抗凝護理新進展課件

1、抗凝護理新進展抗凝護理新進展（優(yōu)選）抗凝護理新進展（優(yōu)選）抗凝護理新進展近年來由于CRRT已經超越了單純腎功能不全導致少尿、電解質紊亂等范疇很多非腎功能障礙疾患也可以通過這種方法加以治療CRRT改名為連續(xù)血液凈化治療(CBP）近年來由于CRRT已經超越了單純腎功能不全導致少尿、電解質紊抗凝治療是保證血液凈化順利實施的關鍵ICU患者大多存在凝血紊亂及/或高危出血風險 抗凝方案要保證有效，同時兼顧出血風險 個體化選擇抗凝方案尤為重要 抗凝治療是保證血液凈化順利實施的關鍵抗凝治療的目標盡量減輕濾器膜和血路對凝血系統(tǒng)的激活作用, 長時間維持濾器和血路有效性。盡量降低全身出血的發(fā)生率, 將抗凝作用局限在

2、體外循環(huán)?？鼓委煹哪繕吮M量減輕濾器膜和血路對凝血系統(tǒng)的激活作用, 長CRRT抗凝方法的研究進展肝素抗凝法是血液濾過中最常用的抗凝方法。適用于無出血傾向的危重患者低分子肝素因具有出血危險性小、生物利用度高及使用方便等優(yōu)點，用于高危有出血危險的患者無肝素抗凝法對于活動性出血、重度血小板減少及其他因素無法應用肝素患者，是一種相對較安全的方法局部枸櫞酸抗凝法尤其適用于活動性出血及不耐受無肝素抗凝者，是目前最為理想的抗凝方式。其他：前列腺素抗凝、局部肝素抗凝、重組水蛭CRRT抗凝方法的研究進展肝素抗凝法是血液濾過中最常用的抗凝 各種抗凝方法的比較抗凝方法 優(yōu)點 不足功效監(jiān)測指標肝素抗凝效果好，監(jiān)測方便

3、，半衰期短出血、血小板減少癥良好WBPTT/ACT低分子肝素降低血小板減少癥，使用方便出血，監(jiān)測不方便良好抗Xa活性局部肝素化魚精蛋白中和減少出血劑量難確定，易發(fā)生抗凝反跳良好PTT/ACT局部枸櫞酸出血危險性最小代謝失調，需要特殊置換液 特好離子鈣PTT/ACT前列腺環(huán)素降低出血危險低血壓、價格昂貴不足血栓彈力圖無抗凝，定時鹽水沖洗無出血危險濾過膜凝血，影響血流動力學較好 各種抗凝方法的比較抗凝方法 優(yōu)點 不足功效監(jiān)測指標肝推注10mg/kg，增加10ml/hr調整置換液中鈉離子濃度跨膜壓升高：提示濾器嚴重凝血CRRT機器型號: prisma、百特、費森尤斯2013年參加海峽兩岸醫(yī)療品質交流

4、活動，獲得先鋒獎。無論15 min還是30 min使用生理鹽水沖洗1次透析管路對凝血功能和血常規(guī)變化均無明顯影響。2005年開展CRRT治療，每年平均500多人次，累計時間16000 多小時該方法不足的是很難確定置換液鈉以及堿基的濃度，容易出現(xiàn)電解質紊亂。無論15 min還是30 min使用生理鹽水沖洗1次透析管路對凝血功能和血常規(guī)變化均無明顯影響。維持性CRRT患者超濾速度以每小時輸入液量加患者當日超濾量平均值加每小時沖管液量，進行勻速個體化治療。濾器及管路預沖過程中，用鈍力輕敲濾器兩端，使肝素抗凝法是血液濾過中最常用的抗凝方法。Hofbauer R, Moser D, Frass M, e

5、t al.一種是將枸櫞酸與置換液分開輸入，根據(jù)抗凝監(jiān)測情況調整置換液和碳酸氫鈉的量。降低血小板減少癥，使用方便枸櫞酸濃度一般為2-4，文獻報道枸櫞酸濃度在25-5mmolL時即可在體外達到充分抗凝效果。推注10mg/kg，增加10ml/hr容量負荷過多：調整超濾量（優(yōu)選）抗凝護理新進展濾器的凝血程度分級0級：為無凝血或數(shù)條纖維凝血1級：為部分凝血或成束纖維凝血2級：為嚴重凝血或半數(shù)以上纖維凝血3級：為透析器跨膜壓明顯增高或需要更換透析器0-l級提示抗凝效果良好，2-3級提示抗凝效果欠佳。推注10mg/kg，增加10ml/hr濾器的凝血程度分級0級抗凝程度試驗條件因素 濾器 動脈、靜脈壓力 跨膜

