大課感染性心內(nèi)膜炎課件

1、感染性心內(nèi)膜炎 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 心內(nèi)科 傅發(fā)源 感染性心內(nèi)膜炎 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院概念微生物 心內(nèi)膜贅生物瓣膜間隔缺損 腱索 心壁內(nèi)膜動脈內(nèi)膜概念贅生物瓣膜間隔缺損 腱索 心壁內(nèi)膜動脈內(nèi)膜分類特 征急 性acute亞 急 性subacute中毒癥狀明 顯輕病 程數(shù)天至數(shù)周數(shù)周至數(shù)月感染遷移多見少見病 原 體金葡菌草綠色鏈球菌分類特 征急 性亞 急 性中毒癥狀明 顯輕病分類自體瓣膜心內(nèi)膜炎 native valve endocarditis人工瓣膜心內(nèi)膜炎 prothetic valve endocarditis靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎 endocarditis in intraven

2、ous drug abusers 分類自體瓣膜心內(nèi)膜炎 病 因 鏈球菌 65% 亞急性草綠色鏈球菌 葡萄球菌 25% 急 性金黃色葡萄球菌 病 因鏈球菌葡萄球菌鏈球菌葡萄球菌1.血流動力學(xué)因素；先天缺損低壓腔病理機(jī)制（亞急性）： 主動脈 主動脈瓣關(guān) 閉不全瓣葉的心室面贅生物形成1.血流動力學(xué)因素；低壓腔病理機(jī)制（亞急性）： 主動脈病理機(jī)制（亞急性）：2.非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎：內(nèi)皮受損膠原暴露血小板聚集 血小板沉積非細(xì)菌贅生物形成；3.菌血癥：皮膚粘膜感染細(xì)菌入血；4.細(xì)菌感染無菌贅生物，并定居、繁 殖。病理機(jī)制（亞急性）：2.非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎：內(nèi)皮受損膠原暴露病理1.心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散2.贅生物碎

3、片脫落致栓塞3.血源性播散4.免疫系統(tǒng)激活病理1.心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱2.心臟雜音 基礎(chǔ)心臟病 繼發(fā)瓣膜損害 臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱臨床表現(xiàn)線狀出血Osler結(jié)節(jié)Janeway損害Roth斑瘀點(diǎn)周圍體征3.臨床表現(xiàn)線狀出血Osler結(jié)節(jié)Janeway損害Roth斑瘀瘀點(diǎn)指和趾甲下線狀出血瘀點(diǎn)指和趾甲下線狀出血Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色Osler結(jié)節(jié)指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害手掌、足底無痛性出血斑Osler結(jié)節(jié)指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害臨床表現(xiàn)4.動脈栓塞 腦 心臟 脾 腎 腸系膜 四肢 肺栓塞5.

4、非特異性癥狀 脾大 貧血 杵狀指/趾臨床表現(xiàn)4.動脈栓塞并發(fā)癥急性心肌梗死化膿性心包炎心肌炎心肌膿腫心力衰竭心臟1.并發(fā)癥急性化膿性心肌炎心肌膿腫心力衰竭心臟1.并發(fā)癥2.細(xì)菌性動脈瘤：腦、內(nèi)臟、 四肢近端主動脈并發(fā)癥2.細(xì)菌性動脈瘤：近端主動脈并發(fā)癥3.遷移性膿腫： 肝、脾、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)4.神經(jīng)系統(tǒng): 腦栓塞 腦細(xì)菌性動脈瘤 腦出血 中毒性腦病 腦膿腫 化膿性腦膜炎 并發(fā)癥3.遷移性膿腫：并發(fā)癥5.腎臟： 腎動脈栓塞， 腎梗死 局灶性和彌漫性 腎小球腎炎 腎膿腫并發(fā)癥5.腎臟：實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.血培養(yǎng) 亞急性 未經(jīng)治療：第1日間隔1小時采血3次培養(yǎng)，次日無細(xì)菌 生長再采血3次即開始治療；

