中國心肌梗死整體救治面臨的某些挑戰(zhàn)課件

1、中國心肌梗死整體救治面臨的某些挑戰(zhàn)北京大學人民醫(yī)院心內(nèi)科許俊堂教授中國心肌梗死整體救治面臨的某些挑戰(zhàn)北京大學人民醫(yī)院心內(nèi)科許俊內(nèi)容概要，中國心血管疾病近年死亡率情況 介入治療現(xiàn)狀，中國急性心肌梗死救治現(xiàn)狀院前救治案例分析 院內(nèi)急救案例分析段抬高的治療對策非段抬高的治療原則，心臟標志物的臨床應用案例分析胸痛標志物的聯(lián)合應用價值，冠心病防治忠告和小貼士內(nèi)容概要，中國心血管疾病近年死亡率情況 介入治療現(xiàn)狀. 中國心血管疾病近年死亡率情況介入治療現(xiàn)狀全球范圍內(nèi)，心肌梗死是頭號殺手，而腦卒中是第一位的致殘原因。我國的情況也同樣不容樂觀，根據(jù)中國心血管病報告 ，年城鄉(xiāng)居民心血管疾病（ ，）死亡率仍居首位，

2、高于腫瘤及其他疾病。農(nóng)村死亡率從年起超過并持續(xù)高于城市水平。. 中國心血管疾病近年死亡率情況介入治療現(xiàn)狀全球范圍內(nèi)，心肌. 中國心血管疾病近年死亡率情況介入治療現(xiàn)狀年急性心肌梗死（）死亡率總體呈上升態(tài)勢，從年開始，死亡率呈現(xiàn)快速上升趨勢。農(nóng)村地區(qū)死亡率不僅于、年數(shù)次超過城市地區(qū)，而且于年開始明顯升高，、年大幅超過城市水平。. 中國心血管疾病近年死亡率情況介入治療現(xiàn)狀年急性心肌梗死. 中國心血管疾病近年死亡率情況介入治療現(xiàn)狀據(jù)國家衛(wèi)生計生委冠心病介入治療質(zhì)控中心網(wǎng)絡(luò)申報數(shù)據(jù)：中國總例數(shù)增加趨勢明顯，但增幅呈下降趨勢，年增幅為近五年來最低。. 中國心血管疾病近年死亡率情況介入治療現(xiàn)狀據(jù)國家衛(wèi)生計生

3、委. 中國急性心肌梗死救治現(xiàn)狀中國的心肌梗死發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢，急性心肌梗死一半以上的死亡發(fā)生在到達醫(yī)院之前。住院病死率已下降至以下，但院前死亡的比例反而上升。對于急性心肌梗死，再灌注治療（主要是直接，其次溶栓）的比例持續(xù)上升，但仍然不夠。二級預防措施有待進一步強化和落實，而心臟康復在國內(nèi)剛剛起步。. 中國急性心肌梗死救治現(xiàn)狀中國的心肌梗死發(fā)病率和死亡率呈上. 中國急性心肌梗死救治現(xiàn)狀急性冠狀動脈綜合征（）是冠狀動脈粥樣斑塊破裂基礎(chǔ)上血栓形成導致的臨床綜合征，根據(jù)冠狀動脈閉塞的程度，又分為段抬高的心肌梗死（）和非段抬高的急性冠狀動脈綜合征（），其中是冠狀動脈急性血栓性完全閉塞的結(jié)果。急性

4、心肌梗死（）最根本的治療措施是及早開通閉塞的心臟血管，恢復冠狀動脈前向血流，挽救瀕臨死亡的心肌，挽救生命。. 中國急性心肌梗死救治現(xiàn)狀急性冠狀動脈綜合征（）是冠狀動脈. 中國急性心肌梗死救治現(xiàn)狀急性心肌梗死的救治大致分為（下圖）：院前救治；院中的再灌注治療，包括溶栓和直接經(jīng)皮冠狀動脈介入干預（）；出院后二級預防及康復。. 中國急性心肌梗死救治現(xiàn)狀急性心肌梗死的救治大致分為（下圖. 中國急性心肌梗死救治現(xiàn)狀) 急性心肌梗死的院前救治分患者方面的行動，和急救系統(tǒng)的措施?；颊叻矫?發(fā)病后，患者必須及時通知急救系統(tǒng)，以及適當處置和用藥。急救系統(tǒng)的措施 包括院前除顫，院前溶栓和院前啟動直接?；颊叩倪m當處

