中醫(yī)治未病實踐指南-放射性肺炎

1、 中醫(yī)治未病實踐指南放射性肺炎一、范圍本指南提出了放射性肺損傷的診斷、辨證、治療建議。本指南適用于腫瘤放療后造成的放射性肺損傷的診斷和治療。本指南適合放療科、中醫(yī)科等相關臨床醫(yī)師適用。二、術語和定義下列術語和定義適用于本指南。放射性肺損傷（Radiation-induced lung injury， RILI）1. 定義放射性肺損傷是胸部各類惡性腫瘤，如食管癌、肺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤及其它縱隔腫瘤等患者接受放射治療后常見的嚴重并發(fā)癥之一。其早期常見臨床表現(xiàn)為干咳、憋喘；影像學上表現(xiàn)為肺內照射區(qū)域的滲出性改變，我們常稱之為急性放射性肺炎。如果放射性肺損傷較為嚴重，或早期處理不得當，部分患者急性

2、放射性肺炎會反復發(fā)作，并最終逐漸演化為肺纖維化，從而不同程度的影響患者生活質量，甚至導致患者死亡1。美國放射腫瘤治療協(xié)作組（RTOG） 的RILI評價標準2中將發(fā)生在放療開始后90天內者稱為早期RILI，發(fā)生在90天以后者稱為晚期的RILI。晚期放射性肺纖維化一般由急性放射性肺炎發(fā)展而來，少部分患者也可無急性放射性肺炎的癥狀，由隱性肺損傷發(fā)展為放射性肺纖維化3。2病史具有明確的胸部放射治療病史。 三、臨床診斷1.中醫(yī)診斷11中醫(yī)病名診斷放射性肺炎，是隨著近代放射治療的發(fā)明才出現(xiàn)的新病種，僅有一百多年的歷史，故而沒有中醫(yī)古代史料記載。然拋開其形成原因，就癥狀而言，放射性肺炎與中醫(yī)學肺系疾病的 “

3、咳嗽”、“喘癥”、“肺癰”、“肺痿”相類似。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣喘、胸痛、呼吸功能障礙等。如張仲景金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治4所言: “曰：寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何? 師曰：為肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數(shù)，此為肺癰，咳唾膿血。數(shù)虛者為肺痿，數(shù)實者為肺癰?！焙喲灾?，急性放射性肺損傷僅有干咳、氣喘者相當于咳嗽或喘癥；急性放射性肺損傷合并感染，高熱時（放射性肺炎）即為肺癰；急性放射性肺損傷遷延為晚期肺纖維化則是肺萎。1.2 中醫(yī)病因病機現(xiàn)代中醫(yī)根據“以象之謂”的認識方法，經過大量臨床研究觀察，提出放射線是一種“火（毒）邪”，這種毒邪來勢兇猛，直接灼傷人

4、體。加之肺為“嬌臟”，不耐寒熱，熱毒直中肺臟，灼傷肺津，致肺氣失宣，氣陰（津）兩虛；隨之，熱邪煉津成痰，阻滯肺絡，肺絡不通，痰瘀互結。出現(xiàn)呼吸急促、吞咽困難、胸悶胸痛、干咳少痰、氣急難平、甚者呼吸困難等相關癥狀。其病因為“熱毒燥邪”，病機演變過程為熱毒壅盛（急性期）氣陰（津）虧虛（遷延不愈期）痰瘀互結（后期），瘀、熱、痰內結為病理結果。急性期屬中醫(yī)“咳嗽”、“喘癥”，或“肺癰”范疇，遷延期及后期大致類屬于中醫(yī)“肺痿”范疇5。腫瘤患者素有氣血不足，氣血虧虛為其內傷基礎。放射治療是把雙刃劍，既殺死腫瘤細胞，又對人體造成損傷。因此正虛邪實是放射性肺炎的基本病機，氣陰兩傷是其演變的最終結果。放射性肺炎

