持續(xù)腎臟替代治療CRRT培訓課件

1、持續(xù)腎臟替代治療CRRT持續(xù)腎臟替代治療CRRTCRRT的概念是指任何一種旨在替代受損的腎臟而進行的持續(xù)至少24小時的體外血液凈化治療技術(shù)。2持續(xù)腎臟替代治療CRRTCRRT的概念是指任何一種旨在替代受損的腎臟而進行的持續(xù)至少腎臟的生理功能尿的生成和排出排出多余的水分清除體內(nèi)的廢物（溶質(zhì)） -維持機體內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定重要的內(nèi)分泌器官腎素、前列腺素、紅細胞生成激素(EPO)、1羥化酶腎單位3持續(xù)腎臟替代治療CRRT腎臟的生理功能尿的生成和排出腎單位3持續(xù)腎臟替代治療CRRT腎小球的工作量腎小球濾過液中各種晶體物質(zhì)（如葡萄糖、氯化物、尿素、肌酐等）的濃度與血漿非常接近，但蛋白質(zhì)含量甚微。L/24h4

2、持續(xù)腎臟替代治療CRRT腎小球的工作量腎小球濾過液中各種晶體物質(zhì)（如葡萄糖、氯化物、腎小管的工作量5持續(xù)腎臟替代治療CRRT腎小管的工作量5持續(xù)腎臟替代治療CRRTCRRT裝置與腎單位的類比入路回路濾出液置換液入球小動脈出球小動脈腎小球腎小管原尿濾過重吸收 分泌6持續(xù)腎臟替代治療CRRTCRRT裝置與腎單位的類比入路回路濾出液置換液入球小動脈出球幾個概念半透膜（semipermeable membrane）只容許某種混合物（液體、混合氣體）中的一些物質(zhì)透過，而不容許另一些物質(zhì)透過的薄膜。在血液凈化治療中通常是能夠通過小、中分子的膜。溶劑（solvent）能夠溶解其他物質(zhì)的物質(zhì)。物質(zhì)溶解于溶劑中

3、即得該物質(zhì)的溶液。溶質(zhì)（solute）溶解于溶劑中的物質(zhì)。滲透壓（osmotic pressure）溶液中電解質(zhì)及非電解質(zhì)類溶質(zhì)微粒對水的吸引力。分子量（molecular weight）單質(zhì)或化合物以分子形式存在時的相對質(zhì)量。即等于一分子中各組成元素的原子量的總和。規(guī)定1個氫原子的相對質(zhì)量為1dolton。7持續(xù)腎臟替代治療CRRT幾個概念半透膜（semipermeable membrane腎小球濾過膜濾過膜是半透膜，可以選擇性清除血液內(nèi)溶質(zhì)有效半徑1.8nm的物質(zhì)可被完全濾過有效半徑3.6nm的物質(zhì)幾乎完全不能濾過帶正電荷的物質(zhì)較易濾過基膜（-）毛細血管內(nèi)皮細胞腎小囊臟層細胞腎小球濾過膜8

4、持續(xù)腎臟替代治療CRRT腎小球濾過膜濾過膜是半透膜，可以選擇性清除血液內(nèi)溶質(zhì)基膜（-濾 器9持續(xù)腎臟替代治療CRRT濾 器9持續(xù)腎臟替代治療CRRT濾器的種類纖維素（cellulose）膜材料：cuprophane，hemophanLp10ml/（hrmmHgm2）合成膜材料結(jié)構(gòu)對稱性：AN69，PMMA結(jié)構(gòu)不對稱性：PS，PA膜孔徑達10-30,000 daltonsLp 30ml/（hrmmHgm2）適于對流清除溶質(zhì)10持續(xù)腎臟替代治療CRRT濾器的種類纖維素（cellulose）膜10持續(xù)腎臟替代治療半透膜清除溶質(zhì)的原理彌散（diffusion）在一個限定的分布空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達

5、到相同濃度的趨勢。Kd=QddcKOA 對流（convection）在跨膜壓（TMP）作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜。11持續(xù)腎臟替代治療CRRT半透膜清除溶質(zhì)的原理彌散（diffusion） 對流與彌散的比較 彌散主要清除小分子物質(zhì)血漿滲透壓變化較大是血液透析時溶質(zhì)的主要清除方式對流可清除中大分子物質(zhì) Km足夠大時，清除小分子物質(zhì)效果與彌散相同等滲性脫水，血流動力學穩(wěn)定是血液濾過時溶質(zhì)清除的主要方式在ICU中多使用血液濾過模式（CVVH）12持續(xù)腎臟替代治療CRRT對流與彌散的比較 彌散對流在ICU中腎臟替代治療時溶質(zhì)的清除 血液透析 -

