血脂指南解讀-新cv市場(chǎng)部

1、2013ACC/AHA降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病膽固醇治療指南解讀CV市場(chǎng)部：胡彩龍2013年ACC/AHA血脂指南更新背景圍繞降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的膽固醇治療致力于更大程度降低ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)基于 “最高質(zhì)量”循證證據(jù)僅限于評(píng)估ASCVD臨床預(yù)后的RCTs、系統(tǒng)性回顧或薈萃分析觀察性研究、隨訪時(shí)間18個(gè)月或12個(gè)月的非臨床預(yù)后終點(diǎn)研究被排除在外ASCVD(動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病)急性冠脈綜合征心肌梗死病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠脈或其他動(dòng)脈血運(yùn)重建卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）動(dòng)脈粥樣硬化性外周動(dòng)脈疾病新指南的三大改變改變1：?jiǎn)?dòng)他汀不再依據(jù)基線LDL-C水平，而是對(duì)4類(lèi)他汀治療確切獲益

2、人群，推薦合適強(qiáng)度的他汀治療。改變2：不再設(shè)定LDL-C治療的目標(biāo)值。新指南雖然依然推薦定期評(píng)估血脂水平，但評(píng)估目的僅用于了解患者依從性，及了解是否達(dá)到所需治療強(qiáng)度（高強(qiáng)度：LDL-C水平降低50%，中強(qiáng)度 LDL-C水平降低30%50%，低強(qiáng)度LDL-C水平降低30%）。改變3：明確不同他汀及劑量，治療強(qiáng)度不同。2013年新指南核心內(nèi)容進(jìn)一步推薦 在一、二級(jí)預(yù)防中積極強(qiáng)化他汀治療新指南充分強(qiáng)調(diào)有效降低LDL-C是減少ASCVD事件的關(guān)鍵要素內(nèi)皮功能失調(diào)泡沫細(xì)胞 脂紋中間病變粥樣硬化纖維斑塊復(fù)雜病變破裂LDL-C關(guān)鍵因素ASCVD減少ASCVD事件Pepine CJ. Am J Cardiol

3、. 1998;82:23S-27SDaniel J, et al. Nature.2008;451, 904-913Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02 四類(lèi)獲益人群確診臨床動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）急性冠脈綜合征心肌梗死病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈或其他血管重建術(shù)卒中或TIA周?chē)鷦?dòng)脈疾病原發(fā)性LDL-C190mg/dl（4.9mmol/L）臨床無(wú)ASCVD的糖尿病，4075歲、LDL-C 70189mg/dl（1.84.9mmol/

4、L）臨床無(wú)ASCVD或糖尿病，但LDL-C 70189mg/dL，但其10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)7.5%者應(yīng)用推薦ASCVD二級(jí)預(yù)防臨床已診斷ASCVD的患者，若年齡75歲，且無(wú)用藥禁忌，無(wú)論性別，均應(yīng)啟動(dòng)并長(zhǎng)期服用大劑量他汀類(lèi)治療（I,A）不能耐受強(qiáng)效他汀類(lèi)藥物治療或出現(xiàn)他汀類(lèi)藥物相關(guān)性不良反應(yīng)，可嘗試中等強(qiáng)度他汀類(lèi)治療（ I,A ）對(duì)于75歲以上的老年患者，啟動(dòng)強(qiáng)效或中效他汀類(lèi)治療時(shí)需權(quán)衡心血管獲益與藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)、藥物之間相互作用、患者依從性（a,B）不同劑量他汀類(lèi)藥物強(qiáng)度強(qiáng)效他汀類(lèi)藥物治療中效他汀類(lèi)藥物治療弱效他汀類(lèi)藥物治療每日劑量可使LDL-C平均降低50%每日劑量可使LDL-C平均降低

5、30%-50%每日劑量可使LDL-C平均降低30%阿托伐他汀 40-80 mg瑞舒伐他汀 20（40）mg阿托伐他汀 10（20）mg瑞舒伐他汀10（5）mg辛伐他汀 20-40 mg普伐他汀 40（80）mg洛伐他汀 40 mg氟伐他汀緩釋劑 80 mg氟伐他汀 40 mg，每日2次匹伐他汀 2-4 mg辛伐他汀 10 mg普伐他汀 10-20 mg洛伐他汀 20 mg氟伐他汀 20-40 mg匹伐他汀 1 mg應(yīng)用推薦年齡21歲、LDL-C4.9mmol/L患者的一級(jí)預(yù)防LDL-C4.9mmol/L或甘油三酯（TG）5.6 mmol/L的患者需除外繼發(fā)性高脂血癥（I,B）年齡21歲、LDL

6、-C4.9mmol/L的患者不需評(píng)估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)（I,B）無(wú)禁忌需啟動(dòng)強(qiáng)效他汀類(lèi)治療不能耐受，則可使用所能耐受的最大強(qiáng)度他汀類(lèi)治療，使LDL-C水平至少下降50%（IIa,B）最大強(qiáng)度的情況下血脂仍無(wú)法達(dá)標(biāo)，在充分考慮降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)獲益、不良反應(yīng)、藥物之間相互作用及患者依從性后加用非他汀類(lèi)類(lèi)降脂藥物強(qiáng)化降脂治療（IIb,C） 應(yīng)用推薦1.8mmol/LLDL-C4.9mmol/L糖尿病患者的一級(jí)預(yù)防年齡在4075歲之間的上述患者需啟動(dòng)或長(zhǎng)期服用中等強(qiáng)度的他汀類(lèi)藥物治療（I,A）評(píng)估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)7.5%時(shí)則要增加他汀類(lèi)藥物治療強(qiáng)度（a,B）而對(duì)于年齡40歲或75歲的糖尿病患者