5、不同時期具有不同的病機特點6-7：急性期以放射線急性損傷肺部，邪毒侵襲機體，毒熱內生為特點，毒熱熾盛，暴傷人體，痰熱內蘊，導致肺失宣降，病機關鍵為痰熱內阻，入營傷陰;遷延期毒熱開始減退，但仍繼續(xù)耗傷氣血陰津，津傷液枯則血流滯緩，氣耗則無力推動血流，此期開始出現(xiàn)瘀血征象，病機關鍵為余熱未清，肺胃陰傷，瘀痰痹阻；纖維化期毒熱減退，陰傷氣虛加重，肺虛及腎，出現(xiàn)腎不納氣，病機關鍵為肺腎虧虛、瘀血痹阻肺絡。1.3 中醫(yī)證候診斷根據患者放療不同時期、臨床表現(xiàn)和體質分型，可分為以下幾個證型8-9：1.3.1急性期熱毒傷肺證咳嗽、喘急，黃痰，舌苔黃膩而干，脈滑數(shù)；毒熱熾盛，耗傷營血，熱入營分，可見舌紅絳；毒熱

6、耗傷肺陰，可見發(fā)熱，口渴，舌干紅、咳嗽粘痰，氣急喘促， 舌紅苔黃、脈弦細滑數(shù).1.3.2 遷延期氣陰兩虛證舌暗紅，質干，脈象細數(shù)澀；熱傷肺陰可及胃陰損傷，痰濁痹肺難咳出， 舌紅或淡紅、苔白、脈細數(shù)或細弱。1.3.3 纖維化期氣虛血瘀證氣短、喘息、胸悶憋氣明顯，甚則動則加重，口唇紫暗，舌質黯淡、苔薄或苔少、脈細或細數(shù)或細澀。2.西醫(yī)診斷21.臨床表現(xiàn)10-12由于現(xiàn)代放射治療水平的提高，僅有少數(shù)患者有急性癥狀，表現(xiàn)為咳嗽、咳白粘痰或泡沫痰，伴輕到中度的憋喘癥狀；出現(xiàn)高熱、端坐呼吸、發(fā)紺者較為少見。更多的放射性肺損傷呈慢性病程，病情隱匿，患者無明顯的臨床癥狀和體征，或僅有刺激性干咳，其被發(fā)現(xiàn)多是在

7、做胸部影像學檢查時見到肺部受照射區(qū)域的纖維化改變。2.2. 致病因素與發(fā)病機制肺組織受到一定劑量放射線的照射是導致放射性肺損傷的首要因素，受照個體的體質也是放射性肺損傷的重要影響因素，如年老體邁、本身伴有心肺系統(tǒng)疾的患者，在照射劑量和受照體積相同的情況下更容易發(fā)生放射性肺損傷。另外，化療藥物是引起藥物性肺損傷的重要因素13-15。對于接受胸部放療的患者，加用化療會使放射性肺損傷發(fā)生率明顯高于單純放療。目前的研究認為：放射性肺損傷主要是由肺泡上皮細胞、炎癥細胞以及成纖維細胞等的相互作用而形成的16-18。肺組織受到放射線的照射，一方面大量免疫細胞募集，分泌炎癥因子和生長因子，參與炎癥及纖維化過程

8、19，形成早期的放射性肺炎。另一方面，肺泡上皮細胞受損凋亡，肌成纖維細胞和纖維母細胞聚集增殖，分泌膠原蛋白、纖連蛋白以及其他基質蛋白20-21，形成瘢痕，是導致肺組織發(fā)生纖維化病理改變的核心過程22-23。炎癥因子中以TNF（腫瘤壞死因子）-、IL（白介素）-1、C-反應蛋白等尤為重要。生長因子中TGF（轉化生長因子）-是誘發(fā)放射性肺炎的關鍵因素24。2.3 影像檢查X線檢查：急性放射性肺炎典型表現(xiàn)為局限于放射野的片狀及網狀陰影，呈毛玻璃樣；肺纖維化時，放射野呈纖維變或實變征，對側有代償性肺氣腫。CT檢查25：早期急性期呈毛玻璃樣改變或斑片XX度影，晚期慢性期主要為纖維化樣改變，其在CT上可有