6、壓無凝血 透明 成束纖維凝血 部分凝血 半數(shù)以上纖維凝血 嚴重凝血 纖維呈黑色線條 更換濾器 250KPa 50KPaSaito A. Current progress in blood purification methods used in critical care medicine. Contrib Nephrol. 2010,166:100-11.抗凝程度試驗條件因素 肝素抗凝時的濾器中空纖維Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions dur

7、ing hemodialysis. Kidney Int肝素抗凝時的濾器中空纖維Hofbauer R, Moser Ca輸注調整（氯化鈣）措施：調整枸櫞酸和氯化鈣速度根據(jù)患者的血壓、生理需要量、尿量、引流量、輸液速度及輸入液體的種類調整每小時超濾量，避免超濾過多使血壓下降，引起血液濃縮而加快凝血發(fā)生。濾器壽命與體溫、PH值相關盡量減輕濾器膜和血路對凝血系統(tǒng)的激活作用, 長時間維持濾器和血路有效性。配置方法：1g（20ml）+ NS30mlCRRT改名為連續(xù)血液凈化治療(CBP）盡量減輕濾器膜和血路對凝血系統(tǒng)的激活作用, 長時間維持濾器和血路有效性。枸櫞酸中毒: 見于肝功能異常、嚴重低氧血癥容量

8、負荷過多：調整超濾量抗凝方案要保證有效，同時兼顧出血風險血流量一般設置在150-250ml/min枸櫞酸中毒: 見于肝功能異常、嚴重低氧血癥很多非腎功能障礙疾患也可以通過這種方法加以治療秦偉等研究，前后聯(lián)合稀釋方式與前稀釋方式相比能夠顯著延長CVVH治療時管路和濾器的壽命動脈標本：Ca2+（病人身上抽?。╄蹤此釢舛纫话銥?-4，文獻報道枸櫞酸濃度在25-5mmolL時即可在體外達到充分抗凝效果。置換液稀釋方式的選擇推注10mg/kg，增加10ml/hr一種是將枸櫞酸與置換液分開輸入，根據(jù)抗凝監(jiān)測情況調整置換液和碳酸氫鈉的量。動脈端（ACD-A，枸櫞酸）推注10mg/kg，增加10ml/hr低分

9、子肝素抗凝時的濾器中空纖維Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney IntCa輸注調整（氯化鈣）低分子肝素抗凝時的濾器中空纖維Hofb枸櫞酸抗凝時的濾器中空纖維Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidn

10、ey Int枸櫞酸抗凝時的濾器中空纖維Hofbauer R, Moser影響CRRT凝血因素患者因素：血小板、抗凝物質、血制品血管通路：管道位置、病人體位、透析管濾器：材料、中空纖維孔徑、肝素層治療參數(shù)：血流量、前后稀釋方法護理：專業(yè)人員，操作熟練影響CRRT凝血因素患者因素：血小板、抗凝物質、血制品凝血發(fā)生的常見原因血流量不足血泵停止時間過長抗凝劑用量不足病情不允許使用抗凝劑凝血發(fā)生的常見原因血流量不足預防凝血的措施濾器的預處理 置換液稀釋方式的選擇 血流量的設置 超濾量的設置 避免空氣進入循環(huán)管路循環(huán)血路壓力值監(jiān)測血管通路維護 輸血時機的選擇 預防凝血的措施濾器的預處理 濾器的預處理選擇生

11、物相容性好的血濾器能有效減少凝血的發(fā)生，凝血的激活程度隨濾過膜的類型而不同，AN69膜好于聚砜膜肝素鹽水預沖后密閉循環(huán)051 h使中空纖維膜充分浸泡，可提高其相容性，減少凝血文獻報道沖完畢予20人血白蛋白50 ml加入生理鹽水100 ml連接于泵前小管，啟動血泵，當血到達靜脈壺立即將管路靜脈端連接靜脈。使白蛋白溶液先于血液進入血濾器，使蛋白涂布中空纖維膜表面，提高血濾器的相容性，能降低血濾器發(fā)生凝血。濾器的預處理選擇生物相容性好的血濾器能有效減少凝血的發(fā)生，凝置換液稀釋方式的選擇秦偉等研究，前后聯(lián)合稀釋方式與前稀釋方式相比能夠顯著延長CVVH治療時管路和濾器的壽命劉大為建議在CBP治療使前稀釋