5、置和用藥院前除顫院前溶栓啟動直接可能出現(xiàn)的時間延誤. 中國急性心肌梗死救治現(xiàn)狀) 急性心肌梗死的院前救治患者的適當處置和用藥案例：男性歲，晚上點多突感胸痛，出冷汗，頭有點暈，家人趕緊取來兩顆硝酸甘油舌下含服了，過了多分鐘不見任何緩解，李先生又含服了一片，不一會兒就見面色發(fā)白，呼吸困難，渾身冷汗，衣服都濕透了，還嘔吐了次，家人這才趕緊撥了急救車于晚點鐘趕到了李先生家，迅速趕往北京市區(qū)內(nèi)的一家大醫(yī)院。由于路程遙遠加上塞車，晚上：救護車方才達到該院急診室，李先生已經(jīng)渾身冷汗、四肢發(fā)冷，心電圖顯示廣泛前壁心肌梗死，當時血壓最低到了，由于救治及時，很快行直接，患者方才轉(zhuǎn)危為安。案例分析：本例中，李先生舌

6、下含服硝酸甘油不但沒有起到緩解胸痛的治療作用，還使得病情進一步加重，出現(xiàn)了類似休克的表現(xiàn)，并且延誤了一些早期最寶貴的救治時間?；颊叩倪m當處置和用藥案例：患者的適當處置和用藥關(guān)于硝酸甘油：舌下含服的硝酸甘油是緩解心絞痛的藥物，類似于去痛片治療頭痛。它的作用包括擴張冠狀動脈改善心肌血供，擴張靜脈和動脈降低心臟的前負荷和后負荷。需要強調(diào)的是，硝酸甘油雖是急救藥物，但不是救命藥物，它主要緩解心絞痛，對因冠狀動脈閉塞導致的心肌梗死沒有影響，如果應用不當，對段抬高的心肌梗死還可能有害。其他相關(guān)的藥物包括“速效救心丸等”。速效救心丸的主要成分有冰片、丹參等，含少量硝酸甘油，可能有緩解癥狀的作用，但是緩解心絞

7、痛的效果不及硝酸甘油。患者的適當處置和用藥關(guān)于硝酸甘油：患者的適當處置和用藥心肌梗死患者使用硝酸甘油的正確方法：嚴重胸痛超過分鐘或者口服硝酸甘油后分鐘胸痛不緩解甚至加重，應該立即呼叫急救中心，而不是繼續(xù)含服硝酸甘油。如果硝酸甘油有效，方可繼續(xù)含服使用，但最多可以含服三片，間隔至少分鐘，并在情況緩解后盡早去醫(yī)院就診。非心絞痛患者，低血壓、休克患者或者暈厥虛脫的患者，已經(jīng)確診的段抬高心肌梗死患者，心率過快或者過慢等患者禁止含服硝酸甘油。患者的適當處置和用藥心肌梗死患者使用硝酸甘油的正確方法：患者的適當處置和用藥關(guān)于呼叫與轉(zhuǎn)運，心肌梗死患者需要注意的：嚴重胸痛不緩解，直接或者首先呼叫急救中心，而不是

