肌無力護理查房課件

1、 重癥肌無力 - 護理查房李會玲 重癥肌無力疾病相關(guān)知識定義：重癥肌無力（mysasthenia gravis,MG）是一種由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，活動后癥狀加重，經(jīng)休息后癥狀減輕。患病率為77-150/100萬，年發(fā)病率為4-11/100萬。女性患病率大于男性，約3:2，各年齡段均有發(fā)病，兒童1-5歲居多。重癥肌無力在醫(yī)學(xué)上有“絕癥中的絕癥，不死的癌癥”之稱。疾病相關(guān)知識定義：重癥肌無力（mysasthenia graMG的發(fā)病特點： 本病具有緩解與復(fù)發(fā)的傾向，可發(fā)生于任何年齡，但多發(fā)于兒童及青少年，女性比男性多，晚年

2、發(fā)病者又以男性多。 臨床表現(xiàn)為受累橫紋肌易于疲勞，這種無力現(xiàn)象是可逆的，經(jīng)過休息或給予抗膽堿脂酶藥物即可恢復(fù)，但易于復(fù)發(fā)。 MG的發(fā)病特點：分型成人型兒童型 少年型 ：以單純眼肌型多見先天型 ：嬰兒期發(fā)病，有家族史，屬常染色體隱性遺傳，癥狀嚴重新生兒型 ：48小時出現(xiàn)癥狀，持續(xù)數(shù)日數(shù)周，逐步改善至痊愈分型少年型 ：以單純眼肌型多見臨床表現(xiàn)：眼瞼下垂、復(fù)視、斜視，表情肌和咀嚼肌無力, 表現(xiàn)為表情淡漠、不能鼓腮吹氣等。延髓型肌無力則出現(xiàn)語言不利、伸舌不靈、進食困難、飲食嗆咳，和四肢肌無力。本病的病因是全身性的，但影響的肌肉因有所側(cè)重就會出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：眼瞼下垂、復(fù)視、斜視，表情肌和咀

3、嚼肌無力, 表現(xiàn) 重癥肌無力的診斷方法 重癥肌無力的診斷方法 疾病相 關(guān)知識治療 ：1、抗膽堿酯酶藥物治療 2、胸腺摘除3、腎上腺糖皮質(zhì)激素4、免疫抑制劑5、血漿置換6、靜脈大劑量免疫球蛋白 疾病相 關(guān)知識治療 ：1、抗 疾病相關(guān)知識 MG的治療-MG危象的處理MG危象： MG本身病情加重或治療引起的呼吸肌無力而產(chǎn)生的嚴重呼吸困難狀態(tài)。 疾病相關(guān)知識 疾病相關(guān)知識 MG的治療-MG危象的處理 應(yīng)盡快改善呼吸功能，有呼吸困難者應(yīng)及時行人工呼吸，對呼吸暫停者應(yīng)立即行呼吸機輔助呼吸，在危象處理時應(yīng)注意無菌操作，給予霧化吸入，勤吸痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺不張和肺部感染等并發(fā)癥，還可根據(jù)危象的類型進行

4、對癥治療。 疾病相關(guān)知識 MG的治病史匯報患者， 31床，住院號1656590，男，8歲，因咳嗽、氣急10余天，加重伴口唇發(fā)紺3小時于2017.1.6 14:30入院?，F(xiàn)病史：患兒家長訴10余天前，無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咳痰，連聲咳，咳嗽聲音較弱，以晨起明顯，無氣喘；有一過性發(fā)熱，最高溫度達37.7 ，在當?shù)蒯t(yī)院予治療13天，療效欠佳,1.6日患兒呼吸促加重，口唇發(fā)紺予急診轉(zhuǎn)入我院，以“呼吸衰竭、重癥肌無力”收入我科。病史匯報患者， 31床，住院號1656590，男，8歲，因咳病史匯報入院時情況：T 36.5 P：140次/分 R：60次/ BP：118/69mmHg 體重：21.0Kg。神志模

5、糊，精神差，營養(yǎng)極差，口唇黏膜發(fā)紺，呼吸急促，點頭呼吸，鼻翼煽動，三凹征陽性，雙肺呼吸音粗糙，可聞及痰鳴音，四肢肌力、肌張力明顯降低，肌肉萎縮，咽充血，扁桃體度腫大 。病史匯報入院時情況：T 36.5 P：140次/分 R：病史匯報診療：立即為患兒行氣管插管術(shù)，接呼吸機行機械通氣(壓控模式，吸入氧濃度60%，頻率25次/分，PEEP：5cmH2O,PIP：25cmH2O，呼吸比1:1.5，插管深度16cm）， PICU護理常規(guī)，特級護理，病重，心電血氧檢測，血壓血糖Q12h檢測，鼻飼牛乳，完善檢查。用藥：阿莫西林克拉維酸鉀，頭孢唑肟鈉，咪達挫侖，復(fù)方氨基酸病史匯報診療：立即為患兒行氣管插管術(shù)，