12、與后稀釋的比例超過1：1 ，甚至達到3：1，能降低濾器前端血液粘滯度，延長管路和濾器的壽命置換液稀釋方式的選擇秦偉等研究，前后聯(lián)合稀釋方式與前稀釋方式血流量的設置血流量一般設置在150-250ml/min血流量低于100mlmin時，血液在體外循環(huán)停留時間延長容易使機器監(jiān)測系統(tǒng)報警導致血泵停止當血流量超過250 mLmin時，導管再循環(huán)量增加，引起氧合下降，增加濾器及管路發(fā)生凝血的可能性血流量的設置血流量一般設置在150-250ml/min超濾量的設置 根據(jù)患者的血壓、生理需要量、尿量、引流量、輸液速度及輸入液體的種類調整每小時超濾量，避免超濾過多使血壓下降，引起血液濃縮而加快凝血發(fā)生。維持性

13、CRRT患者超濾速度以每小時輸入液量加患者當日超濾量平均值加每小時沖管液量，進行勻速個體化治療。超濾量的設置 根據(jù)患者的血壓、生理需要量、尿量、引流量、輸液避免空氣進入循環(huán)管路濾器及管路預沖過程中，用鈍力輕敲濾器兩端，使濾器中空纖維內的空氣逐漸排盡避免靜脈壺產生氣液平，如管壁附有血栓時，可將液面逐漸下降，減少血栓的擴大更換生理鹽水、碳酸氫鈉及置換液等人為操作不當時，也可導致空氣進入血路管使濾器凝血避免空氣進入循環(huán)管路濾器及管路預沖過程中，用鈍力輕敲濾器兩端循環(huán)血路壓力值監(jiān)測動脈壓報警：提示血流量不足，可通過調整導管的位置或降低血流速度，保證充足血流量靜脈壓報警：過低提示血路管有漏氣，過高提示靜

14、脈回路有凝血，應檢查管路各接頭是否連接緊密，有無折疊受壓濾器前壓增高、靜脈壓下降：表示濾器阻力增大，有凝血濾器前壓及靜脈壓明顯升高：排除導管折疊受壓扭曲等因素，表示濾器及靜脈壺內凝血呈進行性加重跨膜壓升高：提示濾器嚴重凝血循環(huán)血路壓力值監(jiān)測動脈壓報警：提示血流量不足，可通過調整導管Kidney Int該方法不足的是很難確定置換液鈉以及堿基的濃度，容易出現(xiàn)電解質紊亂。枸櫞酸葡萄糖液（ACD-A）1.氯化鈣的初始速度ACD-A 流速的10%采用加溫鹽水(37)沖洗，一方面維持內環(huán)境穩(wěn)態(tài)，有利于加快物質交換及水和溶質的充分清除；血管通路：管道位置、病人體位、透析管維持性CRRT患者超濾速度以每小時輸

15、入液量加患者當日超濾量平均值加每小時沖管液量，進行勻速個體化治療。維持性CRRT患者超濾速度以每小時輸入液量加患者當日超濾量平均值加每小時沖管液量，進行勻速個體化治療。肝素抗凝法是血液濾過中最常用的抗凝方法。配置方法：1g（20ml）+ NS30ml肝素鹽水預沖后密閉循環(huán)051 h使中空纖維膜充分浸泡，可提高其相容性，減少凝血動脈端（ACD-A，枸櫞酸）2005年開展CRRT治療，每年平均500多人次，累計時間16000 多小時Variables Associated with Circuit Life Span in Critically Ill Patients Undergoing Co

16、ntinuous Renal Replacement Therapy: A Prospectiv Observational Study.劑量難確定，易發(fā)生抗凝反跳2005年開展CRRT治療，每年平均500多人次，累計時間16000 多小時盡量減輕濾器膜和血路對凝血系統(tǒng)的激活作用, 長時間維持濾器和血路有效性。2010,166:100-11.2005年開展CRRT治療，每年平均500多人次，累計時間16000 多小時血流量一般設置在150-250ml/min劉大為建議在CBP治療使前稀釋與后稀釋的比例超過1：1 ，甚至達到3：1，能降低濾器前端血液粘滯度，延長管路和濾器的壽命血管通路血流量不足

