規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義培訓(xùn)課件

1、規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義ST-T改變的標(biāo)準(zhǔn)化說(shuō)明 2009年AHAACCHRS公布的“心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析建議”對(duì)ST段和T波作了詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)化說(shuō)明 。 （ Wagner GS，Macfarlane P，Wellens H，et al. AHAACCFHRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram. Circulafion 2009；119：e262一e270)規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義2ST-T改變的標(biāo)準(zhǔn)化說(shuō)明 200

2、9年AH心電圖ST-T改變 “心電圖是診斷心肌缺血和心肌梗死最重要和最常用的臨床檢測(cè)方法”。急性心肌缺血及心肌梗死特征性的心電圖改變包括：T波高尖(超急期T波改變)，ST段抬高或壓低，QRS波改變和T波倒置。規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義3心電圖ST-T改變 “心電圖是診斷心肌缺血和心肌梗死最重要和 T波改變規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義4 T波改變規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義4T波改變的概念 可以用高尖、對(duì)稱、雙向、低平和倒置等對(duì)T波進(jìn)行定性描述。T波倒置： 、aVL、V2V6導(dǎo)聯(lián)T波振幅 -01-05mV定義為T波倒置； -05-10mV為T波深倒置； 大于 -10mV為巨大

3、倒置T波。規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義5T波改變的概念 可以用高尖、對(duì)稱、雙向、低平和倒置等對(duì)T波進(jìn)T波改變的概念T波低平： T波振幅低于同導(dǎo)聯(lián)R波振幅的110為T波低平；T波平坦： 指、aVL、V4V6導(dǎo)聯(lián)，T波振幅在01-01mV,其中、aVL導(dǎo)聯(lián)R波振幅03mV。規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義6T波改變的概念T波低平： 規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義T波改變的概念20歲的成人，正常情況下aVR導(dǎo)聯(lián)T波倒置，aVL、V1導(dǎo)聯(lián)T波直立或倒置，、V3V6導(dǎo)聯(lián)T波直立。規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義7T波改變的概念20歲的成人，正常情況下aVR導(dǎo)聯(lián)T波倒置，關(guān)于T波改變的臨床問(wèn)

4、題問(wèn)題1：孤立的T波異常 。 分析孤立的T波異常比較困難，需要對(duì)T波改變的具體原因進(jìn)行分析，而不能一概用心肌缺血來(lái)解釋。 孤立的T波低平或輕倒置，與心肌缺血相關(guān)性較差。規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義8關(guān)于T波改變的臨床問(wèn)題問(wèn)題1：孤立的T波異常 。規(guī)范認(rèn)識(shí)心電女性，61歲，發(fā)作性胸痛5年，加重2天，此為入院時(shí)的心電圖 。本例多導(dǎo)聯(lián)“T波低平”，所有導(dǎo)聯(lián)未見(jiàn)ST段移位。根據(jù)患者的臨床癥狀和心電圖特點(diǎn)，很易誤診為心肌缺血，然而冠狀動(dòng)脈造影中未見(jiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄，超聲心動(dòng)圖提示心臟結(jié)構(gòu)和功能未見(jiàn)異常。規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義9女性，61歲，發(fā)作性胸痛5年，加重2天，此為入院時(shí)的心電圖 關(guān)于

5、T波改變的臨床問(wèn)題問(wèn)題2：對(duì)于T波輕微異常，如未能找出具體的原因，建議將其稱為輕度或不確定性T波異常比較合適。應(yīng)進(jìn)一步結(jié)合其他心電圖特點(diǎn)及患者的臨床情況，特別是必須與既往的心電圖進(jìn)行對(duì)比分析，才能做出最可能的心電圖診斷。規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義10關(guān)于T波改變的臨床問(wèn)題問(wèn)題2：對(duì)于T波輕微異常，如未能找出具 例1 患者男性，48歲，發(fā)作性胸痛1個(gè)月，2天前晚餐后突發(fā)胸痛，伴大汗淋漓。 Fig 1 急診心電圖規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義11 例1 患者男性，48歲，發(fā)作性胸痛1個(gè)月，2天 Fig 2 胸痛消失后3天的心電圖規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義12 Fig 3 本例心