5、 已用抗生素：停藥27日采血治療； 急性：入院即采血3次，之后馬上治療。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.血培養(yǎng)THANK YOUSUCCESS2022/10/321可編輯THANK YOUSUCCESS2022/10/22血培養(yǎng)血培養(yǎng)2.心臟彩超 基礎(chǔ)疾?。喊昴げ?、先心病 贅生物：經(jīng)胸壁 50%-75% 經(jīng)食道 95% 心內(nèi)并發(fā)癥：瓣膜關(guān)閉不全、穿孔、腱索斷裂、 瓣周膿腫、心包積液實(shí)驗(yàn)室和其他檢查2.心臟彩超實(shí)驗(yàn)室和其他檢查大課感染性心內(nèi)膜炎課件大課感染性心內(nèi)膜炎課件大課感染性心內(nèi)膜炎課件Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)兩次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌。超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或

6、新的瓣膜關(guān)閉不全。Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史發(fā)熱，體溫38；血管現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點(diǎn)及Janeway損害；免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽性；血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)；超聲心動圖發(fā)現(xiàn)符合IE,但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)確診：2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或5 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)；疑診：1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)確診：2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+3項(xiàng)次要治療1.抗微生物藥物治療原則：早期應(yīng)用；充

7、分用藥：殺菌性、大劑量、長療程；靜脈用藥為主；病原微生物不明時：急性者針對金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌均有效廣譜抗生素；亞急性者針對鏈球菌有效的抗生素；病原微生物已分離時，據(jù)藥敏結(jié)果。治療1.抗微生物藥物治療原則：治療經(jīng)驗(yàn)治療： 急性 萘呋西林 加氨芐西林或慶大霉素 亞急性 青霉素 或加慶大霉素治療經(jīng)驗(yàn)治療：治療已知致病微生物 青霉素 （鏈球菌） 敏感 首選青霉素 耐藥 青霉素加慶大 甲氧西林（金葡菌） 敏感 萘呋西林或苯唑西林 耐藥 萬古霉素 真菌感染 兩性霉素B治療已知致病微生物治療2.人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)重瓣膜返流致心力衰竭真菌性內(nèi)膜炎血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)反復(fù)發(fā)作大動脈栓塞，贅生

8、物10mm主動脈受累致房室傳導(dǎo)阻滯 心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流治療2.人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)癥預(yù)后自然病程： 急性 4周內(nèi)死亡 亞急性 6月細(xì)菌學(xué)治愈 五年存活率 60%-70%復(fù)發(fā)：10%在治療后數(shù)月或數(shù)年再發(fā)預(yù)后自然病程： 急性 4周內(nèi)死亡預(yù)后不良因素： 心力衰竭 主動脈瓣損害 腎功能衰竭 革蘭陰性桿菌或真菌致病 瓣環(huán)或心肌膿腫 老年 預(yù)后不良因素：預(yù)后死亡原因： 心力衰竭 腎功能衰竭 栓塞 細(xì)菌性動脈瘤破裂 嚴(yán)重感染預(yù)后死亡原因：預(yù)防易患因素 短暫性菌血癥 預(yù)防人工瓣膜置換術(shù)后 感染性心內(nèi)膜炎史 體肺循環(huán)分流術(shù)后心臟瓣膜病先天性心臟病鏈球菌口腔、上呼吸道泌尿、生殖、消化道腸球菌預(yù)防易患因素 短暫性菌血癥 預(yù)防人工瓣膜置換術(shù)后 人工瓣膜心內(nèi)膜炎早期晚期時 間術(shù)后60天內(nèi)術(shù)后60天以后致病菌葡萄球菌表皮多于金黃鏈球菌草綠色起 病急性暴發(fā)亞急性人工瓣膜心內(nèi)膜炎早期晚期時 間術(shù)后60天內(nèi)術(shù)后60人工瓣膜心內(nèi)膜炎預(yù)后不良；難治愈：延長療程，加慶大霉素；有瓣膜再置換者，早期手術(shù)。 人工瓣膜心內(nèi)膜炎預(yù)后不良； 結(jié)束語當(dāng)你盡了自己的最大努力時，失敗也是偉大的，所以不要放棄，堅(jiān)持就是正確的。When You Do Your Best, Failure Is