9、含氣不全和濃密纖維化兩種表現(xiàn)。2.4.鑒別診斷急性放射性肺炎應與肺部感染、肺不張、癌性胸腔積液等相鑒別，要點是結合病因、病史、臨床表現(xiàn)、多項檢查等綜合判斷26。四 臨床治療與推薦建議1.治療原則針對放射性肺損傷高危人群，在罹患放射性肺損傷前“消未起之患，治未病之疾，醫(yī)之于無事之前”，提前干預，改善體質，預防疾病發(fā)生。通過益氣健脾，扶正祛邪，養(yǎng)陰潤肺，顧護津液，調整臟腑功能，改善生活質量，預防疾病的發(fā)生27。中國早在2000多年前就明確提出了“預防”的概念，周易既濟卦28說 “君子思患而豫（預）防之”，是目前發(fā)現(xiàn)關于“預防”的最早的文字記載。 唐代孫思邈將疾病分為“未病”、“ 欲病”、“已病”三

10、個層次，提出“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”。他對治未病主要從養(yǎng)生保健和欲病早治的角度著眼，“喜養(yǎng)性者，治未病之病”。所著千金要方記載了大量養(yǎng)生延年的方法和措施，有很高的實用價值。近年來，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和中醫(yī)藥現(xiàn)代化的不斷深入，人們對疾病預防和健康服務的理解和認識也不斷深化，初步形成了治未病預防保健理論體系的概念，即運用中醫(yī)治未病的偉大思想和豐富手段，形成了具有中醫(yī)特點的預防保健理論體系?！爸挝床　焙w未病先防、有病早治、既病防變、未盛防盛、已盛防逆、病愈防復等方面29-30?？梢姟爸挝床　辈粌H應在疾病發(fā)生之前采取積極措施防止其發(fā)生，而且要在疾病出現(xiàn)以后干預病變的發(fā)

11、展趨勢，將防治重心前移，阻擋其惡化，這樣才能把握治療疾病的主動權，達到“治病十全”的“上工之術”31。由于放射性肺炎為遲發(fā)輻射損傷，一旦發(fā)生往往不可逆轉，因此，放射性肺損傷的治未病重在“未病先防” 32。對接受放療病人未病先防， 宜在放療一開始即服用養(yǎng)陰清肺中藥，在沒有發(fā)生放射性肺炎之前，通過中藥益氣養(yǎng)陰、優(yōu)化體質，調節(jié)臟腑功能，能夠減少放射性肺炎的發(fā)生率33.2 .治療要點放射性肺損傷高危人群的干預手段包括：自主規(guī)范生活方式；中醫(yī)治療；健康宣教。2.1. 自主規(guī)范生活方式2.1.1起居順應天時黃帝內經認為：“夫四時陰陽者，萬物之根本也，所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根?！比说纳睢⑵鹁?、

12、精神活動應該與四時環(huán)境相適應，素問四氣調神大論曰：“逆春氣則少陽不生，肝氣內變逆夏氣則太陽不長，心氣內洞逆秋氣則太陰不收，肺氣焦?jié)M逆冬氣則少陰不藏，腎氣獨沉?！币虼?，生活起居首先要順應自然四時氣候變化，若違背天時，則會傷及正氣。2.1.2合理搭配飲食素問六節(jié)臟象論34也說“五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生?！彼染⑹侨梭w賴以生存的源泉，是人生長發(fā)育的基礎。合理飲食、使氣血旺盛、脾胃健運，增強人體自身免疫能力和防病抗邪的能力尤為重要。要做到飲食有理，飲食有節(jié)，飲食有時，防止飲食偏嗜造成臟腑偏盛偏衰從而正氣受損，免疫力下降。戰(zhàn)國后期的呂氏春秋季春紀篇35說 “

