遠期巨大骨缺損的人工髖關(guān)節(jié)翻修與圍手術(shù)期抗凝課示范課件

1、遠期巨大骨缺損的人工髖關(guān)節(jié)翻修與圍手術(shù)期抗凝課遠期巨大骨缺損的人工髖關(guān)節(jié)翻修與圍手術(shù)期抗凝課（優(yōu)選）遠期巨大骨缺損的人工髖關(guān)節(jié)翻修與圍手術(shù)期抗凝課（優(yōu)選）遠期巨大骨缺損的人工髖關(guān)節(jié)翻修與圍手術(shù)期抗凝課一、骨缺損產(chǎn)生的機制磨損顆粒的滲透一、骨缺損產(chǎn)生的機制磨損顆粒的滲透一、骨缺損產(chǎn)生的機制一、骨缺損產(chǎn)生的機制機械松動假體機械松動假體生物松動假體生物松動假體鎂硅玉超高分子聚乙烯鈦合金氧化鋁陶瓷磨損顆粒掃描電鏡觀察鎂硅玉超高分子聚乙烯鈦合金氧化鋁陶瓷磨損顆粒掃描電鏡觀察高分子聚乙烯Ti6Al4V鎂硅玉陶瓷磨損顆粒的生物學(xué)活性取決于：顆粒種類顆粒大小顆粒形狀4.鎂硅玉微粒對骨溶解作用的實驗研究.江西醫(yī)

2、藥.2005,40(2):69-725.髖假體高分子聚乙烯磨損的研究進展.生物骨科材料與臨床研究.2005，2(1):31-346.鎂硅玉人工髖關(guān)節(jié)假體周圍骨溶解與誘導(dǎo)型一氧化氮合酶、過氧亞硝基陰離子的關(guān)系.2006,14(22):1733-17367.陶瓷人工髖關(guān)節(jié)磨損與松動特點的研究.國外醫(yī)學(xué).骨科學(xué)分冊.2005,26(3):178-1801.金屬離子誘導(dǎo)人單核細胞凋亡并釋放腫瘤壞死因子的實驗研 究.生物骨科材料與臨床研究.2006,3(6):8-102.氧化鋁陶瓷和高分子聚乙烯磨損顆粒刺激誘導(dǎo)型一氧化氮合 酶和過氧亞硝基陰離子生成的實驗研究.臨床骨科雜志.2006, 9(6):555-

3、5583.內(nèi)毒素與人工關(guān)節(jié)無菌性松動.國際骨科學(xué)雜志.2006,27(1): 51-53高分子聚乙烯Ti6Al4V鎂硅玉陶瓷磨損顆粒的生物學(xué)活性取決 選用磨損顆粒骨融解作用較弱的材料可采用大直徑頭的假體以增加關(guān)節(jié)活動度及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性假體材料選擇的體會 選用磨損顆粒骨融解作用較弱的材料可采用假體材料選擇的體會骨缺損是人工髖關(guān)節(jié)翻修的主要挑戰(zhàn) 直接關(guān)系到翻修后假體的 1.即時穩(wěn)定性 2.使用壽命二、骨缺損的危害骨缺損是人工髖關(guān)節(jié)翻修的主要挑戰(zhàn)二、骨缺損的危害Paprosky股骨側(cè)骨缺損分類法類型 干骺端 骨干內(nèi)外側(cè)1 輕微損害 完整 完整 2A 缺損至小轉(zhuǎn)子水平 完整 完整 2B 缺損至小轉(zhuǎn)子水平

