清晨血壓管理對(duì)糖尿病患者的重要意義培訓(xùn)課件

1、清晨血壓管理對(duì)糖尿病患者的重要意義清晨血壓管理對(duì)糖尿病患者的重要意義當(dāng)糖尿病遇上高血壓2清晨血壓管理對(duì)糖尿病患者的重要意義當(dāng)糖尿病遇上高血壓2清晨血壓管理對(duì)糖尿病患者的重要意義總心血管疾病冠心病心衰間歇性跛行卒中相對(duì) 風(fēng)險(xiǎn)男性女性*024681012Framingham Heart Study(30年隨訪) 糖尿病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)大Wilson PWF, Kannel WB. In: Ruderman N et al, eds. Hyperglycemia, Diabetes, and Vascular Disease.New York, NY: Oxford University Pres

2、s; 1992:chap 2:21-29*p0.01; p0.05：35-64歲的5209例糖尿病隊(duì)列；3清晨血壓管理對(duì)糖尿病患者的重要意義總心血管疾病冠心病心衰間歇性跛行卒中相對(duì) 中國(guó)糖尿病患者同時(shí)合并高血壓比例大92.4MWY Yang.et al. N Engl J Med 2010;362:1090-1101糖尿病: 92400000成人！糖尿病前期: 148000000成人！2010 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)慢病報(bào)告糖尿病合并高血壓的病人比例高！每3個(gè)糖尿病患者中有1個(gè)高血壓病人！4清晨血壓管理對(duì)糖尿病患者的重要意義中國(guó)糖尿病患者同時(shí)合并高血壓比例大92.4MWY Yang.*MRFIT

3、研究： 基于 5163例男性糖尿病患者和 342,815例非糖尿病得到結(jié)果MRFIT：合并高血壓的糖尿病患者，發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)更大*MRFIT：糖尿病 + 高血壓進(jìn)一步增加心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)050100150200250300120120-139140-159160-179180-199200心血管死亡 每10000病人年SBP (mm Hg)有糖尿病無(wú)糖尿病Stamler J et al. Diabetes Care. 1993;16:434-4445清晨血壓管理對(duì)糖尿病患者的重要意義*MRFIT研究： 基于 5163例男性糖尿病患者和 342010203040160SBP (mmHg)%

4、Incidence per 1000 patient years大血管事件微血管事件UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-713UKPDS：糖尿病 + 高血壓血壓越高，血管事件風(fēng)險(xiǎn)越大6清晨血壓管理對(duì)糖尿病患者的重要意義010203040120120-129130-139140Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada糖尿病患者應(yīng)重視血壓管理臨床策略目標(biāo)人群血管保護(hù)所有患有糖尿

5、病的患者血壓控制所有患有糖尿病在血管保護(hù)措施后血壓大于130/80mmHg的患者腎臟保護(hù)所有的在血管措施和達(dá)到血壓130/80mmHg的糖尿病的患者糖尿病患者臨床策略7清晨血壓管理對(duì)糖尿病患者的重要意義Canadian Diabetes Association UKPDS：嚴(yán)格的血壓控制降低糖尿病死亡率和心腦血管事件發(fā)生率UKPDS Group 38. BMJ 1998; 317: 703 UKPDS Group 33. Lancet 1998; 352: 837 糖尿病有關(guān)終點(diǎn)糖尿病有關(guān)死亡心血管終點(diǎn)卒中心血管終點(diǎn)糖尿病有關(guān)終點(diǎn)糖尿病有關(guān)死亡0-10-20-30-40-50-12%(p=0.

