科室建設（170分）評價指標評價方法3.9開展中醫(yī)診療技術項目和中醫(yī)綜合治療。（15分）3.9.3設立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設病房的臨床科室總數(shù)的50%，

20、門診設立中醫(yī)綜合治療區(qū)。實地考查，并抽查2個病區(qū)。 第三章 臨床科室建設（170分）評價指標評價方法3.9開展中醫(yī)院提供開設病房的臨床科室名單設立病區(qū)中醫(yī)綜合治療室的科室名單相關證明材料隨機抽取3個科室實地考查(設立病區(qū)中醫(yī)綜合治療室的科室中)醫(yī)院提供開設病房的臨床科室名單中醫(yī)醫(yī)療技術目錄（十類96種）一、針刺療法技術（27種）二、灸類療法技術（7種）三、刮痧療法技術（3種）四、拔罐療法技術（7種）五、中醫(yī)微創(chuàng)類技術（8種）六、推拿類療法技術（9種）七、敷熨熏浴類療法技術（8種）八、骨傷類療法技術（8種）九、肛腸類技術（5種）十、其他類技術（14種）中醫(yī)醫(yī)療技術目錄（十類96種）一、針刺療法技

21、術（27種）中醫(yī)藥綜合治療中醫(yī)綜合治療室：提供開展多種中醫(yī)診療技術中醫(yī)綜合治療區(qū)：在獨立區(qū)域中為患者提供多種中醫(yī)診療技術服務中醫(yī)藥綜合治療中醫(yī)綜合治療室：提供開展多種中醫(yī)診療技術第三章 臨床科室建設（170分）評價指標評價方法3.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。（15分） 3.10.1常年應用的醫(yī)療機構中藥制劑10種。查閱上年度醫(yī)療機構中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機構制劑注冊許可證。 醫(yī)療機構中藥制劑是指經(jīng)藥監(jiān)部門批準的醫(yī)療機構中藥制劑。第三章 臨床科室建設（170分）評價指標評價方法3.10研制參考

22、中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南要求，評價內容包括POCT項目室內質控和室間質評記錄、不合格、失控記錄4開展本專科領域文獻記載的中醫(yī)診療方法挖掘、整理與應用。查閱評審前3年相關資料。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項目。3嚴格掌握輸血適應癥，做到安全、有效、科學用血。查閱本年度人事檔案及相關資料。5中藥處方格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求。查閱上年度醫(yī)療機構中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機構制劑注冊許可證。（具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢是指以中醫(yī)藥為主或在中醫(yī)理論指導下辨證論治）2消毒供應中心（室）建立完善的規(guī)章制度、工作職責、工作流程，有護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，質量控制過程的記錄符合追溯要

23、求。第三章 臨床科室建設（170分）評價指標評價方法3.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。（15分）3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例30%。 查閱上年度的統(tǒng)計資料，并抽查核實。3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例50%。 （1）中成藥和西藥在一張?zhí)幏街械陌粗兴幪幏接嬎?，計算時應分別計入中藥處方數(shù)和處方總數(shù)。（2）抽查當年某月報表，并抽查其中一天處方。如該月處方比，再抽查另一天處方進行核實。參考中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南要求，

24、評價內容包括第三章 臨中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例7個百分點10%-20%，但較上年度增長5個百分點20%-30%，但較上年度增長3個百分點中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例95% 查閱相關資料，并實地考查。（二）醫(yī)學影像質量管理（20分）評價指標評價方法3.3.2.（二）醫(yī)學影像質量管理（20分）評價指標評價方法3.3.2.2建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。（6分）3.3.2.2.3采用多種形式，開展圖像質量評價活動。查閱相關資料，并實地考查。3.3.2.2.4大型影像設備檢查陽性率符合要求，有統(tǒng)計與分析記錄。大型X線設備檢查陽性率50