8、自己的家人、朋友、同事甚至醫(yī)生，不可打車或者乘自家車患者的適當處置和用藥關(guān)于呼叫與轉(zhuǎn)運，心肌梗死患者需要注意的：院前除顫及院前溶栓院前除顫： 是一種急救設(shè)備，操作簡便。在發(fā)達國家，一般中小學都有相關(guān)的急救知識的培訓，應用非常普遍?？梢詾樾呐K病突發(fā)的患者進行電除顫，幫助發(fā)生心室顫動的病人恢復心律。 根據(jù)公開資料，中國目前已配備的設(shè)備數(shù)目不超過臺。從年開始，北京首都機場開始配備，三個航站樓共配有臺（右圖）。院前溶栓： 院前溶栓如果在發(fā)病分鐘內(nèi)進行，可以不發(fā)生心肌梗死。黃金時間是小時，最好是能在小時內(nèi)開通，如果在小時以內(nèi)院前溶栓，其效果不差于直接。院前除顫及院前溶栓院前除顫：啟動直接可能出現(xiàn)的時間延

9、誤直接可能會出現(xiàn)的延誤包括院內(nèi)和院外的延誤，有些是病人方面的延誤，有些是醫(yī)療系統(tǒng)的延誤。從患者發(fā)病到接觸醫(yī)務(wù)人員，從醫(yī)務(wù)人員接觸到再灌注治療，以及轉(zhuǎn)運，每一個環(huán)節(jié)均可能出現(xiàn)延誤。院外延遲可能的原因有：患者未及時聯(lián)系急救系統(tǒng)急救系統(tǒng)的延誤交通問題未將病人送具備直接條件的醫(yī)院未能與收治醫(yī)院溝通院外延遲應對措施：解決院內(nèi)延遲可從以下幾個角度入手：全天候介入團隊，并能在 內(nèi)啟動導管室綠色通道，繞行急診科和繞行冠心病重癥監(jiān)護病房縮短溝通和知情同意時間心導管室配備急救藥物包建立“先救治后交費”的機制啟動直接可能出現(xiàn)的時間延誤直接可能會出現(xiàn)的延誤包括院內(nèi)和院外啟動直接可能出現(xiàn)的時間延誤延誤真實案例：男性歲，

10、北京阜外醫(yī)院旁做小生意。周五下班回家飯后持續(xù)胸痛發(fā)作，小時后被送至北京大學人民醫(yī)院急診室。心電圖示廣泛前壁心肌梗死，隨即決定行直接治療。但談話遇到了障礙，急診醫(yī)生、綠色通道值班醫(yī)生以及心內(nèi)科值班二、三線輪番勸說，患者只相信阜外醫(yī)院，不斷與阜外醫(yī)院專家聯(lián)系，但他認識和信任的個專家都在外地，最后他決定等阜外醫(yī)院專家第二天回來去阜外醫(yī)院治療。啟動直接可能出現(xiàn)的時間延誤延誤真實案例：. 中國急性心肌梗死救治現(xiàn)狀）急性心肌梗死的院內(nèi)急救案例：男性歲，上腹部不適伴嘔吐來急診室就診；心電圖、導聯(lián)段抬高；因癥狀“不典型”，行肌鈣蛋白（）檢查，第一次結(jié)果陰性，接診醫(yī)生僅將患者留觀，做一般對癥處理?；颊邚筒樯?，

11、于后收入，因胸腹部不適反復發(fā)作，上級醫(yī)生決定緊急行，結(jié)果前降支完全閉塞，介入手術(shù)開通了血管（下圖）。. 中國急性心肌梗死救治現(xiàn)狀）急性心肌梗死的院內(nèi)急救. 中國急性心肌梗死救治現(xiàn)狀. 中國急性心肌梗死救治現(xiàn)狀. 中國急性心肌梗死救治現(xiàn)狀胸痛中心的作用：依托急診室，關(guān)聯(lián)急救系統(tǒng)、和導管室協(xié)調(diào)患者直接的早期快速診斷和再灌注治療流程對接診的胸痛患者進行快速甄別，危險分層，初步處理，留觀，建議出院或者轉(zhuǎn)入相應專科治療或者門診治療。. 中國急性心肌梗死救治現(xiàn)狀胸痛中心的作用：. 中國急性心肌梗死救治現(xiàn)狀) 段抬高急性冠狀動脈綜合征的治療對策三個原則：盡早（時間就是心肌、時間就是生命）充分（冠狀造影 級血