17、、血流速度緩慢易引起機器報警及血泵停止，增加凝血原因：循環(huán)血容量不足：脈硬化、低血壓血液流通不暢：血管細、靜脈炎、血管痙攣穿刺或位置不當：靠近血管壁、體位不當避免不當抽吸：血泵抽吸一方面可以加重血細胞和血 小板擠壓破壞導致凝血因子激活， 另一方面產生吸空現(xiàn)象將空氣吸人血液回路增加氣液接觸，從而加重凝血Kidney Int血管通路血流量不足、血流速度緩慢易引起機輸血的時機輸血及使用脂肪乳劑，可增加血濾器凝血的危險 血制品輸入最好在停CBP后或在更換血濾器期間快速輸入輸注單采血小板者，12h后再行CBP治療血制品、脂肪乳必須輸注時應從周圍血管逐步輸注，避開治療側肢體，避免因這些藥物通過血濾器導致局

18、部高黏度、高滲和經過動靜脈壺時破壞原有水液面，誘發(fā)體外循環(huán)管路凝血現(xiàn)象的發(fā)生輸血的時機輸血及使用脂肪乳劑，可增加血濾器凝血的危險無肝素抗凝(生理鹽水定時沖洗)濾器預處理：肝素鹽水(6250 u500 m1)徹底沖洗管路及濾器后浸泡30 min以上，使用前以生理鹽水徹底沖洗干凈再接患者繼續(xù)治療。采用加溫鹽水(37)沖洗，一方面維持內環(huán)境穩(wěn)態(tài)，有利于加快物質交換及水和溶質的充分清除；另一方面，充分利用了生理溫度下能使凝血因子失活速度加快，血液抗凝活性增強的原理，有效減少治療期間管路的凝血現(xiàn)象。生理鹽水沖洗間隔的時間:無論15 min還是30 min使用生理鹽水沖洗1次透析管路對凝血功能和血常規(guī)變化

19、均無明顯影響。建議每30分鐘-1h用生理鹽水100250 ml沖血管路及濾器1次。生理鹽水沖洗方式沖管過程中對血管路進行移動性掐捏，對濾器進行不斷地搓動，增加血細胞的運動速度，將血管路及濾器沖干凈，能增加抗凝效果及濾器的使用時間。其他：選擇生物相容性較好的血濾器、前稀釋法、通暢的血管通路、高血流量、制定液體平衡方案等。無肝素抗凝(生理鹽水定時沖洗)濾器預處理：肝素鹽水(6250我院CRRT開展情況2005年開展CRRT治療，每年平均500多人次，累計時間16000 多小時開展項目：CVVH、CVVHDF、血漿置換、血液灌流、HP+CVVHCRRT機器型號: prisma、百特、費森尤斯我院CR

20、RT開展情況2005年開展CRRT治療，每年平均502010年開展局部枸櫞酸抗凝治療，并在周邊醫(yī)院推廣2013年參加海峽兩岸醫(yī)療品質交流活動，獲得先鋒獎。2010年開展局部枸櫞酸抗凝治療，并在周邊醫(yī)院推廣局部枸櫞酸抗凝的原理血清鈣離子參與凝血反應過程中的多個步驟枸櫞酸螯合游離鈣,阻斷血液凝固過程，補充鈣離子可以恢復枸櫞酸進入體內后主要在肝臟、肌肉組織、腎臟皮質參加三羧酸循環(huán)，迅速被代謝成碳酸氫根，無任何殘留局部枸櫞酸抗凝的原理血清鈣離子參與凝血反應過程中的多個步驟枸櫞酸局部抗凝圖示RACD-AVVPVPAUFBLDSAD氯化鈣枸櫞酸局部抗凝圖示RACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸輸入