6、電圖T波的動(dòng)態(tài)變化胸痛時(shí)T波高尖 胸痛消失時(shí)的T波規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義13 Fig關(guān)于T波改變的臨床問(wèn)題 問(wèn)題3 ： 缺血后T波改變。 通常在心肌缺血梗死后，在ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性或永久性T波倒置。部分患者會(huì)在V2，V3，V4導(dǎo)聯(lián)，偶可見(jiàn)V5導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)較為明顯的T波倒置(大于05mV)。出現(xiàn)這種心電圖改變的患者冠狀動(dòng)脈造影通常顯示前降支近段嚴(yán)重狹窄并伴有側(cè)支循環(huán)形成心電圖Wellens綜合征。規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義14關(guān)于T波改變的臨床問(wèn)題 問(wèn)題3 ： 缺血后T波改變心電圖Wellens綜合征Wellens綜合征是一種伴有左前降支近端嚴(yán)重狹窄T波變化的心電圖類

7、型。故又稱左前降支冠狀動(dòng)脈T波綜合征。1982年Wellens發(fā)現(xiàn)并提出。該綜合征的診斷包括T波的改變加上心絞痛病史而沒(méi)有血清心肌標(biāo)記物異常，也不出現(xiàn)Q波和顯著的ST段抬高，其胸前導(dǎo)聯(lián)R波進(jìn)展正常。T波異?？沙掷m(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)周。Wellens綜合征患者通常近期有心絞痛發(fā)作，心電圖T波改變出現(xiàn)在胸痛的緩解期，與心絞痛的癥狀分離。規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義15心電圖Wellens綜合征Wellens綜合征是一種伴有左Wellens綜合征的心電圖特點(diǎn) 特征性T波改變：主要出現(xiàn)在V2、V3導(dǎo)聯(lián)(少數(shù)可擴(kuò)延至V1、V4-6導(dǎo)聯(lián))，T波可呈雙支對(duì)稱性深倒置，也可呈T波正負(fù)雙向；無(wú)病理性Q波及胸前導(dǎo)

8、聯(lián)r波遞增不良；無(wú)明顯ST段偏移；特征性T波的演變：患者心絞痛再發(fā)作時(shí)，已存在的T波倒置可能程度加深、偽正?；?，或因進(jìn)展為急性心梗而出現(xiàn)ST段的顯著抬高。 若患者不再發(fā)生心絞痛，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周后，T波倒置的程度逐漸減輕，直到恢復(fù)直立。規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義16Wellens綜合征的心電圖特點(diǎn) 特征性T波改變：主要出現(xiàn)Wellens綜合征的心電圖特點(diǎn)一V2-V6T波深倒置，其下降肢陡峭。V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST段呈凸向上型抬高。規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義17Wellens綜合征的心電圖特點(diǎn)一V2-V6T波深倒置，其下Wellens綜合征的心電圖特點(diǎn)二 V2、V3導(dǎo)聯(lián)T波正負(fù)雙相倒

9、置，V4倒置。V2和V3導(dǎo)聯(lián)ST段呈凹面型抬高。規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義18Wellens綜合征的心電圖特點(diǎn)二 V2、V3導(dǎo)聯(lián)T波正負(fù)雙Wellens綜合征的心電圖特點(diǎn)三A、胸痛發(fā)作前；B、胸痛發(fā)作后(V1-V6)；C、胸痛發(fā)作3周后規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義19Wellens綜合征的心電圖特點(diǎn)三A、胸痛發(fā)作前；規(guī)范認(rèn)識(shí)心Wellens綜合征T波倒置的幾種形態(tài) A-C最常見(jiàn)。D-F T波雙向，較少見(jiàn)。B-F ST段抬高。規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義20Wellens綜合征T波倒置的幾種形態(tài) A-C最常見(jiàn)。規(guī)范急性缺血性心臟病幾種T波倒置的比較 A.Wellens綜合征的