6、0001)-10%(p=0.34)-25%(p=0.01)-25%(p=0.005)-32%(p=0.019)-44%(p=0.013)-37%(p=0.009)血糖控制血壓控制 在UKPDS研究中，嚴(yán)格BP控制(144/80mmHg以下)比一般控制(154/87mmHg以下)相比 ，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率降低控制高血壓成效高于控制高血糖8清晨血壓管理對(duì)糖尿病患者的重要意義UKPDS：嚴(yán)格的血壓控制UKPDS Group 38. B血壓管理聚焦清晨清晨血壓管理勢(shì)在必行9清晨血壓管理對(duì)糖尿病患者的重要意義血壓管理聚焦清晨清晨血壓管理勢(shì)在必行9清晨血壓管理對(duì)糖尿最新中國(guó)高血壓防治指南最佳控制血壓方案

7、應(yīng)該是保證降壓療效覆蓋整個(gè)24小時(shí);尤其是對(duì)清晨時(shí)段血壓的控制;因清晨時(shí)段血壓迅速升高會(huì)伴隨心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增高2最新高血壓指南推薦最佳控制血壓方案是有效控制24小時(shí)血壓優(yōu)先應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：盡可能使用1次/d給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨起血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生11.中國(guó)高血壓指南防治修訂委員會(huì). 中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.2.Radauceanu A, et al. .Fundam Clin Pharmacol. 2004 Aug;18(4):483-91.10清晨血壓管理對(duì)糖尿病患者的重要意義最新中國(guó)高血壓防治指南最佳控

8、制血壓方案應(yīng)該是保證降壓療效覆蓋高血壓患者的24小時(shí)血壓變化模式中午3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM0306090120150180210240診室血壓夜間血壓杓型日間血壓自測(cè)血壓Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-74在24 h內(nèi)，血壓變異程度最大的時(shí)間段是在清晨，即從睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開始活動(dòng)時(shí)，血壓從相對(duì)較低的水平在短時(shí)間內(nèi)迅速上升到較高的水平，甚至達(dá)到一天內(nèi)最高的水平24小時(shí)內(nèi)控制清晨血壓是重中之重清晨血壓11清晨血壓管理對(duì)糖尿病患者的重要意義高血壓患者的24小時(shí)血壓變化模式中午3PM6PM9PM午夜3清晨血壓升高，心梗/卒中高

9、發(fā)12清晨血壓管理對(duì)糖尿病患者的重要意義清晨血壓升高，心梗/卒中高發(fā)12清晨血壓管理對(duì)糖尿病患者的重清晨血壓控制并不盡如人意：診室血壓控制的患者60%以上清晨血壓未得到控制ACAMPA研究(采用ABPM)、J-MORE研究(采用HBPM)證實(shí)診室血壓已經(jīng)得到控制的患者，約60%清晨血壓未得到控制Hypertens 24 (suppl 2):S11S16010203040506070ACAMPA(ABPM)J-MORE(HBPM)清晨血壓控制患者 (清晨SBP/DBP135/85mmHg)清晨血壓未控制患者 (清晨SBP/DBP135/85mmHg)患者比例(%)13清晨血壓管理對(duì)糖尿病患者的重

10、要意義清晨血壓控制并不盡如人意：診室血壓控制的患者60%以上清晨清晨血壓篩查一個(gè)簡(jiǎn)單的動(dòng)作 事半功倍 發(fā)現(xiàn)清晨血壓不達(dá)標(biāo)患者的重要手段 14清晨血壓管理對(duì)糖尿病患者的重要意義清晨血壓篩查一個(gè)簡(jiǎn)單的動(dòng)作 事半功倍 發(fā)現(xiàn)清晨血清晨血壓變異性與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)Prognostic Value of the Variability in Home-Measured Blood Pressure and Heart Rate : The Finn-Home Study .Hypertension 2012, 59:212-21815清晨血壓管理對(duì)糖尿病患者的重要意義清晨血壓變異性與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)密

11、切相關(guān)Prognostic如果一天不能測(cè)量?jī)纱窝獕?，血壓測(cè)量最好在清晨進(jìn)行清晨血壓比夜間血壓提供更多信息 Morning Hypertension in Treated Hypertensives: Baseline Characteristics and Clinical Implications, Korean Circ J 2011;41:733-743亞洲血壓篩查數(shù)據(jù)：隱匿性及未控制高血壓多為清晨高血壓16清晨血壓管理對(duì)糖尿病患者的重要意義 Morning Hypertension in Treat清晨血壓篩查是發(fā)現(xiàn)清晨高血壓的重要手段準(zhǔn)確評(píng)估清晨血壓水平及其治療方案即便對(duì)于已控制的