21、方法枸櫞酸濃度一般為2-4，文獻報道枸櫞酸濃度在25-5mmolL時即可在體外達到充分抗凝效果。輸入方法：一種是將枸櫞酸與置換液分開輸入，根據(jù)抗凝監(jiān)測情況調整置換液和碳酸氫鈉的量。該方法不足的是很難確定置換液鈉以及堿基的濃度，容易出現(xiàn)電解質紊亂。另一種方法是將枸櫞酸鈉加入置換液中。文獻報道采用這種方法治療時，如置換液速度如過大易造成枸櫞酸進入體內的速度也會增加，可能引起蓄積。枸櫞酸輸入方法枸櫞酸濃度一般為2-4，文獻報道枸櫞酸濃度枸櫞酸葡萄糖液（ACD-A） 血液保存液 500 ml/袋(3%)廣州華南醫(yī)療用品有限公司嘉興市天和制藥有限公司V成分含量（g）枸櫞酸鈉11枸櫞酸4葡萄糖12.25枸

22、櫞酸葡萄糖液（ACD-A） V成分含量（g）枸櫞酸鈉11局部枸櫞酸抗凝實施方案改良pote配方0.9% NS3000 ml注射用水750 ml25% MgSO43 .2ml10% CaGlu20 ml15% KCl根據(jù)病情調整50% GS 250總量操作步驟濾器常規(guī)預充前后稀釋3:1核對、連接管道設置參數(shù)無鈣置換液局部枸櫞酸抗凝實施方案改良pote配方0.9% NS3000管路連接方法靜脈端（氯化鈣）動脈端（ACD-A，枸櫞酸）碳酸氫鈉管路連接方法靜脈端（氯化鈣）動脈端（ACD-A，枸櫞酸）碳酸參數(shù)設置 5%氯化鈣濃度： 2.0一3.1mmolL 配置方法：1g（20ml）+ NS30mlAC

23、D-A初始速度為血液流速(BFR)的1.5 倍氯化鈣的初始速度ACD-A 流速的10%例如 BFR = 120 ml/minACD-A泵速 = 180 ml/hr5%氯化鈣 = 18ml/hr參數(shù)設置 5%氯化鈣濃度： 2.0一3.1mmolLCRRT抗凝方法的研究進展秦偉等研究，前后聯(lián)合稀釋方式與前稀釋方式相比能夠顯著延長CVVH治療時管路和濾器的壽命建議每30分鐘-1h用生理鹽水100250 ml沖血管路及濾器1次。根據(jù)患者的血壓、生理需要量、尿量、引流量、輸液速度及輸入液體的種類調整每小時超濾量，避免超濾過多使血壓下降，引起血液濃縮而加快凝血發(fā)生?？鼓Ч?，監(jiān)測方便，半衰期短局部肝素化

24、魚精蛋白中和秦偉等研究，前后聯(lián)合稀釋方式與前稀釋方式相比能夠顯著延長CVVH治療時管路和濾器的壽命CRRT改名為連續(xù)血液凈化治療(CBP）根據(jù)患者的血壓、生理需要量、尿量、引流量、輸液速度及輸入液體的種類調整每小時超濾量，避免超濾過多使血壓下降，引起血液濃縮而加快凝血發(fā)生。劑量難確定，易發(fā)生抗凝反跳Kidney IntEffect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis.ACD-A初始速度為血液流速(BFR)的1.監(jiān)測包括抗凝效果的評價、濾器的效價、管路的壽命以及并發(fā)癥。推注10mg/kg，增加

25、10ml/hr枸櫞酸葡萄糖液（ACD-A）沖管過程中對血管路進行移動性掐捏，對濾器進行不斷地搓動，增加血細胞的運動速度，將血管路及濾器沖干凈，能增加抗凝效果及濾器的使用時間。1.ACD-A泵速 = 180 ml/hr2005年開展CRRT治療，每年平均500多人次，累計時間16000 多小時血制品輸入最好在停CBP后或在更換血濾器期間快速輸入監(jiān)測包括抗凝效果的評價、濾器的效價、管路的壽命以及并發(fā)癥?？鼓O(jiān)測（離子鈣）Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 hCRRT抗凝方法的研究進展抗凝監(jiān)測（離子鈣）Q2h x 4Q枸櫞酸速度調整靜脈標本游離鈣Ca2+（mmol/L）從濾器