4、有缺損 完整 2C 病變擴展至轉(zhuǎn)子水平 完整 完整 3A 缺損至小轉(zhuǎn)子水平 完整 有損害 3B 缺損至小轉(zhuǎn)子水平 有損害 有損害 3C 病變擴展至轉(zhuǎn)子下區(qū) 完整或有缺損 有損害 Paprosky股骨側(cè)骨缺損分類法全涂層長柄假體遠端承重即刻穩(wěn)定 遠期生物固定股骨側(cè)骨缺損Paprosky型定義：輕微骨融解干骺端完整股骨干完整全涂層長柄假體遠端承重即刻穩(wěn)定 遠期生物固定股骨側(cè)骨缺損股骨側(cè)骨缺損Paprosky型定義：缺損至小轉(zhuǎn)子水平干骺端、股骨干不完整全涂層長柄假體翻修開槽取水泥鋼絲環(huán)扎股骨側(cè)骨缺損Paprosky型定義：缺損至小轉(zhuǎn)子水平股骨側(cè)骨缺損Paprosky型定義：缺損至小轉(zhuǎn)子水平干骺端有缺

5、損股骨干有損害全涂層長柄假體翻修開槽取水泥鋼絲環(huán)扎股骨側(cè)骨缺損Paprosky型定義：缺損至小轉(zhuǎn)子水平股骨側(cè)骨缺損Paprosky B型全涂層長柄假體翻修開槽取水泥Cable環(huán)扎遠端承重即刻穩(wěn)定 遠期生物固定定義：缺損至小轉(zhuǎn)子水平干骺端有缺損股骨干有損害股骨側(cè)骨缺損Paprosky B型全涂層長柄假體翻修開型 突出腔隙性骨缺損，髖臼壁和柱是完整的金屬離子誘導(dǎo)人單核細胞凋亡并釋放腫瘤壞死因子的實驗研3/4的PTE患者首診科室為呼吸科，骨科僅2.骨缺損是人工髖關(guān)節(jié)翻修的主要挑戰(zhàn)型 全臼1個柱或2個柱已損毀，髖臼壁缺損超大直徑頭的假體以增加關(guān)節(jié)活動度及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性2011;39(1):39-42.20

6、05，2(1):31-34大直徑頭的假體以增加關(guān)節(jié)活動度及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性全球骨科注冊登記(Global Orthopaedic Registry)：納入13個國家的6639例THR后患者和8326例TKR后患者， 74%的THR后患者和67%的TKR后患者至少隨訪3個月J Bone Joint Surg Br.TKR: 47%癥狀性VTE 事件發(fā)生在出院后VTE得到診斷的中位時間全涂層長柄假體遠端承重即刻穩(wěn)定 遠期生物固定股骨側(cè)骨缺損Paprosky型股骨側(cè)骨缺損Paprosky型術(shù)前Paprosky分型對股骨假體的選擇有一定意義股骨側(cè)骨缺損Paprosky B型開槽取水泥髓內(nèi)植顆粒骨+髓外異體結(jié)

7、構(gòu)骨橋接+Cable環(huán)扎用加強杯以獲得可靠的即刻穩(wěn)定性股骨側(cè)骨缺損Paprosky型股骨側(cè)骨缺損Paprosky型全涂層可調(diào)柄假體翻修開槽取水泥髓內(nèi)植顆粒骨+髓外異體結(jié)構(gòu)骨橋接+Cable環(huán)扎遠端承重即刻穩(wěn)定 遠期生物固定定義：缺損累及轉(zhuǎn)子下區(qū) 干骺端有缺損 股骨干有損害 股骨側(cè)骨缺損Paprosky型型 突出腔隙性骨缺損，髖臼壁和柱是完整的股骨側(cè)骨缺損Pa可調(diào)柄股骨假體匹配髓腔遠端承重即刻穩(wěn)定 遠期生物固定術(shù)后6年股骨側(cè)骨缺損Paprosky型股骨側(cè)骨缺損Paprosky型定義：缺損累及轉(zhuǎn)子下區(qū) 干骺端有缺損 股骨干有損害 可調(diào)柄股骨假體匹配髓腔術(shù)后6年股骨側(cè)骨缺損Paprosky股骨側(cè)骨缺

