肝硬化營養(yǎng)及水電平衡培訓(xùn)課件

1、肝硬化營養(yǎng)及水電平衡肝硬化營養(yǎng)及水電平衡2022/10/42肝病對營養(yǎng)的影響慢性肝病40%-70%營養(yǎng)不良肝硬化80%-100%營養(yǎng)不良嚴(yán)重患者幾乎都營養(yǎng)不良饑餓的加速隔夜的禁食后熱量的來源大部分來自身體脂肪、蛋白相對的正常人只35%多次間斷性的進(jìn)食是有效保留瘦肉組織的方式肝硬化營養(yǎng)及水電平衡2022/10/32肝病對營養(yǎng)的影響慢性肝病40%-70%營2022/10/43肝硬化營養(yǎng)不良肝硬化腹水+臍疝肝硬化營養(yǎng)及水電平衡2022/10/33肝硬化營養(yǎng)不良肝硬化腹水+臍疝肝硬化營養(yǎng)2022/10/44膳食調(diào)查情況肝硬化肝硬化患者膳食營養(yǎng)素日平均攝入量與標(biāo)準(zhǔn)供給量比較 肝硬化營養(yǎng)及水電平衡2022

2、/10/34膳食調(diào)查情況肝硬化肝硬化患者膳食營養(yǎng)2022/10/45代謝狀況基礎(chǔ)能量消耗(basic energy expenditure，BEE)：人體在清醒而又極端安靜的狀態(tài)，不受肌肉活動、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等影響時(shí)的能量消耗靜息能量消耗（REE）：由于BEE測定的條件苛刻，實(shí)際操作中不易達(dá)到，故臨床上多用REE替代BEEHarris-Benedict 公式間接測熱法(indirect calorimetry) Angela Madden, et al.Hepatology,1999,23:656-64肝硬化營養(yǎng)及水電平衡2022/10/35代謝狀況基礎(chǔ)能量消耗(basic ene2

3、022/10/46代謝狀況呼吸商（RQ）：一定時(shí)間內(nèi)各種供能物質(zhì)氧化時(shí)產(chǎn)生的CO2量與O2的消耗量的比值定義為RQ RQ1， RQ = 0.80 RQ 0.70 RQ = 0.85肝硬化營養(yǎng)及水電平衡2022/10/36代謝狀況呼吸商（RQ）：一定時(shí)間內(nèi)各種供2022/10/47肝硬化患者的代謝狀態(tài)國外的研究主要集中在慢性肝炎和肝硬化多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肝硬化患者REE偏高，處于高代謝狀態(tài)氧化底物以脂肪為主RQ值偏低類似于饑餓狀態(tài)部分研究認(rèn)為：58% 能量代謝正常 12% 低能量代謝狀態(tài) Guglielmi FW, Panella C, Buda A, et al. Nutritional state

4、 and energy balance in cirrhotic patients with or without hypermetabolism. Dig Liver Dis, 2005, 37: 681-8 肝硬化營養(yǎng)及水電平衡2022/10/37肝硬化患者的代謝狀態(tài)國外的研究主要集中在2022/10/48肝硬化患者的代謝狀態(tài)國內(nèi)觀點(diǎn)肝硬化以低代謝為主，CHO氧化降低，PRO氧化增加慢性重型肝炎為低或正常代謝，CHO氧化降低，F(xiàn)AT氧化增加范春蕾, 吳燕京, 丁惠國, 等.慢性重型病毒性肝炎的能量代謝及糖、蛋白質(zhì)、脂肪氧化.中國臨床營養(yǎng)雜志，2006，14: 111-4孟慶華, 于紅衛(wèi),