25、%CT檢查陽性率60%醫(yī)學影像診斷與手術后符合率70%統(tǒng)計、分析記錄查閱上年度相關資料。（二）醫(yī)學影像質量管理（20分）評價指標評價方法3.3.2.（二）醫(yī)學影像質量管理（20分）評價指標評價方法3.3.2.3提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（4分） 3.3.2.3.1醫(yī)學影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。出具報告醫(yī)師資質報告時間報告流程審核制度抽查近1年X線影像、超聲檢查、各5份報告。3.3.2.3.2定期召開疑難病例分析與讀片會。查閱評審前3年相關記錄。（二）醫(yī)學影像質量管理（20分）評價指標評價方法3.3.2.（二）醫(yī)學影

26、像質量管理（20分）評價指標評價方法3.3.2.4制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。（4分）3.3.2.4.1制定醫(yī)學影像設備定期檢測、放射安全管理等相關制度，醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估。查閱相關資料，并實地考查。3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護措施。防護措施：受檢者、工作人員實地考查。3.3.2.4.3制定放射安全事件應急預案并組織演練。查閱相關資料。（二）醫(yī)學影像質量管理（20分）評價指標評價方法3.3.2.四、其他科室管理（85分）（一）手術治療管理（20分）評價指標評價方法3.4.1.1實行患者病情評估與術前討論制

27、度，制定診療和手術方案并記錄在病歷中。（5分） 3.4.1.1.1制定患者病情評估和術前討論制度。術前討論制度手術病歷中相關記錄查閱相關資料，抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。3.4.1.1.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。手術治療計劃或方案,術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等記錄四、其他科室管理（85分）（一）手術治療管理（20分）評價（一）手術治療管理（20分）評價指標評價方法3.4.1.2醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。（5分）3.4.1.2.1有重大手術（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報

28、告審批的手術目錄。查閱相關資料，并抽查近1年3份重大手術病歷。3.4.1.2.2有急診手術管理的相關制度與流程，建立急診手術綠色通道，保障急診手術及時安全。查閱相關資料。（一）手術治療管理（20分）評價指標評價方法3.4.1.2醫(yī)（一）手術治療管理（20分）評價指標評價方法3.4.1.3手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。（5分） 3.4.1.3.1有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規(guī)范。查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。3.4.1.3.2類切口（手術時間2小時）手術，預防性抗菌藥使用比例30%。抽查近1年I類手術歸檔病歷10份。（一）手術治療管理（20

29、分）評價指標評價方法3.4.1.3手（一）手術治療管理（20分）評價指標評價方法3.4.1.4手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。（5分）3.4.1.4.1術后首次病程記錄于術后即時完成，手術主刀醫(yī)師在術后24小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。3.4.1.4.2手術后標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機制完善；腫瘤手術離體組織病理學檢查送檢率100%，明確術后診斷，并記錄。查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷。（一）手術治療管理（20分）評價指標評價方

30、法3.4.1.4手（二）麻醉治療管理（15分）評價指標評價方法3.4.2.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范。（4分）3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度，對麻醉醫(yī)師有定期能力評價和再授權機制。查閱相關資料。3.4.2.1.2手術麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有主治醫(yī)及以上專業(yè)技術職務任職資格。（二）麻醉治療管理（15分）評價指標評價方法3.4.2.1制（二）麻醉治療管理（15分）評價指標評價方法3.4.2.2 實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。（4分）3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。查閱相關資料，并抽查近1年

31、3份手術病歷（不同科室）。3.4.2.2.2由有資質和授權的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制訂麻醉計劃。（二）麻醉治療管理（15分）評價指標評價方法3.4.2.2 （二）麻醉治療管理（15分）評價指標評價方法3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。（2分）麻醉前向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度麻醉知情同意書抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。（二）麻醉治療管理（15分）評價指標評價方法3.4.2.3履（二）麻醉治療管理（15分）評價指標評價方法3.4.2.4執(zhí)行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。（5分）3.4.2.4.1有

32、麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。查閱相關資料。3.4.2.4.2執(zhí)行手術安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。抽查近1年3份病歷（不同科室）。3.4.2.4.3有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進行麻醉效果評定。查閱相關資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。（二）麻醉治療管理（15分）評價指標評價方法3.4.2.4執(zhí)手術安全核查記錄三步安全核查：麻醉前、手術開始前、術后離開手術室前手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士三方手術安全核查記錄（三）感染性疾病管理（10分）評價指標評價方法3.4.3.1執(zhí)行傳染病防治法及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理