8、損Paprosky型定義：缺損累及轉(zhuǎn)子下區(qū) 干骺端有缺損 股骨干有損害 可調(diào)柄股骨假體匹配髓腔遠端承重即刻穩(wěn)定 遠期生物固定股骨側(cè)骨缺損Paprosky型定義：缺損累及轉(zhuǎn)子下區(qū) 股骨側(cè)翻修 初步體會：1.骨水泥及界膜組織必須徹底清除2.全涂層生物柄適合于大多數(shù)情況3.遠端承重是獲得即刻穩(wěn)定的關(guān)鍵4.充分植骨恢復(fù)骨量以獲得遠期穩(wěn)定5.顆粒植骨有利于骨愈合，大段骨缺損需予結(jié)構(gòu)骨橋接、捆扎固定，以利早起穩(wěn)定6.術(shù)中輕柔操作，避免骨折7.術(shù)前Paprosky分型對股骨假體的選擇有一定意義股骨側(cè)翻修 初步體會：型 突出腔隙性骨缺損，髖臼壁和柱是完整的 型 棚蓋髖臼緣有缺損，50%的髖臼壁缺損 型 全臼1

9、個柱或2個柱已損毀，髖臼壁缺損超 過50% Gross髖臼側(cè)骨缺損分類法型 突出腔隙性骨缺損，髖臼壁和柱是完整的 Gross髖臼定義：突出腔隙性骨缺損，髖臼壁和柱是完整的Gross 型顆粒骨打壓植骨 糾正髖臼內(nèi)陷 恢復(fù)偏心距 加強杯獲得即刻穩(wěn)定Gross 型定義：突出腔隙性骨缺損，髖臼壁和柱是完整的Gross 型顆定義：髖臼緣有缺損，50%的髖臼壁缺損 Gross 型單純髖臼翻修 大號生物杯翻修 術(shù)中證實股骨假體未松動定義：髖臼緣有缺損，50%的髖臼壁缺損 Gross 型單Gross 型初裝 術(shù)中暴力致臼頂擊穿 翻修見髖臼前后柱均斷裂 予加強杯翻修定義：全臼1個柱或2個柱已損毀，髖臼壁缺損超過

10、50%Gross 型初裝 術(shù)中暴力致臼頂擊穿 定義：全臼1個定義：全臼1個柱或2個柱已損毀，髖臼壁缺損超過50%Gross 型術(shù)前平片介于Gross型之間 翻修見髖臼后柱斷裂屬Gross型 予加強杯翻修Gross 型定義：全臼1個柱或2個柱已損毀，髖臼壁缺損超過50%Gros定義：全臼1個柱或2個柱已損毀，髖臼壁缺損超過50%Gross 型髖臼嚴重骨缺損（超過50%）二柱破壞屬Gross型 予加強杯翻修即刻穩(wěn)定 顆粒骨充分植骨恢復(fù)骨量定義：全臼1個柱或2個柱已損毀，髖臼壁缺損超過50%Gros髖臼側(cè)翻修 初步體會： 1.骨水泥及界膜組織必須徹底清除 2.Gross型多數(shù)可使用大號生物臼杯翻修

11、有些情況需顆粒打壓植骨以恢復(fù)偏心距 3.Gross型應(yīng)在充分顆粒骨打壓植骨的基礎(chǔ)上使 用加強杯以獲得可靠的即刻穩(wěn)定性 4.恢復(fù)偏心距有利于恢復(fù)術(shù)后患肢功能，也有利于 防止撞擊，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性 5.注意恢復(fù)關(guān)節(jié)活動中心及肢體長度 6.假體翻修工具充分準備，術(shù)前CT檢查很有必要髖臼側(cè)翻修 初步體會：圍手術(shù)期抗凝圍手術(shù)期抗凝何時開始抗凝治療?對于行THA、TKA的患者：應(yīng)用LMWH，推薦術(shù)后12h或更遲開始，而非術(shù)后4h之內(nèi)；應(yīng)用利伐沙班，推薦術(shù)后6-10小時開始使用。何時開始抗凝治療?對于行THA、TKA的患者：骨缺損是人工髖關(guān)節(jié)翻修的主要挑戰(zhàn)大直徑頭的假體以增加關(guān)節(jié)活動度及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性全涂層長柄