26、后、鈣入之前取血ACD-A調整速度0.5增加10ml/hr枸櫞酸速度調整靜脈標本游離鈣Ca2+（mmol/L）AC氯化鈣速度調整動脈標本：Ca2+（病人身上抽?。〤a輸注調整（氯化鈣） 1.4減少10ml/hr氯化鈣速度調整并發(fā)癥的監(jiān)測容量負荷過多：調整超濾量高鈉血癥：少見，降低ACD-A泵速， 調整置換液中鈉離子濃度代謝性堿中毒：最常見，調整碳酸氫鈉量 降低置換液堿基濃度并發(fā)癥的監(jiān)測容量負荷過多：調整超濾量并發(fā)癥的監(jiān)測枸櫞酸中毒: 見于肝功能異常、嚴重低氧血癥 監(jiān)測：總鈣增加, 而游離鈣不變或降低 措施：降低或停止枸櫞酸10 30分鐘, 評估是否因大量輸血引起低鈣血癥: 發(fā)生率為5一10，原

27、來血鈣偏低或透析前 有嚴重代謝性酸中毒的患者多發(fā)。 臨床表現(xiàn)：口周麻木，手足抽搐，心電圖 Q-T間期延長低血壓及心臟抑制。 措施：調整枸櫞酸和氯化鈣速度并發(fā)癥的監(jiān)測枸櫞酸中毒: 見于肝功能異常、嚴重低氧血癥濾器壽命的相關研究濾器壽命與體溫、PH值相關Variables Associated with Circuit Life Span in Critically Ill Patients Undergoing Continuous Renal Replacement Therapy: A Prospectiv Observational Study.ASAIO Journal 201229.7

28、13.4h濾器壽命的相關研究濾器壽命與體溫、PH值相關Variable不同抗凝方法的濾器壽命Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367不同抗凝方法的濾器壽命Kutsogiannis DJ, GiACD-A初始速度為血液流速(BFR)的1.2005年開展

29、CRRT治療，每年平均500多人次，累計時間16000 多小時2005年開展CRRT治療，每年平均500多人次，累計時間16000 多小時推注10mg/kg，增加10ml/hr低鈣血癥: 發(fā)生率為5一10，原來血鈣偏低或透析前CRRT機器型號: prisma、百特、費森尤斯Kidney Int降低置換液堿基濃度血管通路：管道位置、病人體位、透析管動脈標本：Ca2+（病人身上抽?。┻x擇生物相容性好的血濾器能有效減少凝血的發(fā)生，凝血的激活程度隨濾過膜的類型而不同，AN69膜好于聚砜膜ICU患者大多存在凝血紊亂及/或高危出血風險枸櫞酸濃度一般為2-4，文獻報道枸櫞酸濃度在25-5mmolL時即可在體

30、外達到充分抗凝效果。維持性CRRT患者超濾速度以每小時輸入液量加患者當日超濾量平均值加每小時沖管液量，進行勻速個體化治療。代謝性堿中毒：最常見，調整碳酸氫鈉量無論15 min還是30 min使用生理鹽水沖洗1次透析管路對凝血功能和血常規(guī)變化均無明顯影響。無肝素抗凝(生理鹽水定時沖洗)劉大為建議在CBP治療使前稀釋與后稀釋的比例超過1：1 ，甚至達到3：1，能降低濾器前端血液粘滯度，延長管路和濾器的壽命血流量一般設置在150-250ml/min秦偉等研究，前后聯(lián)合稀釋方式與前稀釋方式相比能夠顯著延長CVVH治療時管路和濾器的壽命肝素抗凝法是血液濾過中最常用的抗凝方法。高鈉血癥：少見，降低ACD-

31、A泵速，局部枸櫞酸抗凝的注意事項嚴格核對，正確連接管路，做好醒目標記一旦血泵停止，應及時更改速度抗凝監(jiān)測：頻率、目標值液體平衡管理：設置超濾量ACD-A初始速度為血液流速(BFR)的1.局部枸櫞酸抗凝局部枸櫞酸抗凝優(yōu)勢臨床隨機對照試驗結果表明，局部枸櫞酸抗凝有效性和安全性優(yōu)于肝素或低分子肝素。延長濾器壽命，降低整體的治療費用。對活動性出血及不耐受無肝素抗凝者，是目前最為理想的抗凝方式。局部枸櫞酸抗凝優(yōu)勢臨床隨機對照試驗結果表明，局部枸櫞酸抗凝有濾器及管路預沖過程中，用鈍力輕敲濾器兩端，使條件因素 濾器 動脈、靜脈壓力 跨膜壓濾過膜凝血，影響血流動力學選擇生物相容性好的血濾器能有效減少凝血的發(fā)生