5、馮巖梅, 等. 慢性重型病毒性肝炎患者的能量代謝特點(diǎn)及相關(guān)性研究. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 87(42): 2982-5肝硬化營養(yǎng)及水電平衡2022/10/38肝硬化患者的代謝狀態(tài)國內(nèi)觀點(diǎn)范春蕾, 吳肝硬化患者的能量代謝測定9肝硬化營養(yǎng)及水電平衡肝硬化患者的能量代謝測定9肝硬化營養(yǎng)及水電平衡2022/10/410代謝狀況肝硬化肝硬化(n=100)REE(kcal/day)1274.27316.36REE H-B(kcal/day)1493.80246.80REE/REE H-B(%)85.8118.43RQ0.870.05CHOE（%）47.2021.43FATE（%）27.7418.64

6、PROE（%）32.8119.89 低代謝 碳水化合物氧化率降低 蛋白氧化率升高 蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良肝硬化營養(yǎng)及水電平衡2022/10/310代謝狀況肝硬化肝硬化(n=100)2022/10/411代謝狀況肝硬化Child-pugh AChild-pugh BChild pugh CpREE(kcal/kg.d)20.324.90*18.623.63*18.244.78*0.153pred(kcal/kg.d)22.012.2221.731.5922.052.170.768%pred92.2119.4385.9517.0182.6719.840.141RQ 0.860.050.870.070

7、.850.070.660不同級肝硬化患者的靜息能量消耗比較 *與Harris-Benedict(H-B)公式預(yù)測值（pred）比較，P0.01肝硬化營養(yǎng)及水電平衡2022/10/311代謝狀況肝硬化Child-pugh2022/10/412代謝狀況肝硬化Child-pugh A、B、C三級患者三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化供能比例情況 肝硬化營養(yǎng)及水電平衡2022/10/312代謝狀況肝硬化Child-pugh2022/10/413代謝狀況肝硬化酒精組(n=30)乙肝組(n=30)t值P值REE(kcal/d)1377.33200.10*1332.77252.51*-0.7580.452Pre-REE(kc

8、al/d)1542.40159.811507.70192.68-0.7590.451Pre-REE%89.137.8388.2411.56-0.3500.728RQ0.790.030.820.033.8470.000酒精性肝硬化和乙肝肝硬化比較 * 與Pre-REE比較P0.01 肝硬化營養(yǎng)及水電平衡2022/10/313代謝狀況肝硬化酒精組(n=30)乙2022/10/414代謝狀況肝硬化酒精性肝硬化和乙肝肝硬化三大物質(zhì)氧化率比較* 與乙肝組比較P0.01*肝硬化營養(yǎng)及水電平衡2022/10/314代謝狀況肝硬化酒精性肝硬化和乙肝肝2022/10/415代謝狀況肝硬化酒精組和乙肝組不同Chi

9、ld-Pugh分級REE和RQ比較 A級(n=7) B級(n=12) C級(n=11)A級(n=8) B級(n=13) C級(n=9)REE(kcal/d)1489.57162.12*1352.83198.58*1332.64212.69*1397.63210.99*1345.00271.43*1257.44266.17*Pre-REE(kcal/d)1627.29196.741525.08101.671507.27180.861514.38191.361539.08226.891456.44143.92Pre-REE %91.816.6988.5310.0988.085.6792.176.0

10、787.049.5286.4817.17RQ0.810.020.790.040.780.030.840.040.820.02#0.810.02#*與Pre-REE比較 P0.05，*與Pre-REE比較 P0.01，#與同級別酒肝組比較P0.05酒精組乙肝組肝硬化營養(yǎng)及水電平衡2022/10/315代謝狀況肝硬化酒精組和乙肝組不同C2022/10/416營養(yǎng)干預(yù)美國ASPEN歐洲ESPENLES以腸內(nèi)營養(yǎng)為主睡前加餐（late evening snack，LES）LC患者改變飲食模式：少量多餐，每日4-6餐肝硬化患者經(jīng)過一夜禁食，糖原儲備耗竭，代謝狀態(tài)類似健康人群的持續(xù)饑餓狀態(tài) 肝硬化營養(yǎng)及水