7、，在決定服藥初始劑量、維持劑量或治療強(qiáng)度時(shí)應(yīng)綜合考慮潛在ASCVD獲益、藥物不良反應(yīng)、藥物之間相互作用及患者依從性（a,C）應(yīng)用推薦1.8 mmol/LLDL-C4.9 mmol/L非糖尿病患者的一級(jí)預(yù)防需評(píng)估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，以指導(dǎo)他汀類(lèi)藥物治療強(qiáng)度（I,B）年齡在4075歲之間，若10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)7.5%，需用中到高強(qiáng)度的他汀類(lèi)藥物治療（I,A）10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)7.5%，中等強(qiáng)度他汀類(lèi)即可（IIa,B）醫(yī)生與患者之間應(yīng)充分溝通，尤其是不在上述4組患者之內(nèi)的LDL-C4.9 mmol/L者或經(jīng)定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)（IIb,C）醫(yī)生應(yīng)向患者詳細(xì)解釋他汀類(lèi)藥物降低潛在ASCVD風(fēng)

8、險(xiǎn)方面的獲益、藥物不良反應(yīng)、藥物之間相互作用，了解患者的治療意向（IIa,C）應(yīng)用推薦心力衰竭與血液透析患者對(duì)NYHA分級(jí)級(jí)的缺血性收縮性心力衰竭患者及長(zhǎng)期血液透析患者，專(zhuān)家組未給出啟動(dòng)或中止他汀類(lèi)藥物治療的建議安全性建議不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增高因素存在嚴(yán)重并發(fā)癥或并存多種疾病（特別肝或腎功能受損）既往不能耐受他汀類(lèi)藥物或有肌肉損害史無(wú)法解釋的谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高正常上限的3倍同時(shí)使用影響他汀類(lèi)藥物代謝的其他藥物對(duì)于年齡75歲的患者，應(yīng)將強(qiáng)效他汀類(lèi)藥物治療降低為中效他汀類(lèi)藥物治療方案對(duì)于亞裔患者或既往有出血性腦卒中病史者，選擇強(qiáng)效他汀類(lèi)藥物治療時(shí)亦應(yīng)更加謹(jǐn)慎 安全性建議不建議常規(guī)監(jiān)測(cè)肌酸激酶（C

9、K）水平既往有他汀類(lèi)藥物不耐受或肌病史或家族史、典型的肌病臨床表現(xiàn)或服用增加肌肉疾病風(fēng)險(xiǎn)的藥物，則患者服用他汀類(lèi)藥物后出現(xiàn)肌肉溶解的風(fēng)險(xiǎn)較高，需要監(jiān)測(cè)CK基線水平服用他汀類(lèi)藥物過(guò)程中，若患者出肌肉癥狀，如疼痛、無(wú)力、僵硬、痙攣、乏力或易疲勞，除監(jiān)測(cè)CK水平，同時(shí)評(píng)估因果關(guān)系他汀類(lèi)藥物停用2個(gè)月后若肌肉癥狀未完全緩解，CK水平未降至正常范圍，則需考慮是否存在其他引起肌肉癥狀的原因安全性建議他汀治療前需檢測(cè)肝臟ALT基線水平用藥過(guò)程中，若出現(xiàn)提示肝臟毒性增高的臨床表現(xiàn)（如易疲勞或無(wú)力、食欲欠佳、腹痛、尿液顏色深或皮膚或鞏膜黃染），則需監(jiān)測(cè)肝臟功能變化若連續(xù)兩次監(jiān)測(cè)LDL-C水平均1.0mmol/L

10、，則需考慮將他汀類(lèi)藥物減量辛伐他汀起始劑量80 mg/d或?qū)⑵湓隽恐?0 mg/d無(wú)臨床益處，甚至有害管理建議他汀類(lèi)藥物療效及安全性監(jiān)測(cè)啟動(dòng)治療或調(diào)整用藥劑量后412周需復(fù)查空腹血脂水平，此后每312個(gè)月復(fù)查1次若有其他臨床指征，需檢測(cè)相應(yīng)指標(biāo)優(yōu)化他汀類(lèi)藥物治療不能耐受中到高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療的患者，將藥物劑量調(diào)整至所能耐受的最大劑量管理建議改善藥物療效加強(qiáng)患者依從性、嚴(yán)格改善患者生活方式 當(dāng)患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)較高，且他汀類(lèi)藥物已用至最大強(qiáng)度仍未取得預(yù)期療效時(shí)，可在權(quán)衡利弊、確認(rèn)獲益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)加用非他汀類(lèi)藥物類(lèi)調(diào)脂藥物對(duì)于具有他汀類(lèi)藥物應(yīng)用指證但無(wú)法耐受他汀類(lèi)藥物治療者，可在謹(jǐn)慎評(píng)估前提下應(yīng)用非他汀類(lèi)藥物類(lèi)調(diào)脂藥物 新指南的積極意義強(qiáng)調(diào)對(duì)于病人進(jìn)行整體評(píng)估，以病人為中心以減