6、接呼吸機行機械通氣(壓病史匯報2017-01-06 15:00 患兒突然出現(xiàn)呼吸停止，心率25次/分，心音低鈍，立即予心肺復(fù)蘇，腎上腺素應(yīng)用后心跳恢復(fù)正常，無自主呼吸。2017-01-06 15:10 血氣分析示：PH：7.071，PCO2：103.5mmHg,PO2:224mmHg,BE:0mmol/L，HCO3-:30.1mmol/L,SO2:99%,呼吸機模式改為容控：吸入氧濃度40%，頻率25次/分，潮氣量130ml，呼吸比1:1.5病史匯報2017-01-06 15:00 患兒突然出現(xiàn)呼吸病史匯報2017-01-06 20:00 胃管內(nèi)回抽出約50ml咖啡色液體，考慮存在應(yīng)激性潰瘍，

7、予禁食、胃腸減壓，鼻飼凝血酶、思密達對癥治療。2017-01-07 9:00患兒機械通氣下無自主呼吸，力月西泵入中予奧美拉挫應(yīng)用，靜脈營養(yǎng)支持。血氣結(jié)果示通氣過度，予調(diào)整呼吸機參數(shù)（容控：吸入氧濃度40%，頻率22次/分，PEEP5cmH2O，潮氣量130ml）2017-01-07 17:00經(jīng)皮測氧合88%，予上調(diào)潮氣量至150ml。病史匯報2017-01-06 20:00 胃管內(nèi)回抽出約52017-01-08 胃腸減壓無咖啡色液體引出，予鼻飼牛乳。血氣結(jié)果示通氣過度，予調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)（容控：吸入氧濃度35%，頻率20次/分，PEEP5cmH2O,潮氣量150ml）2017-01-09呼吸道

8、病毒8項結(jié)果示流感病毒陽性，予奧司他韋應(yīng)用。2017-01-09 13:00 家長自愿捐獻器官，予完善相關(guān)檢查。2017-01-10 19:30 家屬放棄治療，自動出院。2017-01-08 胃腸減壓無咖啡色液體引出，予鼻飼牛乳。護理評估一般情況評估患兒，陳帥，男，8歲醫(yī)療費負擔形式：新農(nóng)合父母文化程度：父親初中 母親初中父母職業(yè)：農(nóng)民家庭住址：安徽省阜陽市潁上縣陳橋鎮(zhèn)患兒父母陳述病史可靠護理評估一般情況評估護理評估（一）健康史：于2歲時家長發(fā)現(xiàn)患兒行動遲緩，雙下肢無力，呈“鴨步”狀態(tài)，先后到安徽省立兒童醫(yī)院診治，自去年10月份開始反復(fù)多次在該院因“肺炎”住院治療。藥物過敏史：無輸血史：無手術(shù)

9、外傷史：無傳染病史：無家族史：弟弟與該患兒有類似病情護理評估（一）健康史：于2歲時家長發(fā)現(xiàn)患兒行動遲緩，雙下肢無護理評估（二）癥狀體征：T 36.5 P：140次/分 R：60次/ BP：118/69mmHg 體重：21.0Kg。神志模糊，精神差，營養(yǎng)極差，口唇黏膜發(fā)紺，呼吸急促，點頭呼吸，鼻翼煽動，三凹征陽性，四肢肌力、肌張力明顯降低，肌肉萎縮。（三）檢查：胸片示右上肺野大片狀陰影，密度不均，邊界模糊，心影增大，胸廓對稱，氣管居中。護理評估（二）癥狀體征：T 36.5 P：140次/分 肌無力護理查房課件肌無力護理查房課件護理評估（四）壓瘡評估14分，日常生活功能評估0分，跌倒/墜床風(fēng)險評估

10、8分，窒息風(fēng)險評估11分，導(dǎo)管風(fēng)險評估13分（五）社會心理狀態(tài)：患兒情況欠佳，生命體征不穩(wěn)定，住院費用高，家長對患兒的生命、預(yù)后及費用十分擔心。護理評估（四）壓瘡評估14分，日常生活功能評估0分，跌倒/墜護理診斷氣體交換受損 與肺部感染，肌無力有關(guān) 清理呼吸道低效 與咳嗽，咳痰無力有關(guān)有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有關(guān)有導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與吞咽困難、攝入量不足、消耗增加有關(guān)潛在并發(fā)癥：心力衰竭，下肢深靜脈血栓，呼吸機相關(guān)性肺炎， 心臟驟停 護理診斷氣體交換受損 與肺部感染，肌無力有關(guān) 意識障礙 體液不足 與攝入不足，消耗增加，消化道出血有關(guān)軀體移動障礙 與運動神經(jīng)功能