11、電平衡2022/10/316營養(yǎng)干預(yù)美國ASPENLES以腸內(nèi)營養(yǎng)2022/10/417肝硬化營養(yǎng)干預(yù)的現(xiàn)狀及報(bào)導(dǎo)55例酒精性肝硬化口服營養(yǎng)干預(yù)16例肝硬化 200kcal LES（CHO） 21例ChildA級肝硬化 LES（200kcal米飯）CHO%升高FAT% 降低PRO% 降低RQ 升高Campillo B, Bories PN, Pornin B, et al. Influence of liver failure, ascites, and energy expenditure on the response to oral nutrition in alcoholic live

12、r cirrhosis. Nutrition, 1997, 13(7): 613-21Chang WK, Chao YC, Tang HS, et al. Effects of extra-carbohydrate supplementation in the late evening on energy expenditure and substrate oxidation in patients with liver cirrhosis. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.1997 , 21(2): 96-9Yamanaka-

13、Okumura H, Nakamura T, Takeuchi H, et al. Effect of late evening snack with rice ball on energy metabolism in liver cirrhosis. Eur J Clin Nutr. 2006 , 60(9):1067-72肝硬化營養(yǎng)及水電平衡2022/10/317肝硬化營養(yǎng)干預(yù)的現(xiàn)狀及報(bào)導(dǎo)55例酒精性2022/10/418肝硬化營養(yǎng)干預(yù)的現(xiàn)狀及報(bào)導(dǎo)30例肝硬化患者13例健康對照210kcal BCAA復(fù)方制劑RQ改善基線RQ值越低， 代謝改善越明顯 Nakaya Y, Harada N,

14、Kakui S, et al. Severe catabolic state after prolonged fasting in cirrhotic patients: effect of oral branched-chain amino-acid-enriched nutrient mixture. J Gastroenterol. 2002; 37(7): 531-6肝硬化營養(yǎng)及水電平衡2022/10/318肝硬化營養(yǎng)干預(yù)的現(xiàn)狀及報(bào)導(dǎo)30例肝硬化2022/10/419肝硬化營養(yǎng)干預(yù)的研究0.870.07*0.850.07研究組(n=15)干預(yù)前干預(yù)后對照組(n=15)0.860.030

15、.820.07兩組患者干預(yù)前后RQ比較 *干預(yù)后研究組與對照組比較P0.05 睡前進(jìn)食200kcal碳水化合物肝硬化營養(yǎng)及水電平衡2022/10/319肝硬化營養(yǎng)干預(yù)的研究0.870.072022/10/420營養(yǎng)代謝障礙個(gè)體化治療營養(yǎng)代謝評估營養(yǎng)干預(yù)再評估調(diào)整干預(yù)方案肝硬化營養(yǎng)及水電平衡2022/10/320營養(yǎng)代謝障礙個(gè)體化治療營養(yǎng)代謝評估肝硬化低鈉血癥與容量21肝硬化營養(yǎng)及水電平衡肝硬化低鈉血癥與容量21肝硬化營養(yǎng)及水電平衡概述低鈉血癥是肝硬化患者最常見的電解質(zhì)紊亂肝硬化腹水患者低鈉血癥的發(fā)生率 國內(nèi) 50%60% 國外 30%徐曉光，蔡洪培，中華消化雜志，2002；22:560-561

16、Porcel A, et al. Arch Intern Med, 2002,162:323-32822肝硬化營養(yǎng)及水電平衡概述低鈉血癥是肝硬化患者最常見的電解質(zhì)紊亂徐曉光，蔡洪培，中肝硬化低鈉血癥的診斷定義血鈉 130 mmol/L 流行病學(xué)血鈉 135 mmol/L 49.4%血鈉 130 mmol/L 21.6%血鈉 125 mmol/L 5.7%血鈉 120 mmol/L 1.2%Angeli P, et al. Hepatol 2006; 44: 1535154223肝硬化營養(yǎng)及水電平衡肝硬化低鈉血癥的診斷定義Angeli P, et al. H低鈉血癥與肝硬化并發(fā)癥的關(guān)系 （前瞻、