12、高血壓患者也是有必要的；篩查清晨血壓可用來(lái)發(fā)現(xiàn)并診斷隱匿性清晨高血壓患者Ju-Hee Lee, et al Morning Hypertension in Treated Hypertensives: Baseline Characteristics and Clinical Implications17清晨血壓管理對(duì)糖尿病患者的重要意義清晨血壓篩查是發(fā)現(xiàn)清晨高血壓的重要手段準(zhǔn)確評(píng)估清晨血壓水平及血壓管理聚焦清晨鎖定清晨時(shí)段，選擇平穩(wěn)有效方案分子長(zhǎng)效CCB平穩(wěn)控制清晨血壓18清晨血壓管理對(duì)糖尿病患者的重要意義血壓管理聚焦清晨鎖定清晨時(shí)段，選擇平穩(wěn)有效方案分子長(zhǎng)效最新中國(guó)高血壓指南建議：有效控制

13、24小時(shí)血壓，尤其是清晨血壓優(yōu)先應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：盡可能使用1次/d給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥中國(guó)高血壓指南防治修訂委員會(huì). 中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.19清晨血壓管理對(duì)糖尿病患者的重要意義最新中國(guó)高血壓指南建議：有效控制24小時(shí)血壓，尤其是清晨血最佳控制血壓方案應(yīng)該是保證降壓療效覆蓋整個(gè)24小時(shí)；尤其是對(duì)清晨時(shí)段血壓的控制；因清晨時(shí)段迅速升高血壓會(huì)伴隨更高的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)最佳降壓方案療效應(yīng)覆蓋24小時(shí)血壓尤其是對(duì)清晨血壓的控制中國(guó)高血壓指南防治修訂委員會(huì). 中華心血管病雜志,2011;39(7):57

14、9-616.20清晨血壓管理對(duì)糖尿病患者的重要意義最佳控制血壓方案應(yīng)該是保證降壓療效覆蓋整個(gè)24小時(shí)；最佳降壓來(lái)自真實(shí)世界的觀察性研究結(jié)果：含絡(luò)活喜治療方案控制清晨血壓達(dá)標(biāo)比率最高絡(luò)活喜清晨血壓控制率最高2北醫(yī)三院門診清晨血壓篩查分析結(jié)果硝苯地平國(guó)產(chǎn)氨氯地平其他21清晨血壓管理對(duì)糖尿病患者的重要意義來(lái)自真實(shí)世界的觀察性研究結(jié)果：含絡(luò)活喜治療方案控制清晨血壓清晨血壓管理對(duì)糖尿病患者的重要意義培訓(xùn)課件AJH 1998;11:690696平穩(wěn)控制清晨血壓：氨氯地平優(yōu)于非洛地平緩釋片氨氯地平809075709101113121416182022246 舒張壓 (mmHg)一天中的時(shí)間點(diǎn)15171921

15、2312345 78 8595 100105 1102.7mmHgP=0.019非洛地平緩釋片 該研究為一項(xiàng)隨機(jī)、多中心試驗(yàn)。入選216名原發(fā)性高血壓患者(仰臥舒張壓95-115mmHg),隨機(jī)接受氨氯地平和非洛地平緩釋片治療，起始劑量均為5mg/天。若4周后，DBP未達(dá)到90mmHg,則劑量增至10mg/天。在服用安慰劑和接受治療4周后進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，探索不同清除速率藥物持續(xù)控制血壓時(shí)間差異。23清晨血壓管理對(duì)糖尿病患者的重要意義AJH 1998;11:690696平Ole Lederballe Pedersen, et al. Journal of Hypertension 2007,