12、流和心肌水平的再灌注）持續(xù)地開通梗死相關(guān)動脈（無再閉塞和再梗死、無再狹窄）手段方面包括直接、溶栓療法及二者的合用；溶栓與抗栓合用；院前治療與院內(nèi)治療結(jié)合. 中國急性心肌梗死救治現(xiàn)狀) 段抬高急性冠狀動脈綜合征的治. 中國急性心肌梗死救治現(xiàn)狀) 非段抬高急性冠狀動脈綜合征的治療原則非段抬高治療的原則是通過有效的藥物（如抗栓、抗缺血）和介入干預，防止發(fā)展到，防止發(fā)生猝死，改善遠期預后。所有患者應常規(guī)進行危險分型（、積分等），基于危險分層，在強化藥物治療基礎(chǔ)之上，應實施積極的介入干預策略，過度保守治療增加和猝死的發(fā)生率。 根據(jù)歐洲非段抬高型急性冠脈綜合征指南：若存在以下極高危特征，推薦立即行介入治療

13、(小時) 包括：血流動力學紊亂或心源性休克;復發(fā)或持續(xù)性胸痛且藥物治療無效;致死性心臟驟?；蛐穆墒С?心肌梗死機械性并發(fā)癥;急性心衰，伴難治性心絞痛或段偏移;復發(fā)動態(tài)段或波改變，特別是短暫性段抬高若存在以下高危特征，推薦早期介入治療(若存在以下中度危險特征，推薦介入治療(小時) 包括：糖尿病;腎功能不全;左室射血分數(shù)），同時血壓下降。周一晨交班，患者突發(fā)意識喪失，經(jīng)搶救無效死亡。. 中國急性心肌梗死救治現(xiàn)狀案例：. 心臟標志物的臨床應用在，所有心臟標志物都有大幅度升高，都有很好敏感性。癥狀出現(xiàn)后血循環(huán)中標志物升高時間分別為： ， ， 。肌鈣蛋白在患者血液中存留的時間分別為 天， 天。的診斷首先

14、基于癥狀和心電圖變化，一旦診斷確立或者高度可疑，應立即啟動再灌注治療，絕不可等待心臟標志物結(jié)果再行干預，任何原因的時間延誤都是心肌甚至是生命的損失。. 心臟標志物的臨床應用在，所有心臟標志物都有大幅度升高，都. 心臟標志物的臨床應用在患者，只有肌鈣蛋白是敏感而且特異的指標，臨床要求常規(guī)檢測。肌鈣蛋白是的診斷標準，也是危險分層和治療決策的主要依據(jù)。. 心臟標志物的臨床應用在患者，只有肌鈣蛋白是敏感而且特異的. 心臟標志物的臨床應用患者的數(shù)量大約是的數(shù)倍。例如，美國每年因急性冠狀動脈綜合征住院約有萬，其中萬為不穩(wěn)定性心絞痛（）或，約萬為。雖然的住院病死率可能高于， 但患者累積一年死亡率甚至高于。.

15、 心臟標志物的臨床應用患者的數(shù)量大約是的數(shù)倍。例如，美國每. 心臟標志物的臨床應用的一些特點：肌鈣蛋白是診斷標準更高齡發(fā)生率更高癥狀往往不典型，未就診、誤診和漏診率高鑒別診斷的壓力大遠期死亡率高干預難度大和延遲干預合并疾病、合并用藥多. 心臟標志物的臨床應用的一些特點：. 心臟標志物的臨床應用關(guān)于床旁肌鈣蛋白 （以為例）：對于的診斷，如果以中心實驗室 作為診斷標準，則床旁檢測：敏感性為特異性陽性預測值陰性預測值誤診率漏診率符合率因此，在非段抬高的，我們建議：不宜單獨使用（ ）設(shè)備；采血除進行床旁檢測外，應留存血標本，送中心實驗室復測；陰性結(jié)果者，如果疑為，應在小時后采血復測或送中心實驗室檢測.