11、受損有關(guān) 舒適度的改變 與臥床，軀體移動障礙、置管有關(guān)焦慮 與預(yù)后不良有關(guān)意識障礙 氣體交換受損 清理呼吸道低效護理目標:呼吸道通暢，氧飽和度維持正常護理措施：1、嚴密觀察生命體征，氧飽和度的變化。2.檢測血氣，根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，及時處理呼吸機報警。3.床頭太高20-30，保持病房溫濕度適宜，每日開窗、通風(fēng)兩次，加強消毒隔離，預(yù)防交叉感染。氣體交換受損 清理呼吸道低效4.及時吸除氣道內(nèi)口鼻內(nèi)痰液，嚴格執(zhí)行無菌操作，做好吸痰護理。5.加強拍背。6.保持患兒安靜，治療護理集中進行。7.遵醫(yī)囑予抗生素化痰藥物應(yīng)用。痰液粘稠不易吸出，遵醫(yī)囑予霧化吸入，并做好霧化吸入護理。護理評價：患兒氧飽和

12、度正常，呼吸道通暢4.及時吸除氣道內(nèi)口鼻內(nèi)痰液，嚴格執(zhí)行無菌操作，做好吸痰護理有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床，局部受壓有關(guān)護理目標：保持皮膚完整性護理措施：1.予氣墊床，骨隆突處墊軟枕，以減輕局部受壓2.每2小時更換體位一次，并記錄，2小時更換一次血氧飽和度探頭。3.護理患兒時動作輕柔，忌強行拖拽4.保持床單清潔干燥平整無渣屑，尿墊污染時及時更換5.出汗多時，及時擦洗，更換干凈衣褲護理評價：患兒住院期間皮膚清潔完整有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床，局部受壓有關(guān)有導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險護理目標：各導(dǎo)管在位通暢1.妥善固定導(dǎo)管2.翻身時動作輕柔，防止脫管3.記錄插管深度，做好標識4.嚴格交接班5.遵

13、醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用護理評價：患兒住院期間各導(dǎo)管均在位通暢有導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險主要護理診斷、目標及護理措施營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與吞咽困難、攝入量不足、消耗增加有關(guān)護理目標：患者住院期間獲得所需營養(yǎng) 護理措施：1.遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)支持，檢測電解質(zhì)及血糖2.予鼻飼奶，注意鼻飼奶溫度、速度，鼻飼前確認胃管在胃內(nèi)，鼻飼后注入溫開水沖洗管道3.評估患兒對牛乳的消化情況并記錄4.評估腹部情況，有無腹脹，腹壁緊張等5.消化道出血時暫停鼻飼。護理評價：患兒住院期間體重?zé)o減少主要護理診斷、目標及護理措施營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 主要護理診斷、目標及護理措施潛在并發(fā)癥：心力衰竭，下肢深靜脈血栓，呼吸機相關(guān)性肺炎，

14、 心臟驟停護理目標：能及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并積極配合處理護理措施：密切觀察病情變化1.如患兒突然出現(xiàn)煩燥不安、面色蒼白、氣促加劇、呼吸60次/分，心率160次/分，心音低鈍、奔馬律、肝在短時間內(nèi)增大時，應(yīng)考慮心衰的可能。主要護理診斷、目標及護理措施潛在并發(fā)癥：心力衰竭，下肢深靜脈2.下肢深靜脈血栓：雙下肢的被動運動定期測雙下肢的皮溫及足背動脈搏動情況每班做好交接工作2.下肢深靜脈血栓：3.呼吸機相關(guān)性肺炎口腔護理每天2次床頭太高20-30正確翻身拍背，以利于痰液引出及時傾倒冷凝水，濕化罐內(nèi)的滅菌注射用水每日更換，呼吸管道每周更換注意管道位置吸痰時注意嚴格無菌操作嚴格消毒隔離及手衛(wèi)生每日評估是否可撤機

15、及拔管，盡量減少插管天數(shù)3.呼吸機相關(guān)性肺炎4.心臟驟停心臟驟停立即通知醫(yī)生，予心肺復(fù)蘇及搶救藥物應(yīng)用注意按壓的方法、部位、深度、頻率正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑密切監(jiān)測心電變化，觀察神志、瞳孔等，及時發(fā)現(xiàn)有無心率失常、肋骨骨折、氣胸等護理評價：患兒住院期間心臟驟停一次，予積極搶救后，生命體征平穩(wěn)4.心臟驟停意識障礙監(jiān)測神志、瞳孔的變化，并以格拉斯哥評分標準記錄病人對外界刺激的反應(yīng)。保持舒適體位保持肢體功能位。保持呼吸道通暢預(yù)防繼發(fā)性損傷：以床欄、壓束帶保護病人，防止墜床；眼臉不能閉合者以眼藥水滴眼，并以眼墊覆蓋患眼，以防暴露性角膜炎。做好相關(guān)生活護理意識障礙體液不足 與攝入不足，消耗增加，消化道出血有關(guān)

