脛骨平臺骨折的診斷及治療-課件

1、脛骨平臺骨折的診斷及治療脛骨平臺骨折的診斷及治療相關解剖內(nèi)側(cè)平臺:大、低、凹。比 外側(cè)牢固外側(cè)平臺:小、高、凸相關解剖內(nèi)側(cè)平臺:大、低、凹。比 損傷機制內(nèi)外側(cè)應力內(nèi)外翻軸性壓縮力軸性壓縮力+內(nèi)外側(cè)應力 低能量損傷 高能量損傷損傷機制內(nèi)外側(cè)應力內(nèi)外翻膝關節(jié)的支持結(jié)構(gòu)膝關節(jié)的支持結(jié)構(gòu)膝關節(jié)的基本結(jié)構(gòu)膝關節(jié)是人體最大且構(gòu)造最復雜,由股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨內(nèi)、外側(cè)髁以及髕骨構(gòu)成,損傷機會亦較多的關節(jié)。膝關節(jié)的基本結(jié)構(gòu)膝關節(jié)是人體最大且構(gòu)造最復雜,由股骨內(nèi)、外輔助結(jié)構(gòu)(1)半月板:由2個纖維軟骨板構(gòu)成,墊在脛骨內(nèi)、外側(cè)髁關節(jié)面上,半月板外緣厚內(nèi)緣薄。內(nèi)側(cè)半月板:呈“C”字形,前端窄后部寬,外緣中部與關節(jié)囊

2、纖維層和脛側(cè)副韌帶相連。外側(cè)半月板:呈“O”字形,外緣的后部與腘繩肌腱相連。作用:有加深關節(jié)窩,緩沖震動和保護膝關節(jié)的功能。 膝關節(jié) (2)翼狀襞:在關節(jié)腔內(nèi),位于髕骨下方的兩側(cè),含有脂肪的鄒襞,填充關節(jié)腔。作用:增大關節(jié)穩(wěn)固性,有緩沖震動的功能。(3)髕上囊和髕下深囊:位于股四頭肌腱與骨面之間。作用:具有減少腱與骨面之間相互摩擦。(4)加固關節(jié)的韌帶:、前后交叉韌帶:位于關節(jié)腔內(nèi),分別附著于股骨內(nèi),側(cè)髁與脛骨髁間隆起。作用:防止股骨和脛骨前后移位。、腓側(cè)副韌帶:位于膝關節(jié)外側(cè)稍后方。 膝關節(jié) 起于:股骨外側(cè)髁;止于:腓骨小頭。作用:從外側(cè)加固和限制膝關節(jié)過伸。、脛側(cè)副韌帶:位于膝關節(jié)的內(nèi)側(cè)偏

3、后方。起于:股骨內(nèi)側(cè)髁;止于:脛骨內(nèi)側(cè)髁。作用:從內(nèi)側(cè)加固和限制膝關節(jié)過伸。、髕韌帶:位于膝關節(jié)的前方,為股四頭肌腱延續(xù)部分。起于:髕骨;止于:脛骨粗隆。作用:從前方加固和限制膝關節(jié)過度屈。輔助結(jié)構(gòu)(1)半月板:由2個纖維軟骨板構(gòu)成,墊在脛骨內(nèi)、外側(cè)骨折分型常用的分型有AO分型和Schatzker分型骨折分型常用的分型有AO分型和Schatzker分型Schatzker分型Schatzker分型Schatzker分型Schatzker分型比較合理、臨床應用較廣泛,它歸納總結(jié)了往常的分類方法,將其分為6種骨折類型:型:外側(cè)平臺的劈裂骨折,無關節(jié)面塌陷?？偸前l(fā)生在松質(zhì)骨致密,能夠抵抗塌陷的年輕人。

4、若骨折有移位,外側(cè)半月板常發(fā)生撕裂或邊緣游離,并移位至骨折斷端。Schatzker分型Schatzker分型比較合理、臨床應Schatzker分型型:外側(cè)平臺的劈裂塌陷,是外側(cè)屈曲應力合并軸向載荷所致。常發(fā)生在40歲左右或年齡更大的年齡組。在這些人群中,軟骨下骨骨質(zhì)薄弱,使軟骨面塌陷和外髁劈裂。Schatzker分型型:外側(cè)平臺的劈裂塌陷,是外側(cè)屈曲應Schatzker分型型:單純的外側(cè)平臺塌陷。關節(jié)面的任何部分均可發(fā)生,但常常是中心區(qū)域的塌陷。依照塌陷發(fā)生的部位、大小及程度,外側(cè)半月板覆蓋的范圍,可分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型。后外側(cè)塌陷所致的不穩(wěn)定比中心性塌陷為重。Schatzker分型型:單純的