16、25:707712纈沙坦更好氨氯地平 更好VALUE動(dòng)態(tài)血壓亞組研究入選659例一年的VALUE試驗(yàn)患者，隨機(jī)分為氨氯地平組(n=327)和纈沙坦組(n=332)組治療清晨服藥后25小時(shí)內(nèi)每20分鐘檢測(cè)一次血壓，隨訪1年平穩(wěn)控制清晨血壓：氨氯地平優(yōu)于纈沙坦* P=0.039最后4個(gè)小時(shí)即清晨時(shí)段收縮壓差值達(dá)2.7mmHg1 6 11 1621 24給藥后時(shí)間(小時(shí))210-1-2-3-4兩組平均收縮壓差值(mmHg)氨氯地平更好24清晨血壓管理對(duì)糖尿病患者的重要意義Ole Lederballe Pedersen, et al基線3個(gè)月1年3年5年晨起SBP(mmHg)氨氯地平組*P 0.05,

17、 組間比較氯沙坦組Kawano Y, et al. Clin Exp Hypertens. 2010 , 32(4):239-43.前3個(gè)月單藥治療平穩(wěn)控制清晨血壓：氨氯地平優(yōu)于氯沙坦25清晨血壓管理對(duì)糖尿病患者的重要意義基線3個(gè)月1年3年5年晨起SBP(mmHg)氨氯地平組*P 血藥濃度達(dá)峰時(shí)間(小時(shí))血漿半衰期(小時(shí))生物利用度(%)苯磺酸氨氯地平6-1235-5064-80硝苯地平控釋片62-334-43非洛地平緩釋片2.5-511-1620纈沙坦4625氯沙坦3-56-932Mims Annual 1994. Kaiser G et al. 1990,Ulm Eh et al, 198

18、2, Salveth A, 1990半衰期長(zhǎng)達(dá)35-50小時(shí)：氨氯地平平穩(wěn)有效控制清晨血壓及24小時(shí)血壓的分子根源26清晨血壓管理對(duì)糖尿病患者的重要意義血藥濃度血漿半衰期生物利用度苯磺酸6-1235-5064-8苯磺酸氨氯地平真正分子長(zhǎng)效平穩(wěn)降壓源于獨(dú)特分子結(jié)構(gòu)NORVASC US PI.絡(luò)活喜的分子側(cè)鏈帶正電荷，因此可在帶負(fù)電荷的細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層中緩慢移行，并緩慢地與鈣通道受體結(jié)合與解離27清晨血壓管理對(duì)糖尿病患者的重要意義苯磺酸氨氯地平真正分子長(zhǎng)效平穩(wěn)降壓源于獨(dú)特分子結(jié)構(gòu)NORV降壓保護(hù)兼濟(jì)，助力糖患管理更多心腦獲益，降低事件風(fēng)險(xiǎn)28清晨血壓管理對(duì)糖尿病患者的重要意義降壓保護(hù)兼濟(jì)，助力糖

19、患管理更多心腦獲益，降低事件風(fēng)險(xiǎn)28糖尿病血管病變累及全身多個(gè)器官糖尿病腎病導(dǎo)致終末期腎病的主要原因心血管疾病卒中導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢的主要原因心血管死亡率和卒中發(fā)生率增加24倍糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致壯年失明的主要原因糖尿病神經(jīng)病變National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes StatisticsComplications of Diabetes. /health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp. 微血管病變8/10的糖尿病患者死于心血管事件大血管病變29清晨血壓管理對(duì)糖尿病患者的重要意義

20、糖尿病血管病變累及全身多個(gè)器官糖尿病腎病導(dǎo)致終末期腎病心血管糖尿病并發(fā)癥與高血壓關(guān)系密切糖尿病并發(fā)癥與高血壓關(guān)系密切Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada積極降壓是血管保護(hù)的重要步驟糖尿病合并癥可歸于高血壓的比率合并癥可歸因的危險(xiǎn)（%）卒中75冠心病35腎病末期50眼病35截肢35臨床策略目標(biāo)人群第一步：血管保護(hù)所有的合并糖尿病的患者第二步：被治療的升高的血壓所有的合并糖尿病在血管保護(hù)措施后的血壓