13、大甘、大酸 、大苦、大辛、大咸五者充形則生害矣?！碧岢隽酥嗅t(yī)治未病飲食調養(yǎng)的一些原則。歷代以來中醫(yī)治未病積累了大量的有效食療方和藥膳的方法，要注意因時、因地、因人施膳。2.1.3注意精神調攝素問陰陽應象大論曰：“喜怒不節(jié)則傷臟，靈樞百病始生。喜傷心怒傷肝憂傷肺思傷脾恐傷腎”。情志過度會導致臟腑氣機失調，在治未病理論體系中，精神調攝非常重要。中醫(yī)治未病強調清靜養(yǎng)神，如太平御覽方術部36 “太上養(yǎng)神，其次養(yǎng)形，神清意平，百節(jié)皆寧，養(yǎng)生之本也?！?.1.4適度合理運動內經提倡動靜結合，形神共養(yǎng)?！傲魉桓瑧魳胁惑肌睔庋倪\行通暢對于機體的健康非常重要，氣血不暢則百病叢生。五禽戲、八段錦、太極拳、氣

14、功、導引等傳統(tǒng)運動保健的方法，對于預防改善身心狀態(tài)、預防疾病有著突出效果37-38。2.1.5防止外邪侵襲素問上古天真論提出：“虛邪賊風，避之有時”。病邪是導致疾病發(fā)生的重要條件。因此，在增強體質，提高正氣抗邪能力的同時，應注意加強自身的防護，防止病邪的侵襲。2.2中醫(yī)治療2.2.1 辨證論治（1）急性期熱毒傷肺證病機：痰熱內阻，入營傷陰 治則：清熱解毒、潤肺化痰。推薦方藥：千金葦莖湯加減39。藥物組成：蘆根、魚腥草、金蕎麥、金銀花、百合、半夏、桔梗、桃仁、丹參、川貝母等。推薦中成藥：艾迪注射液：每次80-100ml靜脈滴注，用于防治放射性肺炎，提高機體抗輻射能力。（推薦級別：B）（2）遷延期

15、氣陰兩虛證病機：為余熱未清，肺胃陰傷，瘀痰痹阻治則：益氣養(yǎng)陰。推薦方藥：四君子湯+沙參麥冬湯加減40-44。太子參、茯苓、白術、炙甘草、北沙參、麥冬、玄參、生地、桔梗、天花粉等。推薦中成藥：生脈注射液：每次 30ml靜脈滴注，用于防治放射性肺炎。（推薦級別：B）（3）纖維化期氣虛血瘀證病機：肺腎虧虛、瘀血痹阻肺絡治則：補氣活血。推薦方藥：補陽還五湯加減45-46。太子參、黃芪、當歸、赤芍、山萸肉、紫苑、款冬花、桃仁、茯苓、蛤蚧、桔梗、炙甘草、枳殼等。推薦中成藥：參芪扶正注射液：每次250ml靜脈滴注，用于氣虛型放射性肺炎。（推薦級別：B）2.2.2針灸推拿針灸推拿是傳統(tǒng)中醫(yī)不可缺少的治療方法，

16、根據中醫(yī)整體觀念和辯證施治的原則，對人體相應的經絡和腧穴進行良性的刺激，調整機體的生理狀態(tài)，改善病理環(huán)境，從而起到防病治病的作用47-48。（1）傳統(tǒng)針灸推拿急性期熱毒傷肺證清熱解毒、潤肺化痰，只針不灸，用瀉法；遷延期氣陰兩虛證益氣養(yǎng)陰，兼清余熱，針灸并用，用虛補實瀉法；纖維化期氣虛血瘀證補氣活血，針灸并用，用補瀉兼施法。針灸常用主穴有肺俞、列缺、孔最、大椎、中脘、天樞、神闕、關元、氣海、足三里。操作：諸穴均常規(guī)針刺；神闕穴可用隔鹽灸或隔姜灸；大椎可施點刺放血；關元可施隔姜灸、溫和灸或溫針灸；后期出現(xiàn)陽虛水泛證者可用隔附子餅灸。根據臨床具體情況，也可選用多功能艾灸儀治療。（2）耳針取肺、腎上腺