5、外側(cè)平臺塌陷。關節(jié)面的任何Schatzker分型型:內(nèi)側(cè)平臺骨折,因內(nèi)翻和軸向載荷所致,比外側(cè)平臺骨折少見得多。常由中等或高能量創(chuàng)傷所致,常合并交叉韌帶、外側(cè)副韌帶、腓神經(jīng)或血管損傷。因易合并動脈損傷,應認真檢查患者,包括必要時采納動脈造影術(shù)。Schatzker分型型:內(nèi)側(cè)平臺骨折,因內(nèi)翻和軸向載荷所Schatzker分型型:雙髁骨折,伴不同程度的關節(jié)面塌陷和移位。常見類型是雙髁骨折合并外髁劈裂或劈裂塌陷。在高能量損傷患者,一定要認真評估血管神經(jīng)狀況。Schatzker分型型:雙髁骨折,伴不同程度的關節(jié)面塌陷Schatzker分型 型:雙髁骨折合并干骺端骨折。常見于高能量損傷或高處墜落傷。X線

6、檢查常呈“爆裂”樣骨折以及關節(jié)面破壞、粉碎、塌陷和移位,常合并軟組織的嚴重損傷,包括出現(xiàn)筋膜間室綜合征和血管神經(jīng)損傷。Schatzker分型 型:雙髁骨折合并干骺端骨折。常預后因素關節(jié)面壓縮的程度脛骨髁骨折線的范圍和分離程度干骺端粉碎和分離程度軟組織的完整性預后因素關節(jié)面壓縮的程度臨床表現(xiàn)及診斷傷后膝關節(jié)腫脹疼痛,活動障礙,應注意詢問受傷史,是外翻或內(nèi)翻損傷、是高能量依然低能量損傷。體檢可發(fā)現(xiàn)主動活動受限,被動活動時膝部疼痛,脛骨近端和膝部有壓痛。應注意檢查軟組織情況、筋膜室張力、末梢脈搏和下肢神經(jīng)功能狀態(tài)。若有開放傷口,應查清其與骨折端和膝關節(jié)的關系。膝關節(jié)正位及側(cè)位X線片常能夠清楚地顯示平

7、臺骨折。當無法確定關節(jié)面粉碎程度或塌陷的范圍時,或考慮采納手術(shù)治療時,可行CT或MRI檢查。當末梢脈搏搏動有變化或高度懷疑有動脈損傷時,可考慮行血管造影術(shù)。臨床表現(xiàn)及診斷傷后膝關節(jié)腫脹疼痛,活動障礙,應注意詢問受傷史治 療治療的目的及原則包括使下陷及劈裂的骨折片復位,恢復膝關節(jié)面的平整,糾正膝外翻或內(nèi)翻畸形,減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生;早期活動關節(jié),減少或預防粘連發(fā)生。治 療治療的目的及原則包括使下陷及劈裂的骨折片復位,恢復非手術(shù)治療包括閉合復位,骨牽引或石膏制動。盡管幸免了手術(shù)治療的危險,但卻易造成膝關節(jié)僵硬和對線不良。主要適用于低能量損傷所致的外側(cè)平臺骨折。相對習慣癥包括:無移位的或不全的平臺

8、骨折;輕度移位的外側(cè)平臺穩(wěn)定骨折;某些老年人骨質(zhì)疏松患者的不穩(wěn)定外側(cè)平臺骨折;合并嚴重的內(nèi)科疾病患者;醫(yī)師對手術(shù)技術(shù)不熟悉或無經(jīng)驗;有嚴重的、進行性的骨質(zhì)疏松患者;脊髓損傷合并骨折患者;某些槍傷患者;嚴重污染的開放骨折;感染性骨折患者;非手術(shù)治療包括閉合復位,骨牽引或石膏制動。盡管幸免了手術(shù)治療非手術(shù)治療保守治療可使用可控制活動的膝關節(jié)支具。對粉碎性骨折或不穩(wěn)定骨折可采納骨牽引治療。保守治療的目的不是使骨折獲得解剖復位,而是恢復軸線和關節(jié)活動。采納骨牽引治療粉碎骨折時,在牽引下早期進行膝關節(jié)屈曲活動是有益的。依照臨床體征、癥狀和骨折愈合的放射學表現(xiàn),傷后可用膝關節(jié)鉸鏈支具治療36周,但812周