33、制度并組織實施。（1分） 查閱相關資料。傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范開展相關制度、規(guī)范培訓（三）感染性疾病管理（10分）評價指標評價方法3.4.3.1（三）感染性疾病管理（10分）評價指標評價方法3.4.3.2感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點傳染病防治專家組。（3分） 3.4.3.2.1根據(jù)相關法規(guī)要求設置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施。 查閱相關資料，并實地考查。獨立感染性疾病科布局合理、三區(qū)劃分符合要求獨立的掛號收費室、候診區(qū)、診室、治療室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室（三

34、）感染性疾病管理（10分）評價指標評價方法3.4.3.2（三）感染性疾病管理（10分）評價指標評價方法3.4.3.2感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點傳染病防治專家組。（3分） 3.4.3.2.2人員配備應符合國家有關規(guī)定，并開展崗前培訓及考核，成立重點傳染病防治專家組。 查閱相關資料?？浦魅沃髦吾t(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格護士長護師及以上專業(yè)技術職務任職資格崗前培訓考核記錄成立專家組（三）感染性疾病管理（10分）評價指標評價方法3.4.3.2（三）感染性疾病管理（10分）評價指標評價方法3.4.3.2感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點傳染

35、病防治專家組。（3分）3.4.3.2.3落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情。 實地考查。門、急診預檢分診制度落實執(zhí)行“首診負責制”報告疫情及時、完整（三）感染性疾病管理（10分）評價指標評價方法3.4.3.2（三）感染性疾病管理（10分）評價指標評價方法3.4.3.3根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照醫(yī)療廢物管理條例處理廢物。（3分） 3.4.3.3.1為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施。實地考查，并抽查2名醫(yī)務人員。消毒與防護用品符合標準人員防護措施適宜（三）感染性疾病管理（10分

36、）評價指標評價方法3.4.3.3（三）感染性疾病管理（10分）評價指標評價方法3.4.3.3根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照醫(yī)療廢物管理條例處理廢物。（3分） 3.4.3.3.2按照醫(yī)療廢物管理條例要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。實地考查。醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關規(guī)范（三）感染性疾病管理（10分）評價指標評價方法3.4.3.3（三）感染性疾病管理（10分）評價指標評價方法3.4.3.4開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。（2分）查閱評審前3年

37、相關資料。報告制度疫情報告部門和專職人員網(wǎng)絡直報傳染病報告責任獎懲制度傳染病及時、完整，無漏報（三）感染性疾病管理（10分）評價指標評價方法3.4.3.4（三）感染性疾病管理（10分）評價指標評價方法3.4.3.5定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。（1分） 3.4.3.5.1定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。查閱近1年相關資料。3.4.3.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預防知識的教育和咨詢。（三）感染性疾病管理（10分）評價指標評價方法3.4.3.52建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。3按照中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療

38、設備配置標準要求配備中醫(yī)診療設備，診療設備滿足臨床工作需要。中西醫(yī)病名：中醫(yī)病名（西醫(yī)病名）2消毒供應中心（室）建立完善的規(guī)章制度、工作職責、工作流程，有護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，質量控制過程的記錄符合追溯要求。（二）醫(yī)學影像質量管理（20分）1按照要求制定?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃。4手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；4定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)臨床療效進行分析、總結和評價，中醫(yī)療效評價客觀、科學。2由有資質和授權的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制訂麻醉計劃。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結和評估，并制定改進措施?！爸行摹?、“國醫(yī)堂

39、”：由省級中醫(yī)藥管理部門核準。1醫(yī)學影像（普通放射、CT、超聲等）部門設置、布局、設備設施符合放射診療管理規(guī)定，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。1有本?？茖W術經(jīng)驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學術繼承人。大型X線設備檢查陽性率50%4制定護理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓計劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓內容與學時要求，定期考核，措施到位。四、其他科室管理（85分） （一）手術治療管理（20分）獨立的掛號收費室、候診區(qū)、診室、治療室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室通過驗收的可以掛牌，未進行驗收的可以掛建設項目、培育項目（四）輸血管理與