32、，凝血的激活程度隨濾過膜的類型而不同，AN69膜好于聚砜膜枸櫞酸中毒: 見于肝功能異常、嚴重低氧血癥2005年開展CRRT治療，每年平均500多人次，累計時間16000 多小時容量負荷過多：調整超濾量監(jiān)測：總鈣增加, 而游離鈣不變或降低嘉興市天和制藥有限公司液體平衡管理：設置超濾量秦偉等研究，前后聯(lián)合稀釋方式與前稀釋方式相比能夠顯著延長CVVH治療時管路和濾器的壽命濾器及管路預沖過程中，用鈍力輕敲濾器兩端，使靜脈標本游離鈣Ca2+（mmol/L）其他：選擇生物相容性較好的血濾器、前稀釋法、通暢的血管通路、高血流量、制定液體平衡方案等。劑量難確定，易發(fā)生抗凝反跳ACD-A初始速度為血液流速(BF

33、R)的1.更換生理鹽水、碳酸氫鈉及置換液等人為操作不當文獻報道沖完畢予20人血白蛋白50 ml加入生理鹽水100 ml連接于泵前小管，啟動血泵，當血到達靜脈壺立即將管路靜脈端連接靜脈。肝素鹽水預沖后密閉循環(huán)051 h使中空纖維膜充分浸泡，可提高其相容性，減少凝血高鈉血癥：少見，降低ACD-A泵速，ACD-A泵速 = 180 ml/hrEffect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis.評估是否因大量輸血引起Q-T間期延長低血壓及心臟抑制。秦偉等研究，前后聯(lián)合稀釋方式與前稀釋方式相比能夠顯著延長

34、CVVH治療時管路和濾器的壽命臨床表現(xiàn)：口周麻木，手足抽搐，心電圖秦偉等研究，前后聯(lián)合稀釋方式與前稀釋方式相比能夠顯著延長CVVH治療時管路和濾器的壽命高鈉血癥：少見，降低ACD-A泵速，動脈端（ACD-A，枸櫞酸）ACD-A初始速度為血液流速(BFR)的1.2005年開展CRRT治療，每年平均500多人次，累計時間16000 多小時血流量低于100mlmin時，血液在體外循環(huán)停留時間延長容易使機器監(jiān)測系統(tǒng)報警導致血泵停止穿刺或位置不當：靠近血管壁、體位不當血制品、脂肪乳必須輸注時應從周圍血管逐步輸注，避開治療側肢體，避免因這些藥物通過血濾器導致局部高黏度、高滲和經過動靜脈壺時破壞原有水液面，

35、誘發(fā)體外循環(huán)管路凝血現(xiàn)象的發(fā)生2005年開展CRRT治療，每年平均500多人次，累計時間16000 多小時2005年開展CRRT治療，每年平均500多人次，累計時間16000 多小時CRRT改名為連續(xù)血液凈化治療(CBP）選擇生物相容性好的血濾器能有效減少凝血的發(fā)生，凝血的激活程度隨濾過膜的類型而不同，AN69膜好于聚砜膜秦偉等研究，前后聯(lián)合稀釋方式與前稀釋方式相比能夠顯著延長CVVH治療時管路和濾器的壽命該方法不足的是很難確定置換液鈉以及堿基的濃度，容易出現(xiàn)電解質紊亂。5%氯化鈣濃度： 2.使白蛋白溶液先于血液進入血濾器，使蛋白涂布中空纖維膜表面，提高血濾器的相容性，能降低血濾器發(fā)生凝血。ACD-A初始速度為血液流速(BFR)的1.容量負荷過多：調整超濾量動脈端（ACD-A，枸櫞酸）對活動性出血及不耐受無肝素抗凝者，是目前最為理想的抗凝方式。2005年開展CRRT治療，每年平均500多人次，累計時間16000 多小時動脈端（ACD-A，枸櫞酸）近年來由于CRRT已經超越了單純腎功能不全導致少尿、電解質紊亂等范疇根據(jù)患者的血壓、生理需要量、尿量、引流量、輸液速度及輸入液體的種類調整每小時超濾量，避免超濾過多使血壓下降，引起血液濃縮而加快凝血發(fā)生。CRRT改名為連續(xù)血液凈化治療(