9、內(nèi)仍勿負重,直到骨折獲得牢固的愈合為止。非手術(shù)治療保守治療可使用可控制活動的膝關節(jié)支具。對粉碎性骨折手術(shù)治療 手術(shù)原則任何導致關節(jié)不穩(wěn)定的脛骨平臺骨折需要手術(shù)治療最佳的關節(jié)適合性只能通過手術(shù)獲得關節(jié)骨塊穩(wěn)定固定和解剖復位是關節(jié)軟骨再生的必要條件若一期手術(shù)困難,應骨牽引或僅固定關節(jié)部分,二期固定骨干部分手術(shù)治療 手術(shù)原則手術(shù)治療手術(shù)的絕對習慣癥開放脛骨平臺骨折脛骨平臺骨折合并急性筋膜間隔綜合征或急性血管損傷手術(shù)治療手術(shù)的絕對習慣癥手術(shù)治療手術(shù)的相對習慣癥大多數(shù)移位的雙髁骨折移位的內(nèi)髁骨折導致關節(jié)不穩(wěn)定的外側(cè)平臺骨折手術(shù)治療手術(shù)的相對習慣癥手術(shù)時機開放骨折或合并筋膜間室綜合征或血管損傷,需要緊急手

10、術(shù)治療。若屬多發(fā)創(chuàng)傷的一部分,應待患者全身情況允許后盡早手術(shù)。在危重患者,或軟組織損傷重的患者,可采納經(jīng)皮或局限切口對關節(jié)面進行固定,并結(jié)合臨時使用關節(jié)橋接外固定架,使這些嚴重損傷得以穩(wěn)定。外固定架或牽引能比較有效地恢復長度和對線,減少骨折端的后傾和移位。若屬單純的閉合骨折,手術(shù)時間主要取決于軟組織狀況,其次是能否獲得適當?shù)姆派鋵W檢查,以及手術(shù)小組的經(jīng)驗和適當?shù)膬?nèi)固定物。如無禁忌證,盡早手術(shù)是可取的,但必須明確軟組織損傷情況。在高能量損傷所致骨折的患者,肢體廣泛腫脹,直截了當暴力作用于脛骨近端的前方,可致脛前軟組織損傷。此種情況下,必須慎重考慮用鋼板螺絲釘內(nèi)固定,手術(shù)可延期至腫脹減輕和皮膚情況

11、改善后進行。手術(shù)時機開放骨折或合并筋膜間室綜合征或血管損傷,需要緊急手術(shù)手術(shù)治療術(shù)前計劃對比較復雜的骨折應制定術(shù)前計劃?？膳膶?cè)膝關節(jié)X線相作為模板。牽引下的X線片可減少折塊間重疊,更易于觀察骨折形態(tài)。術(shù)前的繪圖,能夠推斷出解決問題的最好方法,將減少術(shù)中軟組織剝離,縮短手術(shù)時間,明確是否需要植骨并選擇合適的內(nèi)固定物,以最大限度地改善手術(shù)效果。手術(shù)治療術(shù)前計劃手術(shù)切口除外有其他特別情況,一般應把整個患肢和同側(cè)髂嵴都進行消毒、鋪單,并使用消毒的止血帶。術(shù)中應用C臂影像增強器進行監(jiān)測。依照骨折累及內(nèi)髁或外髁的情況,可采納內(nèi)側(cè)或外側(cè)的縱切口。應幸免使用S形或L形以及三向輻射狀切口。關于雙髁骨折,建議采

