痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治培訓(xùn)課件

1、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石2痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石2痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治5-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黃嘌呤核苷酸鳥苷酸黃嘌呤尿酸次黃嘌呤腺嘌呤鳥嘌呤8-羥基腺嘌呤2,8-二羥基腺嘌呤從頭合成補(bǔ)救合成降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶 XOR 黃嘌呤氧化還原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶 尿 酸 的 產(chǎn) 生3痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治5-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黃嘌呤核嘌呤和尿酸的關(guān)系4痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的

2、規(guī)范化診治嘌呤和尿酸的關(guān)系4痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治正 常 尿 酸 代 謝內(nèi)源性尿酸 外源性尿酸 每天產(chǎn)生750mg 尿酸池（1200mg）腎臟排泄600mg/日腸內(nèi)分解200mg/日80%20%進(jìn)入尿酸池（每天排泄約500-1000mg）1/32/360%參與代謝5痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治正 常 尿 酸 代 謝內(nèi)源性尿酸 外源性尿酸 每天5-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黃嘌呤核苷酸鳥苷酸黃嘌呤尿酸次黃嘌呤腺嘌呤鳥嘌呤8-羥基腺嘌呤2,8-二羥基腺嘌呤從頭合成補(bǔ)救合成降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖

3、轉(zhuǎn)移酶 XOR 黃嘌呤氧化還原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶 內(nèi)源性尿酸產(chǎn)生過多6痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治5-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黃嘌呤核 不足10% 80-90%尿酸產(chǎn)生過多 尿酸排泄減少嘌呤代謝紊亂 腎小管尿酸分泌減少性連鎖遺傳 多基因遺傳缺陷 高尿酸的發(fā)病因素飲食攝入7痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治高尿酸的發(fā)病因素飲食攝入7痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治高尿酸血癥(HUA)高尿酸血癥：是指370C時(shí)，血PH值7.4時(shí)，血清中尿酸含量男性超過416mol/L (7.0mg/dl)；女性超過357mol/L(6.0mg/dl)。這個(gè)濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度

4、時(shí)尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變8痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治高尿酸血癥(HUA)高尿酸血癥：是指370C時(shí)，血PH值7.高 尿 酸 的 危 害9痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治高 尿 酸 的 危 害9痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治高 尿 酸 的 危 害10痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治高 尿 酸 的 危 害10痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治高 尿 酸 的 危 害11痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治高 尿 酸 的 危 害11痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治高 尿 酸 的 危 害12痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治高 尿 酸 的 危 害12痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治痛 風(fēng) 的 定 義并非所有的高尿酸血癥患者均患痛風(fēng)只有當(dāng)高尿酸血癥引起單鈉

5、尿酸鹽（MSU）結(jié)晶沉積并導(dǎo)致急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石和痛風(fēng)性腎病等臨床表現(xiàn)時(shí)，才診斷痛風(fēng) 13痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治痛 風(fēng) 的 定 義13痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治 高尿酸血癥與痛風(fēng)的關(guān)系高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān) 高尿酸血癥生化類型 痛風(fēng)臨床疾病 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)最常見、最初的臨床表現(xiàn)14痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治 高尿酸血癥與痛風(fēng)的關(guān)系14痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治無癥狀高尿酸血癥期急性發(fā)作期間歇發(fā)作期慢性痛風(fēng)石病變期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病程分期15痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治無癥狀高尿酸血癥期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病程分期15痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范痛風(fēng)

6、性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作主要是由于血尿酸值迅速波動(dòng)所致： 血尿酸突然升高：尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀形成針狀尿酸鹽 血尿酸突然下降：痛風(fēng)石表面溶解，并釋放出不溶性針狀結(jié)晶尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶導(dǎo)致細(xì)胞壞死釋放出更多的炎性因子引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷急性發(fā)作。16痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作主要是由于血尿酸值迅17痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作誘因17痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治17痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作誘因17痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治 急、快、重、單一（戲劇性）、非對稱 第一跖趾關(guān)節(jié)多見，其它：足背、足跟、 膝、踝、肘