17、28個(gè)中心、997例連續(xù)觀察）Angeli P et al. Hyponatremia in cirrhosis: results of a patientpopulation survey. Hepatology 2006;44:1535154224肝硬化營養(yǎng)及水電平衡低鈉血癥與肝硬化并發(fā)癥的關(guān)系 病因及分類容量減少的低鈉血癥（hypovolemic hyponatremia）水、鈉經(jīng)胃腸道、腎排出：腹瀉、過度利尿細(xì)胞外液減少稀釋性或容量增加的低鈉血癥（dilutional or hypervolemic hyponatremia ） 腎臟自由水清除障礙 潴水與潴鈉比例失調(diào)導(dǎo)致細(xì)胞外液增加，

18、血鈉降低Marta M L,et al. Gastroenterol Clin Biol 2006;30:1144-115125肝硬化營養(yǎng)及水電平衡病因及分類容量減少的低鈉血癥Marta M L,et al.低鈉血癥的鑒別容量減少的低鈉血癥稀釋性低鈉血癥（容量增加）血容量總體細(xì)胞外液 總體鈉/臨床表現(xiàn)脫水貌及腎前性腎功能不全腹水、浮腫Gins P and Guevara M. Hepatology, 2008，48:10021010 26肝硬化營養(yǎng)及水電平衡低鈉血癥的鑒別容量減少的低鈉血癥稀釋性低鈉血癥血容量總體兩種低鈉血癥在肝硬化患者中的比例低容量性低鈉血癥 10%稀釋性低鈉血癥 90%Gi

19、ns P and Guevara M. Hepatology, 2008，48:10021010 27肝硬化營養(yǎng)及水電平衡兩種低鈉血癥在肝硬化患者中的比例Gins P and Gu高動力性循環(huán)功能紊亂體循環(huán)血管擴(kuò)張內(nèi)源性血管收縮因子ADH滅活減少細(xì)胞外液H2O潴留血Na+肝硬化稀釋性低鈉血癥的發(fā)病機(jī)制激活促進(jìn)Gins P and Guevara M. Hepatology, 2008，48:10021010 28肝硬化營養(yǎng)及水電平衡高動力性循環(huán)功能紊亂內(nèi)源性血管收縮因子細(xì)胞外液H2O潴留肝肝硬化患者高動力循環(huán)發(fā)生機(jī)制門脈高壓+代償性肝功能亞臨床（代償性）鈉潴留細(xì)胞外容量增加中心血容量增加（臥位

20、）被動性血管擴(kuò)張高動力循環(huán)門脈高壓+失代償性肝功能血管擴(kuò)張+分流形成（舒血管活性因子增加）血管對縮血管活性物質(zhì)反應(yīng)降低+自發(fā)的神經(jīng)病理改變第一階段 早期第二階段 晚期Blendis L, et al. Pharm Therap, 2001, 89 :221231 29肝硬化營養(yǎng)及水電平衡肝硬化患者高動力循環(huán)發(fā)生機(jī)制門脈高壓+代償性肝功能亞臨床（代肝硬化營養(yǎng)及水電平衡培訓(xùn)課件肝硬化慢肝USCOM超聲心輸出量檢測儀31肝硬化營養(yǎng)及水電平衡肝硬化慢肝USCOM超聲心輸出量檢測儀31肝硬化營養(yǎng)及水電平44例慢性乙型肝炎和失代償期肝硬化患者USCOM無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測及血鈉檢測項(xiàng)目 慢性肝炎 21例肝硬