12、納膝前正中縱切口。其優(yōu)點是暴露充分,對皮瓣的血供損傷小,而且若需晚期重建,亦可重復使用此切口。手術(shù)切口除外有其他特別情況,一般應把整個患肢和同側(cè)髂嵴都進行手術(shù)固定原則手術(shù)內(nèi)固定的目的首先要恢復膝關節(jié)的力線,其次要盡量解剖復位脛骨平臺關節(jié)面。脛骨平臺骨折手術(shù)復位固定后,不允許存在膝關節(jié)內(nèi)外翻畸形。關于單純劈裂的骨折塊,一定要做到解剖復位堅強內(nèi)固定。對縱向劈裂的骨折塊,除用拉力螺釘加壓固定外,一般需要附加支撐鋼板固定。關于粉碎塌陷的脛骨平臺骨折,即使關節(jié)面不能完全解剖復位,膝關節(jié)對位也不允許出現(xiàn)內(nèi)外翻畸形。手術(shù)固定原則手術(shù)內(nèi)固定的目的首先要恢復膝關節(jié)的力線,其次要盡手術(shù)固定原則鎖定鋼板對減少手術(shù)創(chuàng)

13、傷,維持關節(jié)復位后的關節(jié)力線有其特有的技術(shù)優(yōu)勢。脛骨平臺后方的塌陷骨折一定要有良好的復位,并用支撐鋼板固定,通常需在脛骨后緣附加切口進行單獨操作固定?；旌闲屯夤潭荜P于開放性骨折的固定有其獨特優(yōu)勢。對粉碎性脛骨近端骨折,應用混合型外固定架進行功能復位,維持膝關節(jié)力線也是一個良好的選擇。關于脛骨平臺塌陷骨折復位后出現(xiàn)的骨缺損,應該應用人工骨、自體骨或異體骨進行填充植骨。手術(shù)固定原則鎖定鋼板對減少手術(shù)創(chuàng)傷,維持關節(jié)復位后的關節(jié)力線術(shù)中合并損傷的處理原則血管損傷:高能量損傷,特別是Schatzker IV、V、VI型損傷則有估計并發(fā)腘動脈或腘動脈分支處的斷裂。最基本的臨床檢查是評估末梢脈搏情況。若對

14、血管的完整性存在懷疑,明智的做法是進行血管造影術(shù),以除外隱匿性血管損傷。血管損傷的治療取決于缺血的嚴重程度和骨折后的時間。若末梢脈搏搏動良好,應首先固定骨折。若動脈損傷診斷明確后,應馬上重建血液循環(huán),進行臨時性的動脈血流轉(zhuǎn)路或行血管修補術(shù),常需靜脈移植或人工血管移植來進行動脈修補。不管何時,均應同時修補受損的靜脈。對缺血時間超過6小時,再灌注后筋膜間室內(nèi)張力增加或有廣泛軟組織損傷者,應積極行筋膜切開減張術(shù)。術(shù)中合并損傷的處理原則血管損傷:高能量損傷,特別是Schat術(shù)中合并損傷的處理原則韌帶損傷:脛骨平臺骨折合并膝關節(jié)韌帶損傷比較多見,但對其發(fā)生率和嚴重性常常估計不足。臨床研究表明,多達1/3

15、的平臺骨折合并有韌帶損傷。主要包括:內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、半月板撕裂、前交叉韌帶(ACL)損傷。此外,若存在有腓骨頭骨折或髁間棘骨折,亦應高度懷疑有韌帶撕裂。對膝關節(jié)韌帶損傷伴有較大的撕脫骨折塊應行一期手術(shù)修補已達成共識。在對骨折進行可靠固定后要早期積極進行膝關節(jié)的功能鍛煉,即使存在未修復的韌帶損傷,也不應影響膝關節(jié)的早期活動。即使患者存在膝關節(jié)不穩(wěn)定,膝關節(jié)韌帶二期重建的前提條件也是需要關節(jié)本身有良好的活動度。術(shù)中合并損傷的處理原則韌帶損傷:脛骨平臺骨折合并膝關節(jié)韌帶損術(shù)后處理與康復閉合骨折內(nèi)固定術(shù)后應靜脈使用頭孢菌素24小時,開放骨折術(shù)后應再加用氨基苷類抗生素。常規(guī)放置引流管12天。下肢關節(jié)內(nèi)骨折的治療特點是早期活動和遲延負重。若固定較穩(wěn)定,建議使用CPM機,可增加關節(jié)活動、減輕肢體腫脹,改善關節(jié)軟骨的營養(yǎng)。關于Schatzker I、II、III型骨折,一般46周能夠部分負重,三個月時允許完全負重。對高能量損傷者