10、深倒T；(B)Wellens綜合征的雙向T；(C)非Wellens綜合征的缺血性T波倒置；(D) 非Wellens綜合征的缺血性T波倒置。后二者與Wellens綜合征的區(qū)別主要看T波深度。規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義21急性缺血性心臟病幾種T波倒置的比較 A.Wellens綜合Wellens綜合征 例2 女性，65歲，夜問(wèn)突發(fā)胸痛急診人院，既往有高血壓和糖尿病病史。 急診心電圖記錄 規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義22Wellens綜合征 例2 女性，65歲，夜Wellens綜合征 入院時(shí)心電圖規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義23Wellens綜合征 Wellens綜合征入院后PCI

11、術(shù)前心電圖。提示前降支近段嚴(yán)重狹窄。冠狀動(dòng)脈造影：前降支近段90狹窄，中段80狹窄；回旋支遠(yuǎn)段70狹窄；右冠狀動(dòng)脈近段80狹窄。 規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義24Wellens綜合征入院后PCI術(shù)前心電圖。提示前降支近段嚴(yán)Wellens綜合征 PCI術(shù)后（1）規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義25Wellens綜合征 Wellens綜合征 PCI術(shù)后（2）規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義26Wellens綜合征 ST段改變規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義27ST段改變規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義27ST段改變的認(rèn)識(shí)ST段偏移的測(cè)量 “建議”推薦：在J點(diǎn)測(cè)量ST段偏移的程度；而在

12、某些情況下，如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，通常取J點(diǎn)后4080ms測(cè)量ST段偏移。正常時(shí)，ST段光滑地轉(zhuǎn)折成T波。關(guān)于描述ST段形態(tài)，仍沿用以往的術(shù)語(yǔ)：抬高、壓低、上斜型、水平型、下斜型。規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義28ST段改變的認(rèn)識(shí)ST段偏移的測(cè)量 規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變不同臨床意義的ST段抬高A凹面向上的ST段抬高呈微笑狀，常為良性，尤其是健康無(wú)癥狀者B凹面向下的ST段抬高呈皺眉狀，常為急性損傷型心電圖改變規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義29不同臨床意義的ST段抬高A凹面向上的ST段抬高呈微笑狀，常ST段改變的閾值 40歲以上(含40歲)男性，V2及V3導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高不應(yīng)超過(guò)02mV，其它導(dǎo)聯(lián)不

13、應(yīng)超過(guò)01mV；40歲以下男性，V2及V3導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高不超過(guò)025mV；女性V2及V3導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高不應(yīng)超過(guò)015mV，其它導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過(guò)01mV；規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義30ST段改變的閾值 40歲以上(含40歲)男性，V2及V3導(dǎo)ST段改變的閾值 不論男性與女性，V3R與V4R導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高不應(yīng)超過(guò)005mV，只有30歲以下男性V3R與V4R導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高不應(yīng)超過(guò)01mV；V7V9導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高不應(yīng)超過(guò)005mV；所有人群，不論年齡大小，J點(diǎn)壓低在V2及V3導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過(guò)005mV，其它導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過(guò)01mV。規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義31ST段改變的閾值 不論男性與女性，V3R與V4

14、R導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬ST-T的動(dòng)態(tài)變化 例3 女性，65歲，1周前發(fā)作性胸痛1次，既往有高血壓病史。 胸痛時(shí)急診心電圖規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義32ST-T的動(dòng)態(tài)變化 例3 ST-T的動(dòng)態(tài)變化 經(jīng)治療胸痛緩解后復(fù)查的心電圖規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義33ST-T的動(dòng)態(tài)變化 規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義培訓(xùn)課件必須全面分析心電圖ST-T改變心肌缺血的心電圖改變主要是ST-T改變，然而ST-T改變并非一定由心肌缺血引起。ST-T改變與多種因素有關(guān)，不能將ST-T改變等同于心肌缺血心肌梗死。規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義35必須全面分析心電圖ST-T改變心肌缺血的心電圖改變主要是ST