17、、皮質下等穴為主穴?？人耘渲夤?、交感、喘促者配胸、內分泌。每次選35穴，毫針淺刺；也可用王不留行籽貼壓。2.2.3食療當放射性肺損傷經治療初愈，此時邪氣未盡，正氣未復，氣血未定，陰陽未平，悉心調攝兼適度治療方能輔助機體漸趨康復，可適當服用輔佐正氣的藥物以鞏固療效40-50，飲食宜清淡，宜食用梨汁、荸薺汁、百合等滋陰潤燥之品，不宜食用辛辣之物和發(fā)物，多飲開水。（1）急性期熱毒傷肺證桔梗杏仁粥：桔梗10g 生苡仁20g 杏仁10g金銀花5g 粳米100g功效：清熱化痰制法：將桔梗、金銀花用紗布包扎好，同苡仁、杏仁、粳米一同放入鍋中加水500毫升，如常法煮粥，煮稠即可。每日1次，溫服。 （2）遷延

18、期氣陰兩虛證石斛百合仔鴨煲：仔鴨一只 鮮石斛10g 鮮百合20g 懷山藥30g 茯苓10g 炙甘草3g 蔥姜適量功效：益氣養(yǎng)陰制法：將懷山藥、茯苓、炙甘草浸泡待用，仔鴨焯水，與蔥姜、鮮石斛一同放入砂煲，燉煮一小時后，將百合和其他浸泡好的中藥和適量鹽放入砂煲繼續(xù)燉煮半小時即成。每日1次，溫服。（3）纖維化期氣虛血瘀證山楂紅糖粥：鮮山楂20g 紅糖15g 懷山藥30g 粳米100g功效：補氣活血制法：將鮮山楂、懷山藥、紅糖、粳米一同放入鍋中，加水500毫升，如常法煮粥，煮稠即可。每日1次，溫服。 膳食養(yǎng)生所用的食材：以2015年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布按照傳統(tǒng)既是食品又是中藥材物質目錄為依據。2.2.4

19、 泡茶飲（1）桑菊銀花茶：金銀花、霜桑葉、菊花。用于急性期熱毒傷肺證。（2）百合麥冬茶：百合、麥冬、玉竹。用于遷延期氣陰兩虛證。（3）三七茶：玉竹、三七。用于纖維化期氣虛血瘀證2.2.5補充音樂療法按照木火土金水五行與角 、徵 、宮、商、羽五音之間的關系，可以有效調節(jié)情緒，防病治病51。3健康宣教通過開設健康宣教講座和編寫健康手冊等方式，告知患者正確認識放射性肺損傷及發(fā)病原因，告知心理因素、生活習慣、以及飲食結構等在放射性肺損傷發(fā)病中的作用，如何預防疾病的發(fā)生；告知治療方法以及療程，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病信心。參考文獻1 張毅等.放射性肺損傷的研究進展.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學J，2015，23（5）:71

20、2-715.2 丁文，郭巖.放射性肺損傷.醫(yī)學影像學雜志J，2005，09:813-816.3 劉麗娟，王小燕，寧宇，等.放射性肺炎研究進展.XX醫(yī)藥雜志 2011，40（7）:679-682.4 陳紀藩.金匱要略M.人民衛(wèi)生出版社，2011.5胡陵靜，袁永霞，侯妍利，等.放射性肺炎中醫(yī)分期辨證論治.中國中醫(yī)急癥2014.23（12）:2382-2383.6尹婷，喬占兵.放射性肺炎的分期辨證治療.中XX醫(yī)藥雜志2010，25（8）:1258-1259.7燕忠生， 張慧淵， 徐 進， 等.放射性肺炎辨證分型臨床報道分析.中 華 中 醫(yī) 藥 學 刊.2010，28（9）:83-84.8 Almei

21、da C，Nagarajan D，Tian J，et al. The role of alveolar epithelium in radiation-induced lung injuryJ. PloS one，2013，8:e53628.9 Hill RP，aidi A，Mahmood J，et al. Investigations into the role of inflammation in normal tissue response to irradiationJ. Radiother Oncol，2011，101（1）:73-79.10 Tada H，Ogushi F，Tani

22、 K，et al. Increased binding and chemotactic capacities of PDGF -BB on fibroblasts in radiation pneumonitisJ. Radiat Res，2003，159（6）:805-811.11Ding NH， Li JJ， Sun LQ. Molecular mechanisms and treatment of radiation-induced lung fibrosis J. Curr Drug Targets，2013，14（11）:1347-1356.12Sime PJ，OReilly KM.