40、持續(xù)改進（15分）評價指標評價方法3.4.4.1具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。與指定供血單位簽訂供血協(xié)議應急用血的后勤（通信、人員、交通）保障無非法定渠道用血或自采、自供血行為 查閱相關資料，實地考查，抽查5份運行或歸檔輸血病歷。 2建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行質量控制（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）評價指標評價方法3.4.4.2加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、合理、科學用血。（5分） 3.4.4.2.1開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓（每年至少一次）。查閱評審前3年相關資料。3.4.4.2.2執(zhí)行輸

41、血前相關檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書”。抽查5份運行或歸檔的輸血病歷。輸血前：肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體 3.4.4.2.3嚴格掌握輸血適應癥，做到安全、有效、科學用血。查閱相關資料，并抽查1名醫(yī)務人員。（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）評價指標評價方法3.4.4（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）評價指標評價方法3.4.4.3開展血液質量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。（4分） 3.4.4.3.1制定血液貯存質量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。查閱相關資料，

42、并實地考查。3.4.4.3.2制定臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控制度與流程。查閱相關資料，并現(xiàn)場考核1名醫(yī)務人員，抽查3份運行或歸檔輸血病歷。制度與流程、完善醫(yī)務人員熟悉相關制度與流程輸血全過程信息記錄于病歷中（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）評價指標評價方法3.4.4（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）評價指標評價方法3.4.4.3開展血液質量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。（4分） 3.4.4.3.3制定緊急用血預案，并落實。查閱相關資料，抽查2名相關人員。 3.4.4.3.4制定控制輸血嚴重危害的方案與實施情況記錄。

43、 查閱相關資料，并抽查3份運行或歸檔輸血病歷。 （四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）評價指標評價方法3.4.4（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）評價指標評價方法3.4.4.4開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（2分）3.4.4.4.1制定輸血申請審核登記和用血報批制度，用血申請單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整;大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。查閱評審前1年相關資料。相關制度用血申請單格式、書寫規(guī)范或信息完整大量用血報批審核臨床用全血或紅細胞超過

44、10U未履行報批手續(xù) 3.4.4.4.2制定輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。查閱相關資料，并訪談2名相關人員。（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）評價指標評價方法3.4.4（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）評價指標評價方法3.4.4.5落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。（2分） 3.4.4.5.1制定輸血相容性檢測管理制度。查閱相關資料。輸血前的檢測管理制度規(guī)范開展輸血前檢驗項目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物） （四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）評價指標評價方法3.4.4（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）評價指標評價方法3

45、.4.4.5落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。（2分）3.4.4.5.2做好相容性檢測質量管理，開展室內質量控制，參加輸血相容性檢測室間質評。查閱評審前3年相關資料。建立室內質量控制流程、實施參加國家級或省級室間質量評價機構組織的輸血前相關血液檢測室間質量評價室內失控項目和室間質量評價不合格的項目，采取糾正措施 （四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）評價指標評價方法3.4.4（五）醫(yī)院感染管理（25分）評價指標評價方法3.4.5.1建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。（3分） 3.4.5.1

46、.1依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院感染管理組織，負責醫(yī)院感染管理工作。查閱相關資料。獨立的醫(yī)院感染管理部門、職責不明確感染管理部門負責人副高級以上專業(yè)技術職務任職資格定期召開工作會議（五）醫(yī)院感染管理（25分）評價指標評價方法3.4.5.1建（五）醫(yī)院感染管理（25分）評價指標評價方法3.4.5.1建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。（3分）3.4.5.1.2制定相應的規(guī)章制度及工作流程，在醫(yī)療服務中落實醫(yī)院感染的預防與控制措施。查閱相關資料。規(guī)章制度評審前3年內有重大醫(yī)院感染責任事件按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄持續(xù)改進措