7、、指、腕等 數(shù)日可自行緩解 反復(fù)發(fā)作，間期正常 痛風(fēng)石形成痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)18痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治 急、快、重、單一（戲劇性）、非對稱痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)18痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎某些臨床現(xiàn)象的解釋（1）男性和絕經(jīng)后婦女好發(fā)：雄激素可使細(xì)胞器的磷脂膜對尿酸鈉結(jié)晶的易感性增高；雌激素可使磷脂膜抵抗尿酸鈉結(jié)晶的沉淀，而且雌激素還有促進(jìn)腎臟排尿酸的作用。第一跖趾關(guān)節(jié)好發(fā)：承受壓力大，容易損傷；局部溫度較低，使尿酸鈉鹽的溶解度降低，與血漿白蛋白或1、2-球蛋白結(jié)合減少，而沉淀為微結(jié)晶或痛風(fēng)石；關(guān)節(jié)軟骨、滑膜內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍組織血管少，組織液PH值低，使尿酸易于析出，加上基質(zhì)中含有豐富的黏多糖酸和結(jié)締組織，使

8、尿酸有了附著部位，大量沉積。19痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎某些臨床現(xiàn)象的解釋（1）男性和絕經(jīng)后婦女好發(fā)：雄痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎某些臨床現(xiàn)象的解釋（2）飲酒易誘發(fā)：一方面提供了嘌呤原料；另一方面還加速腺嘌呤核苷酸分解，產(chǎn)生尿酸增多；乙醇代謝產(chǎn)生乳酸，血乳酸濃度的增高可競爭性抑制腎臟的尿酸排泄；飲酒多往往攝食少而饑餓，使血漿乙醇乙酸和-羥丁酸濃度增高，也競爭性抑制腎臟的尿酸排泄。痛風(fēng)患者發(fā)生急性關(guān)節(jié)炎時(shí)，有30%-40%的患者血尿酸正常，常易誤診：這與應(yīng)激反應(yīng)使腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多促進(jìn)了血尿酸的排泄及服用利尿藥或降壓有關(guān)。20痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎某些臨床現(xiàn)象的解釋（2）飲酒易誘

9、發(fā)：一方面提供了特 殊 臨 床 現(xiàn) 象骨關(guān)節(jié)炎患者，存在Heberdens結(jié)節(jié)部位出現(xiàn)痛風(fēng)石的時(shí)間明顯縮短，該結(jié)果提示對于骨關(guān)節(jié)炎合并高尿酸血癥患者更應(yīng)關(guān)注短期內(nèi)出現(xiàn)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)?？善茲⑴懦霭咨蛩猁}結(jié)晶，難愈合，但很少繼發(fā)感染，因?yàn)槟蛩嵊幸志饔?。尿酸結(jié)石如無鈣鹽沉著，則X線片下不顯影。21痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治特 殊 臨 床 現(xiàn) 象骨關(guān)節(jié)炎患者，存在Heberdens血尿酸、血脂、血糖尿尿酸、PH值輔 助 檢 查關(guān)節(jié)液偏振光顯微鏡下可見被白細(xì)胞 吞噬或游離的針狀、負(fù)性雙折光22痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治血尿酸、血脂、血糖輔 助 檢 查關(guān)節(jié)液偏振光顯微鏡下可見痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治培訓(xùn)

10、課件2015 ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分類評分第一步：納入標(biāo)準(zhǔn)( 符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)方可應(yīng)用本標(biāo)準(zhǔn))存在至少1 次外周關(guān)節(jié)或滑囊的腫脹、疼痛或壓痛第二步：充分標(biāo)準(zhǔn)(如果具備，則可直接分類為痛風(fēng)而無需下列其他要素)有癥狀的關(guān)節(jié)或滑囊中（如滑液中）存在單鈉尿酸鹽晶體（MSU）或痛風(fēng)石第三步：標(biāo)準(zhǔn)(不符合充分標(biāo)準(zhǔn)情況下使用)臨床癥狀發(fā)作曾累及的關(guān)節(jié)/滑囊踝關(guān)節(jié)或中足(作為單關(guān)節(jié)或寡關(guān)節(jié)的一部分發(fā)作而沒有累及第一跖趾關(guān)節(jié))1累及第一跖趾關(guān)節(jié)(作為單關(guān)節(jié)或寡關(guān)節(jié)發(fā)作的一部分)2關(guān)節(jié)炎發(fā)作特點(diǎn)(包括以往的發(fā)作)受累關(guān)節(jié)發(fā)紅(患者自述或醫(yī)生觀察到)符合左欄1個(gè)特點(diǎn)1受累關(guān)節(jié)不能忍受觸摸、按壓符合左欄2個(gè)

