血脂指南解讀-新cv市場部

1、2013ACC/AHA降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病膽固醇治療指南解讀CV市場部：胡彩龍2013年ACC/AHA血脂指南更新背景圍繞降低ASCVD風(fēng)險的膽固醇治療致力于更大程度降低ASCVD事件風(fēng)險基于 “最高質(zhì)量”循證證據(jù)僅限于評估ASCVD臨床預(yù)后的RCTs、系統(tǒng)性回顧或薈萃分析觀察性研究、隨訪時間18個月或12個月的非臨床預(yù)后終點研究被排除在外ASCVD(動脈粥樣硬化心血管疾病)急性冠脈綜合征心肌梗死病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠脈或其他動脈血運重建卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）動脈粥樣硬化性外周動脈疾病新指南的三大改變改變1：啟動他汀不再依據(jù)基線LDL-C水平，而是對4類他汀治療確切獲益

2、人群，推薦合適強度的他汀治療。改變2：不再設(shè)定LDL-C治療的目標(biāo)值。新指南雖然依然推薦定期評估血脂水平，但評估目的僅用于了解患者依從性，及了解是否達到所需治療強度（高強度：LDL-C水平降低50%，中強度 LDL-C水平降低30%50%，低強度LDL-C水平降低30%）。改變3：明確不同他汀及劑量，治療強度不同。2013年新指南核心內(nèi)容進一步推薦 在一、二級預(yù)防中積極強化他汀治療新指南充分強調(diào)有效降低LDL-C是減少ASCVD事件的關(guān)鍵要素內(nèi)皮功能失調(diào)泡沫細(xì)胞 脂紋中間病變粥樣硬化纖維斑塊復(fù)雜病變破裂LDL-C關(guān)鍵因素ASCVD減少ASCVD事件Pepine CJ. Am J Cardiol

3、. 1998;82:23S-27SDaniel J, et al. Nature.2008;451, 904-913Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02 四類獲益人群確診臨床動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）急性冠脈綜合征心肌梗死病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈或其他血管重建術(shù)卒中或TIA周圍動脈疾病原發(fā)性LDL-C190mg/dl（4.9mmol/L）臨床無ASCVD的糖尿病，4075歲、LDL-C 70189mg/dl（1.84.9mmol/

4、L）臨床無ASCVD或糖尿病，但LDL-C 70189mg/dL，但其10年ASCVD風(fēng)險7.5%者應(yīng)用推薦ASCVD二級預(yù)防臨床已診斷ASCVD的患者，若年齡75歲，且無用藥禁忌，無論性別，均應(yīng)啟動并長期服用大劑量他汀類治療（I,A）不能耐受強效他汀類藥物治療或出現(xiàn)他汀類藥物相關(guān)性不良反應(yīng)，可嘗試中等強度他汀類治療（ I,A ）對于75歲以上的老年患者，啟動強效或中效他汀類治療時需權(quán)衡心血管獲益與藥物不良反應(yīng)風(fēng)險、藥物之間相互作用、患者依從性（a,B）不同劑量他汀類藥物強度強效他汀類藥物治療中效他汀類藥物治療弱效他汀類藥物治療每日劑量可使LDL-C平均降低50%每日劑量可使LDL-C平均降低

5、30%-50%每日劑量可使LDL-C平均降低30%阿托伐他汀 40-80 mg瑞舒伐他汀 20（40）mg阿托伐他汀 10（20）mg瑞舒伐他汀10（5）mg辛伐他汀 20-40 mg普伐他汀 40（80）mg洛伐他汀 40 mg氟伐他汀緩釋劑 80 mg氟伐他汀 40 mg，每日2次匹伐他汀 2-4 mg辛伐他汀 10 mg普伐他汀 10-20 mg洛伐他汀 20 mg氟伐他汀 20-40 mg匹伐他汀 1 mg應(yīng)用推薦年齡21歲、LDL-C4.9mmol/L患者的一級預(yù)防LDL-C4.9mmol/L或甘油三酯（TG）5.6 mmol/L的患者需除外繼發(fā)性高脂血癥（I,B）年齡21歲、LDL

6、-C4.9mmol/L的患者不需評估10年ASCVD風(fēng)險（I,B）無禁忌需啟動強效他汀類治療不能耐受，則可使用所能耐受的最大強度他汀類治療，使LDL-C水平至少下降50%（IIa,B）最大強度的情況下血脂仍無法達標(biāo)，在充分考慮降低ASCVD風(fēng)險獲益、不良反應(yīng)、藥物之間相互作用及患者依從性后加用非他汀類類降脂藥物強化降脂治療（IIb,C） 應(yīng)用推薦1.8mmol/LLDL-C4.9mmol/L糖尿病患者的一級預(yù)防年齡在4075歲之間的上述患者需啟動或長期服用中等強度的他汀類藥物治療（I,A）評估10年ASCVD風(fēng)險7.5%時則要增加他汀類藥物治療強度（a,B）而對于年齡40歲或75歲的糖尿病患者