47、施（五）醫(yī)院感染管理（25分）評價指標評價方法3.4.5.1建（五）醫(yī)院感染管理（25分）評價指標評價方法3.4.5.2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。（2分） 查閱評審前3年相關資料，并現(xiàn)場考核2名人員。 （五）醫(yī)院感染管理（25分）評價指標評價方法3.4.5.2開（五）醫(yī)院感染管理（25分）評價指標評價方法3.4.5.3按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。（5分） 3.4.5.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設施配備符合要求，開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。查閱相關資料。專職人員或監(jiān)測設施配備符合規(guī)定醫(yī)院感染監(jiān)測符合要求監(jiān)測記錄

48、與分析報告。（五）醫(yī)院感染管理（25分）評價指標評價方法3.4.5.3按（五）醫(yī)院感染管理（25分）評價指標評價方法3.4.5.3按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。（5分）3.4.5.3.2開展重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。重點部門（手術室、ICU、產(chǎn)房、供應室、內鏡室、血透室、導管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。查閱相關資料，并實地考查。重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估

49、制定針對性的控制措施制定主要部位院感預防控制措施并實施3.4.5.3.3制定醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案。查閱相關資料。（五）醫(yī)院感染管理（25分）評價指標評價方法3.4.5.3按（五）醫(yī)院感染管理（25分）評價指標評價方法3.4.5.4執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動。（2分）查閱相關資料，實地考查，并抽查2名醫(yī)務人員。手衛(wèi)生知識與技能的培訓記錄手衛(wèi)生設施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合要求洗手方法正確，院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查（五）醫(yī)院感染管理（25分）評價指標評價方法3.4.5.4執(zhí)（五）醫(yī)院感染管理（25分）評價指標評價方法3.4.5.5制定多重耐

50、藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（4分） 3.4.5.5.1制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。查閱評審前3年相關資料，并實地考查。規(guī)章制度和防控措施、手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌控制措施實施監(jiān)管、改進（五）醫(yī)院感染管理（25分）評價指標評價方法3.4.5.5制（五）醫(yī)院感染管理（25分）評價指標評價方法3.4.5.5制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（3分）3.4.5.5.2建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。查閱評審前3年相關資料。多部門共同參與的對多種耐藥菌管理定

51、期聯(lián)席會制度牽頭部門或分工明確微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告至少半年一次公布常見分離細菌菌株及其藥敏情況3.4.5.5.3開展預防多重耐藥感染措施培訓。查閱評審前3年相關資料。（五）醫(yī)院感染管理（25分）評價指標評價方法3.4.5.5制（五）醫(yī)院感染管理（25分）評價指標評價方法3.4.5.6應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。（2分） 查閱相關資料。 （五）醫(yī)院感染管理（25分）評價指標評價方法3.4.5.6應（五）醫(yī)院感染管理（25分）評價指標評價方法3.4.5.7消毒工作符合醫(yī)院消毒技術規(guī)范、醫(yī)院消毒供應

52、中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準的要求；隔離工作符合醫(yī)院隔離技術規(guī)范的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（4分） 3.4.5.7.1根據(jù)國家法規(guī)，結合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如重癥醫(yī)學科、手術室、導管室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。查閱相關資料，并實地考查。全院及重點部門消毒與隔離制度措施落實符合國家標準的消毒與防護用品 （五）醫(yī)院感染管理（25分）評價指標評價方法3.4.5.7消（五）醫(yī)院感染管理（25分）評價指標

53、評價方法3.4.5.7消毒工作符合醫(yī)院消毒技術規(guī)范、醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準的要求；隔離工作符合醫(yī)院隔離技術規(guī)范的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（4分）3.4.5.7.2醫(yī)院消毒設備、設施與消毒劑符合相關要求。查閱相關資料，并實地考查。3.4.5.7.3醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。查閱近1年相關資料，并實地考查。操作規(guī)范與標準監(jiān)測原始記錄與監(jiān)測報告 （五）醫(yī)院感染管理（25分）評價指標評價方法3.4.5.