11、特點(diǎn)2受累關(guān)節(jié)嚴(yán)重影響行走或無法活動(dòng)符合左欄3個(gè)特點(diǎn)3發(fā)作或者曾經(jīng)發(fā)作的時(shí)間特征 無論是否抗炎治療，符合下列2項(xiàng)或2項(xiàng)以上為一次典型發(fā)作到達(dá)疼痛高峰的時(shí)間24小時(shí)一次典型的發(fā)作1癥狀緩解14天典型癥狀復(fù)發(fā)(即2次或2次以上)2發(fā)作間期癥狀完全消退(恢復(fù)至基線水平)痛風(fēng)石的臨床證據(jù)透明皮膚下的皮下結(jié)節(jié)有漿液或粉筆灰樣物質(zhì)，常伴有表面血管覆蓋，位于典型的部位：關(guān)節(jié)、耳廓、鷹嘴黏液囊、指腹、肌腱(如跟腱)存在424痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治2015 ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分類評分第一步：2015 ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分類評分實(shí)驗(yàn)室檢查血尿酸：通過尿酸酶方法測定理想情況下，應(yīng)該

12、在患者沒有接受降尿酸治療的時(shí)候和癥狀發(fā)生4周后進(jìn)行評分(如發(fā)作間期)，如果可行，在這些條件下進(jìn)行復(fù)測，并以最高的數(shù)值為準(zhǔn)4 mg/dl(0.24 mmol/L)-46-8 mg/dl(0.36-0.48 mmol/L)28-10 mg/dl(0.48-0.60 mmol/L)310 mg/dl(0.60 mmol/L)4有癥狀關(guān)節(jié)或滑囊進(jìn)行滑液分析(需要由有經(jīng)驗(yàn)的檢查者進(jìn)行檢測)MSU陰性-2影像學(xué)尿酸鹽沉積在(曾)有癥狀的關(guān)節(jié)或滑囊中的影像學(xué)證據(jù)：超聲中“雙軌征”或DECT顯示有尿酸鹽沉積存在(任何1個(gè))4痛風(fēng)相關(guān)關(guān)節(jié)損害的影像學(xué)證據(jù)：雙手和(或)足在傳統(tǒng)影像學(xué)表現(xiàn)有至少1處骨侵蝕存在4注：

13、 60 mol/L（1mg/dl）；總分之和最大為23分，總分之和8分即可診斷為痛風(fēng)25痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治2015 ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分類評分實(shí)驗(yàn)室檢高尿酸血癥的治療建議飲食控制： 低嘌呤飲食（ 特別要避免動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮?。?多吃新蔬菜，水果（豆類適量） 避免酒精飲料（ 特別要避免飲用啤酒?。?戒煙多飲水:每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達(dá)2000-2500ml, 增加尿酸排泄。26痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治高尿酸血癥的治療建議飲食控制：26痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治高尿酸血癥的治療建議堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重 積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素，如：高血脂、高血壓、高血

14、糖、肥胖等。避免應(yīng)用會(huì)使血尿酸升高的藥物，如：阿司匹林、噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑、煙酸類、雙胍類等。 27痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治高尿酸血癥的治療建議堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重 27痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī) 高尿酸血癥痛風(fēng)復(fù)發(fā)或有 痛風(fēng)石者痛風(fēng)初次發(fā)作無痛風(fēng)發(fā)作但有家族史或伴發(fā)病痛風(fēng)發(fā)作、家族史、伴發(fā)病皆無血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指導(dǎo)藥物治療生活指導(dǎo)藥物治療生活指導(dǎo)藥物治療 治 療 流 程28痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治 高尿酸血癥痛風(fēng)復(fù)發(fā)或有 痛風(fēng)石者痛風(fēng)初次發(fā)作無痛風(fēng)發(fā)作但有降尿酸藥物的種類降尿酸藥物促尿酸排泄藥(URAT-1