21、大于130/80mmHg的患者第三步:腎臟保護(hù)所有的在血管措施和達(dá)到血壓130/80mmHg的合并糖尿病的患者血管和腎臟保護(hù)順序30清晨血壓管理對(duì)糖尿病患者的重要意義糖尿病并發(fā)癥與高血壓關(guān)系密切糖尿病并發(fā)癥與高血壓關(guān)系密切Ca0987654321發(fā)生心肌梗死的患者比例(%)安慰劑(n=569)厄貝沙坦(n=579)絡(luò)活喜(n=567)P=0.021絡(luò)活喜顯著降低高血壓伴2型糖尿病腎病患者心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)降低42%絡(luò)活喜顯著降低高血壓伴2型糖尿病腎病患者心肌梗死相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)42%N Engl J Med.2001,345:851-602003IDNT31清晨血壓管理對(duì)糖尿病患者的重要意義09876

22、54321發(fā)生心肌梗死的患者比例(%)安慰劑(n=氨氯地平聯(lián)合ARB顯著降低氧化應(yīng)激協(xié)同改善胰島素抵抗Sueta D et al. Am J Hypertens.2012 Mar 15. doi: 10.1038/ajh.2012.26.本研究納入11周齡SHRcp大鼠(人體代謝綜合征大鼠模型)，分成4組，每組6-9只：溶劑組(0.5%甲基纖維素)、 ARB坎地沙坦 (0.3 mg/kg)組、氨氯地平(3 mg/kg)組，或坎地沙坦 (0.3 mg/kg)+氨氯地平(3 mg/kg)組；納入年齡相匹配的WKY大鼠(N= 7)和SHR大鼠(N= 7) 作為對(duì)照組，口服給予溶劑，治療4周，評(píng)估氨氯

23、地平和ARB聯(lián)合治療對(duì)胰島素抵抗和代謝紊亂的影響二氫乙啶熒光p22phox /微管蛋白氨氯地平聯(lián)合ARB顯著降低超氧化物水平氨氯地平聯(lián)合ARB顯著降低NADPH氧化酶p22phox亞基水平WKY : Wistar-kyoto大鼠SHR :自發(fā)性高血壓大鼠SHRcp : SHR/NDmcr-cp(+/+)大鼠Ve：溶劑Ca：ARB坎地沙坦Am：氨氯地平Ca+ Am：ARB坎地沙坦聯(lián)合氨氯地平32清晨血壓管理對(duì)糖尿病患者的重要意義氨氯地平聯(lián)合ARB顯著降低氧化應(yīng)激Sueta D et a1.Dahlf B, et ai。Lancet. 2005 Sep 10-16;366(9489):895-90

24、6.2.Rothwell PM.et al .Lancet Neurol 2010 May;9(5):469-80基線隨訪時(shí)間(年)6周3個(gè)月0.51.01.52.02.53.03.54.04.55.05.56.00個(gè)體收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差12141618202224絡(luò)活喜+培哚普利組(n=9302)阿替洛爾+利尿劑組(n=9228)ASCOT-BPV分析表明：以絡(luò)活喜為基礎(chǔ)治療方案長(zhǎng)期平穩(wěn)控制血壓，改善血壓變異性絡(luò)活喜組更多降低血壓2.7/1.9mmHg1在ASCOT研究BPV分析中， 隨訪過(guò)程絡(luò)活喜+培哚普利組血壓變異性較基線降低，阿替洛爾+利尿劑組血壓變異性較基線增高絡(luò)活喜+培哚普利組血壓變異性始終低于阿替洛爾+利尿劑組，并持續(xù)降低P1x10-20P1x10-2033清晨血壓管理對(duì)糖尿病患者的重要意義1.Dahlf B, et ai。Lancet. 2005Dahlf