16、護理目標：患兒獲得所需水分護理措施嚴格按醫(yī)囑輸液，準確記錄24小時出入量及胃腸減壓量，監(jiān)測生命體征，觀察尿量及皮膚彈性，肢端是否溫暖、血管充盈情況等情況，“量入為出”保證足夠的液體攝入量消化道出血時暫禁食，遵醫(yī)囑予思密達、凝血酶應(yīng)用。確保胃腸減壓有效消化道出血停止后，予及時開奶護理評價：患兒血壓正常，血管充盈體液不足 與攝入不足，消耗增加，消化道出血有關(guān)軀體移動障礙：與運動神經(jīng)功能受損有關(guān) 護理目標：患者四肢肌力增強護理措施：置舒適體位保持四肢處于功能位臥床期間為患者進行肢體按摩及被動運動，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬 護理評價： 患者四肢肌力仍無增強軀體移動障礙：與運動神經(jīng)功能受損有關(guān) 舒適度的改

17、變 與臥床，軀體移動障礙、置管有關(guān)護理目標：增加患兒舒適度護理措施床單元清潔干燥導(dǎo)管固定妥善注意溫度、濕度、光線身心舒適：體位、溝通交流、皮膚清潔疼痛舒適：盡量減少反復(fù)穿刺舒適度的改變 與臥床，軀體移動障礙、置管有關(guān)主要護理診斷、目標及護理措施焦慮、恐懼：與預(yù)后不良有關(guān)評估家長的應(yīng)對能力，選擇合適的宣教方式與疾病相關(guān)知識宣教，給予心理上安慰，減輕家長悲傷情緒。主要護理診斷、目標及護理措施焦慮、恐懼：與預(yù)后不良有關(guān)肌無力護理查房課件護理記錄書寫要求 護理記錄書寫要求 2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療事故處理條例明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病

18、理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。 2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的一患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真 實反映。因此護理記錄書寫應(yīng)當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。文字工整、字跡清楚、描述準確、語句通順、標點正確。 各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一患者護理記錄書寫原則護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，

19、通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。護理記錄應(yīng)由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-19 10AM，以后只寫6

20、-20 時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記 錄，連貫有序，體現(xiàn)護理記錄的連續(xù)性護理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方 法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。護理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果

21、，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。護理記錄應(yīng)反映護理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時記錄。 2.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記 錄入院至出院連續(xù)性 從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護理記錄內(nèi)容的連續(xù)性 入院至出院連續(xù)性 從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持3.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與

22、醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理常規(guī)的內(nèi)容準確記錄，要求護理記錄應(yīng)當與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。護理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護理措施等內(nèi)容。 病歷是由醫(yī)護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護人員所進行的診治護理一致性。3.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等

23、病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時、準確、真實、客觀記錄。4.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式一級護理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。二級護理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。三級護理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的患者，

24、則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的4.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。 記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三

25、班觀察并記錄）術(shù)后記錄: 患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。 記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄） 4.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前12天對即將出院患者進行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：

26、患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。重癥監(jiān)護病房可根據(jù)其監(jiān)護的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護記錄單。2.對危重患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄12次。三、危重患者護理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護理技術(shù)操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關(guān)專科的護理特點，詳細描述其生命體

27、征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實補記。4.死亡患者應(yīng)重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準確記錄病情變化、搶救、用藥5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c記錄病情變化、護理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am7pm用藍色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍色

28、水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當班病情變化。5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料 1. 客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。 客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。 護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切

29、實際。 四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、護理問題 客觀資料 主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁 由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高 便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感 因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關(guān) 出血患者心率130次分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml 患者返回病房患者主訴心情好 與化療引起的骨髓抑制血小板降低有

30、關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好 例：護理問題 客觀資料 主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并 要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。 例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫 1床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化 2囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài) 3定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45） 4按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L分） 5如果患者不能自主咳痰需給予吸痰 要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，

31、護士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認無誤，護士可執(zhí)行并認真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)。條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復(fù)條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，五、護理記錄的陳述要以存在問題 (現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題） 采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。 五

32、、護理記錄的陳述要以存在問題 (現(xiàn)存現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴密觀察大便顏色?，F(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.2019-2-13 10Am 患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診