54、7消（五）醫(yī)院感染管理（25分） 評價指標評價方法3.4.5.8醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。（3分） 3.4.5.8.1建立醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（WS/T312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進行分析討論，對醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議。查閱評審前3年相關資料。監(jiān)測工作每季度發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息改進建議 3.4.5.8.2按照要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。查閱近1年相

55、關資料。（五）醫(yī)院感染管理（25分） 評價指標評價方法3.4.5.8五、病歷（案）質量管理（20分）評價指標評價方法3.5.1病歷（案）管理符合中華人民共和國侵權責任法、醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定等有關法規(guī)、規(guī)范。（4分） 查閱本年度人事檔案及相關資料，并實地考查。五、病歷（案）質量管理（20分）評價指標評價方法3.5.1病五、病歷（案）質量管理（20分）評價指標評價方法3.5.2按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（5分）3.5.2.1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。實地考查。3.5.2.2每位住院患者有姓名索

56、引系統(tǒng)，內容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個工作日內歸檔率90，有未歸檔病歷追蹤記錄。查閱評審前3年相關資料。五、病歷（案）質量管理（20分）評價指標評價方法3.5.2按五、病歷（案）質量管理（20分）評價指標評價方法3.5.3建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。（7分）3.5.3.1制定病歷書寫質控管理目標；新員工崗前病歷書寫培訓覆蓋100%，考核合格率100%；住院醫(yī)師病歷檢查覆蓋率100%；無丙級病歷。查閱評審前3年相關資料。3.5.3.2制定病歷書寫質控管理制度及記錄。查閱近1年相

57、關資料。五、病歷（案）質量管理（20分）評價指標評價方法3.5.3建五、病歷（案）質量管理（20分）評價指標評價方法3.5.3建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。（7分）3.5.3.3建立病歷質量控制與評價組織，主管病案質控管理人員具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格。查閱本年度人事檔案及相關資料。3.5.3.4制定病歷書寫質控管理持續(xù)改進措施。查閱評審前3年相關資料。五、病歷（案）質量管理（20分）評價指標評價方法3.5.3建五、病歷（案）質量管理（20分）評價指標評價方法3.5.4采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-

58、CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（4分）3.5.4.1病案編碼人員資質符合要求。查閱本年度人事檔案及相關資料。3.5.4.2采用國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術操作分類對出院病案進行分類編碼，提高編碼質量。查閱相關資料，實地考查，并考核1名編碼人員編碼準確情況。3.5.4.3建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。實地考查，并抽查近1年3份歸檔病歷。五、病歷（案）質量管理（20分）評價指標評價方法3.5.4采護理管理 105分(10.5%) 第一部分 中醫(yī)藥服務功能第六章 中醫(yī)護理（70分）10.77% 第二部分 綜合

59、服務功能第五章 護理質量管理（35分）10.%護理管理 105分(10.5%) 第一第六章 中醫(yī)護理（70分） P32評價指標評價方法6.1參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南開展中醫(yī)護理工作。（23分） 6.1.1制定落實指南的計劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計劃中）。 查閱相關資料并抽查2項措施的落實情況。6.1.2明確護理管理部門的中醫(yī)護理管理職能和管理人員職責。查閱相關資料。第六章 中醫(yī)護理（70分） P32評價指標評價方法6.1參第六章 中醫(yī)護理（70分） 評價指標評價方法6.1參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南開展中醫(yī)護理工作。（23分）6.1.3病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例達

60、到0.4:1的要求。實地考查，并抽查近3個月護理人員排班表。 6.1.4制定護理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓計劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓內容與學時要求，定期考核，措施到位。查閱培訓計劃及中級、初級護士技術檔案各3份。 第六章 中醫(yī)護理（70分） 評價指標評價方法6.1參照中醫(yī)第六章 中醫(yī)護理（70分） 評價指標評價方法6.1參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南開展中醫(yī)護理工作。（23分）6.1.5積極開展中醫(yī)護理技術操作，科室開展中醫(yī)護理技術項目不少于2項。 抽查3個科室，查閱相關資料并實地考查。6.1.6開展中醫(yī)特色護理質量評價工作。查閱上年度相關資料。6.1.7建立護理與醫(yī)務、藥劑、后勤等相關部門支