7、，在決定服藥初始劑量、維持劑量或治療強度時應(yīng)綜合考慮潛在ASCVD獲益、藥物不良反應(yīng)、藥物之間相互作用及患者依從性（a,C）應(yīng)用推薦1.8 mmol/LLDL-C4.9 mmol/L非糖尿病患者的一級預(yù)防需評估10年ASCVD風(fēng)險，以指導(dǎo)他汀類藥物治療強度（I,B）年齡在4075歲之間，若10年ASCVD風(fēng)險7.5%，需用中到高強度的他汀類藥物治療（I,A）10年ASCVD風(fēng)險7.5%，中等強度他汀類即可（IIa,B）醫(yī)生與患者之間應(yīng)充分溝通，尤其是不在上述4組患者之內(nèi)的LDL-C4.9 mmol/L者或經(jīng)定量風(fēng)險評估后風(fēng)險較大時（IIb,C）醫(yī)生應(yīng)向患者詳細(xì)解釋他汀類藥物降低潛在ASCVD風(fēng)

8、險方面的獲益、藥物不良反應(yīng)、藥物之間相互作用，了解患者的治療意向（IIa,C）應(yīng)用推薦心力衰竭與血液透析患者對NYHA分級級的缺血性收縮性心力衰竭患者及長期血液透析患者，專家組未給出啟動或中止他汀類藥物治療的建議安全性建議不良反應(yīng)風(fēng)險增高因素存在嚴(yán)重并發(fā)癥或并存多種疾病（特別肝或腎功能受損）既往不能耐受他汀類藥物或有肌肉損害史無法解釋的谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高正常上限的3倍同時使用影響他汀類藥物代謝的其他藥物對于年齡75歲的患者，應(yīng)將強效他汀類藥物治療降低為中效他汀類藥物治療方案對于亞裔患者或既往有出血性腦卒中病史者，選擇強效他汀類藥物治療時亦應(yīng)更加謹(jǐn)慎 安全性建議不建議常規(guī)監(jiān)測肌酸激酶（C

9、K）水平既往有他汀類藥物不耐受或肌病史或家族史、典型的肌病臨床表現(xiàn)或服用增加肌肉疾病風(fēng)險的藥物，則患者服用他汀類藥物后出現(xiàn)肌肉溶解的風(fēng)險較高，需要監(jiān)測CK基線水平服用他汀類藥物過程中，若患者出肌肉癥狀，如疼痛、無力、僵硬、痙攣、乏力或易疲勞，除監(jiān)測CK水平，同時評估因果關(guān)系他汀類藥物停用2個月后若肌肉癥狀未完全緩解，CK水平未降至正常范圍，則需考慮是否存在其他引起肌肉癥狀的原因安全性建議他汀治療前需檢測肝臟ALT基線水平用藥過程中，若出現(xiàn)提示肝臟毒性增高的臨床表現(xiàn)（如易疲勞或無力、食欲欠佳、腹痛、尿液顏色深或皮膚或鞏膜黃染），則需監(jiān)測肝臟功能變化若連續(xù)兩次監(jiān)測LDL-C水平均1.0mmol/L

10、，則需考慮將他汀類藥物減量辛伐他汀起始劑量80 mg/d或?qū)⑵湓隽恐?0 mg/d無臨床益處，甚至有害管理建議他汀類藥物療效及安全性監(jiān)測啟動治療或調(diào)整用藥劑量后412周需復(fù)查空腹血脂水平，此后每312個月復(fù)查1次若有其他臨床指征，需檢測相應(yīng)指標(biāo)優(yōu)化他汀類藥物治療不能耐受中到高強度他汀類藥物治療的患者，將藥物劑量調(diào)整至所能耐受的最大劑量管理建議改善藥物療效加強患者依從性、嚴(yán)格改善患者生活方式 當(dāng)患者ASCVD風(fēng)險較高，且他汀類藥物已用至最大強度仍未取得預(yù)期療效時，可在權(quán)衡利弊、確認(rèn)獲益大于風(fēng)險時加用非他汀類藥物類調(diào)脂藥物對于具有他汀類藥物應(yīng)用指證但無法耐受他汀類藥物治療者，可在謹(jǐn)慎評估前提下應(yīng)用非他汀類藥物類調(diào)脂藥物 新指南的積極意義強調(diào)對于病人進行整體評估，以病人為中心以減