6、彌散 血液濾過 -對流S 入路回路透析液 HFS 入路回路濾過液置換液HF13持續(xù)腎臟替代治療CRRT腎臟替代治療時溶質(zhì)的清除 血液透析 血液濾過S 入路回路血漿內(nèi)主要溶質(zhì)分子的大小可由腎小球濾過分子量500005000H2O（18）Na(23) Urea(60)Glucose(180)Creatinine(13) Myoglobin(17000)Heparin(11200) B2-microglobulin(11800)IL-1(31000)TNF (17400)Pepsin(35000)Albumin(69000)Hemoglobin(68000) Prothrombin(68000)Ig

7、G(160000) Fibrinogen(341000)14持續(xù)腎臟替代治療CRRT血漿內(nèi)主要溶質(zhì)分子的大小可由腎小球濾過分子量50000500血液濾過裝置與腎單位的類比入路回路濾出液置換液入球小動脈出球小動脈腎小球腎小管原尿濾過重吸收 分泌15持續(xù)腎臟替代治療CRRT血液濾過裝置與腎單位的類比入路回路濾出液置換液入球小動脈出球置換液的配置根據(jù)人體血漿電解質(zhì)成分配置，并結(jié)合不同的治療目標加以調(diào)節(jié)改良PORT配方第一組：0.9%鹽水3000ml5%葡萄糖1000ml10%氯化鈣10ml50%硫酸鎂1.6ml 第二組：5%碳酸氫鈉250ml兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入最終離子濃度為鈉離子

8、143mmol/L、氯離子116mmol/L、 碳酸氫根34.8mmol/L、鈣離子2.11mmol/L、 鎂離子1.56mmol/L、葡萄糖1167mg/dL根據(jù)需要加入10%KCl 根據(jù)實際情況調(diào)配16持續(xù)腎臟替代治療CRRT置換液的配置根據(jù)人體血漿電解質(zhì)成分配置，并結(jié)合不同的治療目標置換液的輸注方式入路回路置換液前稀釋后稀釋Qf=KmTMPQf=KmTMP 17持續(xù)腎臟替代治療CRRT置換液的輸注方式入路回路置換液前稀釋后稀釋Qf=KmTMP前稀釋與后稀釋的比較前稀釋(predilution)優(yōu)點 濾器凝血減少，總超濾率大缺點 經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%適用于 需要大量

9、超濾和高容量血液濾過時 病人紅細胞壓積大于40% 出血傾向的病人后稀釋(postdilution)優(yōu)點 無血液稀釋，可以減少置換液量，溶質(zhì)清除率高缺點 UFR有限，可增加凝血危險適用于 所有無特殊需要的CRRT治療18持續(xù)腎臟替代治療CRRT前稀釋與后稀釋的比較前稀釋(predilution)后稀釋(液體的管理目標通過液體的大出大入，保證體內(nèi)液體平衡及 溶質(zhì)的清除，即達到水電平衡方法精確控制單位時間（每小時）內(nèi)的出入量監(jiān)測血流動力學改變及血生化改變19持續(xù)腎臟替代治療CRRT液體的管理目標19持續(xù)腎臟替代治療CRRTCRRT的方式有置換液無置換液無透析液CVVHHVHFV-VSCUF有透析液C

10、VVHDFCVVHD20持續(xù)腎臟替代治療CRRTCRRT的方式有置換液無置換液無透析液CVVHV-VSCUFCVVHHVHF持續(xù)靜-靜脈血液濾過continuous venovenous hemofiltration高容量血液濾過high volume hemofiltration置換液100ml/（Kgh）入路回路濾出液置換液21持續(xù)腎臟替代治療CRRTCVVHHVHF持續(xù)靜-靜脈血液濾過入路回路濾出液置換液2V-VSCUF靜-靜脈緩慢連續(xù)性超濾venovenous slow continuous ultrafiltration入路回路濾出液22持續(xù)腎臟替代治療CRRTV-VSCUF靜-靜脈

11、緩慢連續(xù)性超濾入路回路濾出液22持續(xù)腎CVVHD持續(xù)靜-靜脈血液透析continuous venovenous hemodialysis“再加工”方式？S 入路回路濾過液+透析液透析液 HF23持續(xù)腎臟替代治療CRRTCVVHD持續(xù)靜-靜脈血液透析S 入路回路濾過液+透析液透析CVVHDF持續(xù)靜-靜脈血液透析濾過S 入路回路濾過液透析液 置換液HF24持續(xù)腎臟替代治療CRRTCVVHDF持續(xù)靜-靜脈血液S 入路回路濾過液透析液 置換液CRRT治療劑量（Qf）的確定不同的治療目的有不同的劑量要求急性腎功能衰竭（ARF）的治療以控制氮質(zhì)血癥、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定為主要目的ARF患者BUN控制在10-15mm