23、 Fibrosis of the lung and other tissues：new concepts in pathogenesis and treatment J. Clin Immunol，2001，99（3）:308-319.13Sime PJ. The antifibrogenic potential of PPAR gamma ligands in pulmonary fibrosis J. J Investig Med， 2008，56（2）:534-538.14Yarnold J， Brotons MC. Pathogenetic mechanisms in radiatio

24、n fibrosis J. Radiother Oncol， 2010，97（1）:149-161.15Grgic I，Duffield JS，Humphreys BD. The origin of interstitial myofibroblasts in chronic kidney disease J. Pediatr Nephrol， 2012，27（2）:183-193.16Zhao W，Robbins ME，Inflammation and chronic oxidative stress in radiation induced late normal tissue injur

25、y：therapeutic implication J. Current Medicinal Chemistry，2009，16（2）:130-143.17.楊耀學.分型辨治放射性肺炎.2007醫(yī)學前沿論壇暨第十屆全國腫瘤藥理與化療學術會議論文集:20418.黃金昶，賈立群.中醫(yī)放射性肺病診療指南（草案）2007國際中醫(yī)藥腫瘤學術大會:489-490.19趙艷海，李志平，徐泳.預測放射性肺病發(fā)生的早期指標研究.中國肺癌雜志，2007，02:160-162.20放射性肺炎研究進展.中國人民解放軍第 251 醫(yī)院（075000）劉麗娟，王小燕，寧宇，張潤萍，王曉燕.XX醫(yī)藥雜志 2011，40（7

26、）:679-68221.王麗，馮炎.放射性肺損傷的研究進展J.中國肺癌雜志，2004，7（5）:462-464.22 Sandler A， Ettinger DS: Gemcitabine: single-agent and combination therapy in non-small cell lung cancer. Oncologist，1999， 4:241251.23 Scalliet P， Goor G， Galdermans D， et al. Gemcitabine with thoracic radiotherapy in chemonaive patients with

27、 advanced non-small-cell lung cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 1998， 17:499.24 殷蔚伯，余子豪，徐國鎮(zhèn)，等.腫瘤放射治療學M.XX:中國XX醫(yī)科大學出版社，2008:63925李紹東，徐凱，程廣軍，等.放射性肺損傷的CT 診斷J.XX醫(yī)學院學報，2003，03:235-237.26張小靜，陳曉品.放射性肺損傷研究進展，XX醫(yī)科大學研究生學位論文，2013，（4）:23.27（唐）孫思邈.備急千金要方M.XX：XX大學出版社，2009.28（明）來知德.周易集注M. XX:九州出版社，2012.29王喆，王宗柱.淺析“治未病”思想在傷寒雜病論中的應用J.XX中醫(yī)學院學報，2007， 30（4）: 6-8.30王國強.積極開展“治未病”工作努力構建中醫(yī)特色預防保健服務體系. 中國中醫(yī)藥年鑒M. XX：中國中醫(yī)藥出版社，2009.31張志斌，王永炎.試論中醫(yī)“治未病”之概念及其科學內涵J.XX中醫(yī)藥大學學報， 2007， 30（7）: 440-444.32. 肖俐，何秀蘭.“治未病”理論在治療放療副反應中的臨床應用J.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2007，13（1）:66.33.潘改燕，郭明.“治未病”對中醫(yī)藥治療放射性肺損傷的啟示J.現(xiàn)代中醫(yī)藥，2009，2