15、抑制劑)抑制尿酸生成類藥物 - 黃嘌呤氧化酶抑制劑促進(jìn)尿酸分解類藥物 - 尿酸氧化酶（拉布立酶、普瑞凱希）傳統(tǒng)的抑制尿酸重吸收類藥物：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮新型的抑制尿酸重吸收類藥物：Lesinurad(雷西納德)嘌呤類：別嘌醇非嘌呤類：非布司他29痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治降尿酸藥物的種類降尿酸藥物促尿酸排泄藥抑制尿酸生成類藥物 - 抑制尿酸生成類藥物黃嘌呤氧化酶抑制劑 促尿酸排泄類藥物尿酸-有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 （URAT-1）抑制劑30降尿酸藥物作用機(jī)制比較痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治 抑制尿酸生成類藥物 促尿酸排泄類藥物30降尿酸藥物作降尿酸藥物對比藥物名稱用法用量不良發(fā)應(yīng)藥物相互作用注意

16、事項(xiàng)別嘌呤醇200-300mg/天，3次/日，日最大劑量600mg包括胃腸道、皮疹、肝損、骨髓抑制等。偶有嚴(yán)重“別嘌呤醇超敏反應(yīng)綜合征”與增加尿酸的藥物合用會(huì)減弱藥效；與硫唑嘌呤合用有影響使用前篩查白細(xì)胞抗原HLA-B5801；多飲水，堿化尿液；腎功能不全者減量苯溴馬隆50mg/次，1次/日可能有胃腸不適、腹瀉，罕見肝損，國外報(bào)道發(fā)生率為1/17000作用可因水楊酸鹽而減弱；與降壓、降脂和降糖藥合用無相互影響多飲水，堿化尿液；重度腎功能不全者需減量；腎結(jié)石患者相對禁忌非布司他40 或80 mg，1次/日最常見肝功能異常，嚴(yán)重皮疹及關(guān)節(jié)疼痛 禁止與硫唑嘌呤和巰嘌呤合用不推薦無癥狀HUA；用前需檢

17、查肝功能；潛在的心血管風(fēng)險(xiǎn)降尿酸藥物對比31痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治降尿酸藥物對比藥物名稱用法用量不良發(fā)應(yīng)藥物相互作用注意事項(xiàng)降 維持長期穩(wěn)定，血尿酸 360 mol/L 使痛風(fēng)石吸收，血尿酸 300 mol/L 但最好不低于180 mol/L 目 標(biāo) 水 平32痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治 目 標(biāo) 水 平32痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治56789有心血管危險(xiǎn)因素開始治療所有對象開始治療初級治療目標(biāo)最終治療目標(biāo) 治 療 口 訣33痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治56789有心血管危險(xiǎn)因素所有對象初級治療目標(biāo)最終治療目標(biāo) 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療（1）沒有任何一種藥物同時(shí)具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇： 非甾體

18、抗炎藥（NSAIDs) 秋水仙堿 糖皮質(zhì)激素AGA禁用降尿酸藥34痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療（1）沒有任何一種藥物同時(shí)具有抗炎癥和急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療（2）痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦及早（一般應(yīng)在24h內(nèi)）進(jìn)行抗炎止痛治療。首先使用NSAIDs緩解癥狀（依托考昔塞來昔布、雙氯芬酸、吲哚美辛、布洛芬）。對NSAIDs有禁忌的患者，建議單獨(dú)使用低劑量秋水仙堿（0.5mg口服3/日）對NSAIDs和秋水仙堿不耐受的患者，短期單用糖皮質(zhì)激素（30mg/d，連用3天），其療效和安全性與NSAIDs類似。低劑量秋水仙堿和短期內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素為二線用藥，不推薦聯(lián)合用藥。35痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療（2）痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦及早（一般應(yīng)間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療 痛風(fēng)發(fā)作緩解后1-6周開始降尿酸治療開始使用降尿酸藥物時(shí)，必然帶來血尿酸波動(dòng)，誘發(fā)或加重痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，推薦小劑量秋水仙堿至少 36 個(gè)月。36痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化診治間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療 痛風(fēng)發(fā)作緩解后1-6周開始降總 結(jié)高尿酸血癥