15、必須全面分析心電圖ST-T改變對(duì)于心肌缺血，ST段改變的特異性高于T波改變。心肌缺血最初的細(xì)微改變是ST段平直、延長(zhǎng)，與T波形成明顯的夾角，更為明顯的改變是ST段水平型或下斜型壓低。ST段改變可以是一過(guò)性的，心電圖動(dòng)態(tài)改變，尤其是有胸痛癥狀時(shí)的動(dòng)態(tài)改變，對(duì)于心肌缺血的診斷極有幫助。因此在心電圖上診斷心肌缺血心肌梗死，強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)演變的觀察。規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義36必須全面分析心電圖ST-T改變對(duì)于心肌缺血，ST段改變的特異ST-T改變對(duì)慢性心肌缺血診斷價(jià)值 一組168例持續(xù)性ST-T改變患者選擇性冠狀動(dòng)脈造影和活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果顯示，34例(20.2%)造影發(fā)現(xiàn)有冠狀動(dòng)脈狹窄?；?/p>

16、動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性者冠狀動(dòng)脈狹窄者76.2%。 靜息心電圖持續(xù)性ST-T改變不是慢性心肌缺血的特異性改變，79.8%并非由于冠狀動(dòng)脈狹窄引起，。 （ 黎啟華，曾秋棠.心電學(xué)雜志，2004, 23(2): 7273）規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義37ST-T改變對(duì)慢性心肌缺血診斷價(jià)值 一組168例ST-T動(dòng)態(tài)觀察分析 例4 男性，65歲，發(fā)作性胸痛6天，加重1天急診入院。 入院時(shí)心電圖規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義38ST-T動(dòng)態(tài)觀察分析 例4ST-T動(dòng)態(tài)觀察分析 4分鐘后規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義39ST-T動(dòng)態(tài)觀察分析 ST-T動(dòng)態(tài)觀察分析 5分鐘后規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的

17、臨床意義40ST-T動(dòng)態(tài)觀察分析 ST-T動(dòng)態(tài)觀察分析 間隔3分鐘后規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義41ST-T動(dòng)態(tài)觀察分析 間隔3分ST-T動(dòng)態(tài)觀察分析 再隔3分鐘 規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義42ST-T動(dòng)態(tài)觀察分析 ST-T動(dòng)態(tài)觀察分析 11分鐘后。本例16分鐘內(nèi)，動(dòng)態(tài)變化明顯。冠狀動(dòng)脈造影：前降支中段99狹窄，伴有血栓形成；回旋支遠(yuǎn)段85；右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口60，中段80狹窄。臨床治療：前降支內(nèi)植入支架一枚。規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義43ST-T動(dòng)態(tài)觀察分析 ST-T動(dòng)態(tài)觀察分析 PCI術(shù)后規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義44ST-T動(dòng)態(tài)觀察分析 啟 示心肌缺血和心肌梗死

18、可以是一個(gè)快速演變的過(guò)程。在心肌缺血的變化過(guò)程中，心電圖可以有快速的改變，對(duì)于疑有心肌缺血可能的病例，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)復(fù)查心電圖，以避免漏診或誤診。ST段抬高，通常會(huì)伴有相對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段的壓低，當(dāng)ST段抬高的意義存在疑問(wèn)時(shí)，存在對(duì)應(yīng)性改變是特別有價(jià)值的，但是也要強(qiáng)調(diào)不存在對(duì)應(yīng)性改變，仍不能排除診斷。規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖STT改變的臨床意義45啟 示心肌缺血和心肌梗死可以是一個(gè)快速演變的過(guò)心電圖在NSTE-ACS早期診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的價(jià)值 大部分(60%)NSTE-ACS患者就診時(shí)在心電圖改變，最常見(jiàn)表現(xiàn)為ST段壓低，其次是對(duì)稱性T波倒置。大約1/3胸痛伴T波對(duì)稱性倒置的患者最終可能發(fā)生心肌梗死。 大約2/3的患者缺血時(shí)沒(méi)有臨床癥狀，動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)，15%30%的NSTE-ACS患者有一過(guò)