12、假體翻修開槽取水泥鋼絲環(huán)扎陶瓷人工髖關(guān)節(jié)磨損與松動特點的研究.單純髖臼翻修 大號生物杯翻修 術(shù)中證實股骨假體未松動型 全臼1個柱或2個柱已損毀，髖臼壁缺損超遠端承重即刻穩(wěn)定 遠期生物固定大部分的VTE發(fā)生在患者出院后氧化鋁陶瓷和高分子聚乙烯磨損顆粒刺激誘導(dǎo)型一氧化氮合Warwick D, et al.納入6089例髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者鎂硅玉微粒對骨溶解作用的實驗研究.生物骨科材料與臨床研究.內(nèi)毒素與人工關(guān)節(jié)無菌性松動.院內(nèi)抗凝獲益明確：顯著降低癥狀性DVT風(fēng)險（優(yōu)選）遠期巨大骨缺損的人工髖關(guān)節(jié)翻修與圍手術(shù)期抗凝課股骨側(cè)骨缺損Paprosky型定義：突出腔隙性骨缺損，髖臼壁和柱是完整的定義：缺損至

13、小轉(zhuǎn)子水平干骺端、股骨干不完整癥狀性靜脈血栓栓塞事件(%)Arch Intern Med.院內(nèi)抗凝獲益明確：顯著降低癥狀性DVT風(fēng)險Yngve FY,et al. Chest 2012;141;e278S-e325S 顯著降低癥狀性DVT風(fēng)險50%院內(nèi)抗凝vs 不抗凝23.5% vs 46.3%骨缺損是人工髖關(guān)節(jié)翻修的主要挑戰(zhàn)院內(nèi)抗凝獲益明確：顯著降低大部分的VTE發(fā)生在患者出院后前瞻性薈萃分析：納入6089例髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者比較髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后院內(nèi)VTE及院外VTE發(fā)生比例結(jié)果：66.67%的非致死性VTE和60%的致死性PE發(fā)生在患者出院后Douketis JD, et al. Arch

14、 Intern Med 2002; 162: 1465-71.大部分的VTE發(fā)生在患者出院后前瞻性薈萃分析：Douketi約3/4的THR后患者VTE發(fā)生在院外Warwick D, et al. J Bone Joint Surg Br. 2007;89(6):799-807.全球骨科注冊登記(Global Orthopaedic Registry)：納入13個國家的6639例THR后患者和8326例TKR后患者， 74%的THR后患者和67%的TKR后患者至少隨訪3個月院內(nèi)25%院外75%院內(nèi)VTE發(fā)生率僅占總體VTE的25%，院外VTE則占3/4約3/4的THR后患者VTE發(fā)生在院外War

15、wick D, 3/4的PTE患者首診科室為呼吸科，骨科僅2.06%對肺血栓栓塞癥(PTE)臨床病例進行回顧性分析。收集廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2004年1月-2009年6月291例臨床診斷肺栓塞(PTE)住院病歷(確診209例)，綜合分析一般資料、首診科室分布等唐純麗, 等. 廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報. 2011;39(1):39-42.3/4的PTE患者首診科室為呼吸科，骨科僅2.06%對肺血栓2006,3(6):8-10氧化鋁陶瓷和高分子聚乙烯磨損顆粒刺激誘導(dǎo)型一氧化氮合大部分的VTE發(fā)生在患者出院后術(shù)前平片介于Gross型之間生物骨科材料與臨床研究.Arch Intern Med 2002; 162: 1465-71.Chest 2012;141;e278S-e325S2005,40(2):69-722011;39(1):39-42.遠期巨大骨缺損的人工髖關(guān)節(jié)翻修與圍手術(shù)期抗凝課TKR后VTE發(fā)生率穩(wěn)定時間4周股骨側(cè)骨缺損Paprosky型Chest 2012;141;e278S-e325S股骨側(cè)骨缺損Paprosky型全涂層長柄假體遠端承重即刻穩(wěn)定 遠期生物固定Chest 2012;141;e278S-e325S翻修見髖臼前后柱均斷裂 予加強杯翻修Warwick D, et al.Arch Intern Med. 1998;158:1525-1531.n=