12、ol/L（28-37.5mg/dl）為宜所需Qf量與患者尿素產(chǎn)生速率及治療持續(xù)時間有關若CRRT連續(xù)24小時進行， Qf保持2L/h即可25持續(xù)腎臟替代治療CRRTCRRT治療劑量（Qf）的確定不同的治療目的有不同的劑量要求CRRT的幾個數(shù)據(jù)以控制急性腎衰患者氮質(zhì)血癥為例，24小時連續(xù)行CRRT濾器血液流量200ml/min60 24=288L/d濾過液量2000ml/h 24=48L/d置換液量接近48L/d95018026持續(xù)腎臟替代治療CRRTCRRT的幾個數(shù)據(jù)以控制急性腎衰患者氮質(zhì)血癥為例，95018CRRT的抗凝為何抗凝 血液與體外循環(huán)管路和透析膜接觸導致凝血系統(tǒng)激活抗凝目標維持濾器

13、及管路的有效性，同時盡量減少對全身凝血系統(tǒng)的影響 影響凝血的因素 抗凝對策 血流速度 加快流速 經(jīng)過濾器后血液濃縮 前稀釋 管路內(nèi)有氣-液平 消除氣-液平 患者凝血系統(tǒng)活性 肝素抗凝 及時檢查管路 27持續(xù)腎臟替代治療CRRTCRRT的抗凝為何抗凝 27持續(xù)腎臟替代治療CRRTCRRT時影響藥物清除的因素藥物本身因素經(jīng)腎臟清除比例藥物在血漿及組織中的分布與蛋白結(jié)合率藥物電荷藥物分子量（大多1500）與透析膜結(jié)合Qf的大小28持續(xù)腎臟替代治療CRRTCRRT時影響藥物清除的因素藥物本身因素28持續(xù)腎臟替代治療持續(xù)腎臟替代治療CRRT培訓課件CRRT對營養(yǎng)支持的影響葡萄糖（180）丟失量取決于超濾

14、液量血液凈化與營養(yǎng)支持分開一般保持置換液葡萄糖濃度在5.55-9.99mmol/L之間，維持葡萄糖平衡即可氨基酸（145）內(nèi)源性氨基酸清除率是CRRT清除率的10-100倍CRRT時僅需增加氨基酸0.2g/（kgd）多肽、蛋白質(zhì)CRRT時的清除與其分子量有關脂肪在體內(nèi)多與脂蛋白結(jié)合，CRRT時的丟失量可以忽略微量營養(yǎng)素可清除水溶性維生素脂溶性維生素與血漿蛋白結(jié)合，血液凈化對其無顯著影響CRRT時每日補充1mg葉酸，500mgVit.C30持續(xù)腎臟替代治療CRRTCRRT對營養(yǎng)支持的影響葡萄糖（180）30持續(xù)腎臟替代治療CRRT的適應征容量負荷過多清除溶質(zhì)酸堿和電解質(zhì)紊亂非腎臟疾病31持續(xù)腎臟

15、替代治療CRRTCRRT的適應征容量負荷過多31持續(xù)腎臟替代治療CRRT容量負荷過多維持性血液透析患者，已有血管通路急性肺水腫、血流動力學不穩(wěn)定急性腎功能衰竭急性肺水腫、血流動力學不穩(wěn)定、腦水腫心力衰竭對利尿劑無反應、應用正性肌力藥物后仍無尿少尿患者需大量補液慢性液體潴留腹水、腎性水腫32持續(xù)腎臟替代治療CRRT容量負荷過多維持性血液透析患者，已有血管通路32持續(xù)腎臟替代清除溶質(zhì)急性腎衰有合并癥33持續(xù)腎臟替代治療CRRT清除溶質(zhì)急性腎衰有合并癥33持續(xù)腎臟替代治療CRRT酸堿和電解質(zhì)紊亂嚴重代謝性酸中毒嚴重代謝性堿中毒嚴重低鈉血癥嚴重高鈉血癥嚴重高鉀血癥34持續(xù)腎臟替代治療CRRT酸堿和電解

16、質(zhì)紊亂嚴重代謝性酸中毒34持續(xù)腎臟替代治療CRRT非腎臟疾病SIRS、MODS、MOFARDS擠壓綜合征急性壞死性胰腺炎高熱藥物或毒物中毒35持續(xù)腎臟替代治療CRRT非腎臟疾病SIRS、MODS、MOF35持續(xù)腎臟替代治療CRCRRT的并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥血管通路不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管道連接不良氣栓水、電解質(zhì)平衡障礙濾器功能喪失臨床并發(fā)癥出血生物相容性不良和過敏反應血栓感染和敗血癥低體溫營養(yǎng)丟失血液凈化不充分36持續(xù)腎臟替代治療CRRTCRRT的并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥臨床并發(fā)癥36持續(xù)腎臟替代治療CCRRT的工作程序確認CRRT目標建立血管通路 治療方式 濾器選擇 抗凝方法 置換液配方 治療劑量開始CRRT液體管理療效監(jiān)測調(diào) 整是否達到治療目標結(jié)束CRRT