16、 心臟標志物的臨床應用關(guān)于床旁肌鈣蛋白 （以為例）：. 心臟標志物的臨床應用關(guān)于高敏肌鈣蛋白：高敏肌鈣蛋白具有如下特點：以上的正常人可測，最好超過（水平）第百分位 第百分位定義更加精準為早期標志物 更早的診斷和排除診斷 及早啟動其他診斷和治療流程，或及早出院 更早的治療決策敏感性提高，減少漏診生物學特異性提高，診斷的準確性提高. 心臟標志物的臨床應用關(guān)于高敏肌鈣蛋白：. 心臟標志物的臨床應用案例：歲女性，持續(xù)胸痛日，反復檢查心電圖無變化，數(shù)次檢測肌鈣蛋白不升高。患者既往血壓稍高，查體血壓正常，兩側(cè)對稱，心臟未聞及雜音。入院后一直按照治療，請問當前診斷是否正確，還可能什么??？ 結(jié)果：上級醫(yī)生查房

17、，線胸片心底部增寬比較明顯，結(jié)合臨床、心電圖和肌鈣蛋白結(jié)果，當即懷疑主動脈夾層，當晚行檢查，證實為主動脈夾層，患者兩天后治療無效去世。此例特殊之處在于無明顯高血壓，無明顯雜音，兩側(cè)血壓相等，由于老年人，胸痛沒有那么劇烈，反應沒有那么重。持續(xù)胸痛的同時肌鈣蛋白不升高，讓我們排除了的可能性. 心臟標志物的臨床應用案例：. 心臟標志物的臨床應用 胸痛標志物的聯(lián)合應用價值余年來，我一直建議取消傳統(tǒng)的心梗三項，、肌紅蛋白和肌鈣蛋白組合應該被摒棄！與此同時，建議經(jīng)典心臟標志物包括，（） 和二聚體三項，成為胸痛和呼吸困難診斷的新標準。肌鈣蛋白敏感同時特異的心肌結(jié)構(gòu)毀損標志物的診斷標準危險分層的主要依據(jù)預后指

18、標治療決策的主要依據(jù). 心臟標志物的臨床應用 胸痛標志物的聯(lián)合應用價值. 心臟標志物的臨床應用（）高度敏感和特異的心臟功能變化的標志物急性心衰結(jié)合臨床診斷的陽性預測值較高對于心衰診斷具有非常高的陰性預測值連續(xù)監(jiān)測可以協(xié)助判斷心功能變化，估計治療效果以及判斷預后二聚體凝血瀑布反應和血栓形成的特異標志物血栓栓塞性疾病敏感的標志物，具有高的陰性預測值與疾病嚴重程度及預后有一定關(guān)聯(lián)診斷的指標之一 . 心臟標志物的臨床應用（）. 心臟標志物的臨床應用作為急診三項，經(jīng)典心臟標志物聯(lián)合使用可應用于：. 重癥病人危險評價或危險分層；. 疾病的診斷和鑒別診斷；. 高危病人的篩查；. 各種情況下心臟損害評估。 作為重癥三項，經(jīng)典心臟標志物聯(lián)合使用可用以診斷或監(jiān)測：. 血液動力學異常或心衰；. 嚴重感染；. 損傷及創(chuàng)傷；. 合并癥；. ；. 及靜脈血栓栓塞；. 器官功能狀況。. 心臟標志物的臨床應用作為急診三項，經(jīng)典心臟標志物聯(lián)合使用. 冠心病防治忠告和小貼士二胡與雙心門診:忌胡吃亂喝，易引起代謝綜合征忌胡思亂想，易焦慮抑郁綜合征心內(nèi)科有兩種病，一類是心臟疾病，另一類是心理疾病，雙心門診由此應運而生冠心病防治的加減乘除:加增加患者直接的比例減減少低危患者的比例