21、化失代償期 23例P值心排量(CO) 3.5-6l/min5.960.588.19 1.170.01體循環(huán)血管阻力（SVR） 800-1600 d.s/cm-51282.50300.94843.07 140.500.01血鈉濃度 Mmol/l140.81 2.85130.28 6.220.0132肝硬化營養(yǎng)及水電平衡44例慢性乙型肝炎和失代償期肝硬化患者USCOM無創(chuàng)血流動力44例慢性乙型肝炎和失代償期肝硬化患者USCOM無創(chuàng)血流動力學(xué)檢測慢性肝炎和肝硬化CO比較慢性肝炎和肝硬化SVR比較P0.01P0.0133肝硬化營養(yǎng)及水電平衡44例慢性乙型肝炎和失代償期肝硬化患者USCOM無創(chuàng)血流動力肝

22、硬化低鈉血癥的治療關(guān)鍵是區(qū)分低鈉血癥的類型 容量減少 容量增加European Association for the Study of the Liver. J Hepatol, 2010 , 53 :39741734肝硬化營養(yǎng)及水電平衡肝硬化低鈉血癥的治療關(guān)鍵是區(qū)分低鈉血癥的類型European容量減少的低鈉血癥的治療目標(biāo)：恢復(fù)有效血容量及正常電解質(zhì)濃度積極補(bǔ)充生理鹽水和電解質(zhì)病因治療（停止利尿劑的使用） (Level A1) European Association for the Study of the Liver. J Hepatol, 2010 , 53 :39741735肝硬化

23、營養(yǎng)及水電平衡容量減少的低鈉血癥的治療目標(biāo)：恢復(fù)有效血容量及正常電解質(zhì)濃度稀釋性低鈉血癥的治療 治療關(guān)鍵： 通過誘導(dǎo)水的負(fù)平衡代謝，使總 體水含量逐漸恢復(fù)正常增加腎臟自由水的排出減少細(xì)胞外液 (Level A1)European Association for the Study of the Liver. J Hepatol, 2010 , 53 :39741736肝硬化營養(yǎng)及水電平衡稀釋性低鈉血癥的治療 治療關(guān)鍵： 通過誘導(dǎo)水的負(fù)平衡代謝，使稀釋性低鈉血癥的治療限制液體入量（ 1-1.5L/d )可以阻止血鈉水平的進(jìn)一步下降升高血鈉水平效果有限 (Level A1)European Ass

24、ociation for the Study of the Liver. J Hepatol, 2010 , 53 :39741737肝硬化營養(yǎng)及水電平衡稀釋性低鈉血癥的治療限制液體入量（ 1-1.5L/d )Eu稀釋性低鈉血癥的治療高張鈉治療（嚴(yán)重低鈉血癥：血鈉125mmol/L）治療效果有限作用持續(xù)時(shí)間短加重水腫和腹水目前無證據(jù)支持生理鹽水或高張鈉治療 稀釋性低鈉血癥 European Association for the Study of the Liver. J Hepatol, 2010 , 53 :39741738肝硬化營養(yǎng)及水電平衡稀釋性低鈉血癥的治療高張鈉治療European

25、 Associ稀釋性低鈉血癥的治療白蛋白可以提升血鈉濃度需要更多的臨床試驗(yàn)證實(shí) (Level B2) European Association for the Study of the Liver. J Hepatol, 2010 , 53 :39741739肝硬化營養(yǎng)及水電平衡稀釋性低鈉血癥的治療白蛋白European AssociatVaptans類藥物作用機(jī)制40肝硬化營養(yǎng)及水電平衡Vaptans類藥物作用機(jī)制40肝硬化營養(yǎng)及水電平衡Vaptans類藥物治療精氨酸血管加壓素(AVP)V2-受體拮抗劑抑制腎臟集合管對水的重吸收增加排水利尿作用有效改善低鈉血癥 Gins P and Guevara M. Hepatology, 2008，48:10021010European Association for the Study of the Liver. J Hepatol, 2010 , 53 :39741741肝硬化營養(yǎng)及水電平衡Vaptans類藥物治療精氨酸血管加壓素(AVP)V2-受體Vaptans類藥物治療適用于嚴(yán)重稀釋性低鈉血