產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南課件

1、 概 述發(fā)病率：12.8% 與出血量測(cè)量有關(guān)占孕產(chǎn)婦死亡第一位原因 貧血 感染 s綜合征 概 述發(fā)病率：12.8% 占孕產(chǎn)婦死亡第一位原因產(chǎn)后出血的原因及其高危因素產(chǎn)后出血的四大原因是子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙；四大原因可以合并存在，也可以互為因果；每種原因又包括各種病因和高危因素。所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。值得注意的是，有些孕產(chǎn)婦如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產(chǎn)婦等，即使未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變。產(chǎn)后出血的原因及其高危因素產(chǎn)后出血的四大原因是子宮產(chǎn)后出血的定義胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi) 1

2、.陰道分娩者出血量500； 2.剖宮產(chǎn)分娩者出血量1000； 3.嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量1000； 4.難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血的定義胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)產(chǎn)后出血的診斷血的關(guān)鍵在于對(duì)出血量有正確的測(cè)量和估計(jì)(1)稱重法或容積法；(2)監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài)；(3)休克指數(shù)法，休克指數(shù)=心率收縮壓()；(4)血紅蛋白水平測(cè)定，血紅蛋白每下降10，出血量為400500。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情輕

3、重的重要指標(biāo)。產(chǎn)后出血的診斷血的關(guān)鍵在于對(duì)出血量有正確的測(cè)量和估計(jì)重癥產(chǎn)后出血情況包括出血速度150;3h內(nèi)出血量超過總血容量的50%；24h內(nèi)出血量超過全身總血容量。 妊娠末期總血容量的簡(jiǎn)易計(jì)算方法： 1.非孕期體質(zhì)量()x7%(1+40%) 2.非孕期體質(zhì)量()x10%重癥產(chǎn)后出血情況包括出血速度150;出血量的估計(jì)目前常用的方法有：稱重法：總量（稱重）-原紗布量/1.05(血液比重）容積法（聚血盤）面積法: 10*1010 15*1515 （均是做大概估計(jì)）目測(cè)法出血量的估計(jì)目前常用的方法有：出血量的估計(jì)休克指數(shù)與評(píng)估失血量估計(jì)休克指數(shù)估計(jì)失血量（）失血量占血容量的百分比0.5-1500

4、-750201.01000-150020-301.51500-200030-502.02500-350050-70休克指數(shù)=脈率/收縮壓出血量的估計(jì)休克指數(shù)與評(píng)估失血量估計(jì)休克指數(shù)估計(jì)失血量（）失出血量的估計(jì)血紅蛋白含量測(cè)定：每下降10,失血量400500。但產(chǎn)后出血早期，因血液濃縮而不能正確反映出血量。下降100萬血色素下降3g（1500）下降3%約失血500。出血量的估計(jì)血紅蛋白含量測(cè)定：每下降10,失血量40050低血容量休克的臨床分級(jí)休克指數(shù)與評(píng)估失血量估計(jì)休克指數(shù)估計(jì)失血量（）失血量占血容量的百分比0.5-1500-750201.01000-150020-301.51500-2000

5、30-502.02500-350050-70休克指數(shù)=脈率/收縮壓低血容量休克的臨床分級(jí)休克指數(shù)與評(píng)估失血量估計(jì)休克指數(shù)估計(jì)失產(chǎn)后出血的預(yù)防加強(qiáng)產(chǎn)前保健：積極治療基礎(chǔ)疾病如貧血。高危孕婦應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。積極處理第三產(chǎn)程：經(jīng)過6000例大樣本的研究顯示，積極處理第三產(chǎn)程是防控產(chǎn)后出血的關(guān)鍵，能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)度。干預(yù)措施：1、預(yù)防性使用宮縮劑。2、延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶3、預(yù)防性子宮按摩產(chǎn)后出血的預(yù)防加強(qiáng)產(chǎn)前保?。悍e極治療基礎(chǔ)疾病如貧血。高危孕婦1 ，.136,2003.2. . .2007.胎兒娩出后立即使用宮縮劑預(yù)防性子宮按摩延遲鉗夾和切斷臍

6、帶控制性牽拉臍帶第三產(chǎn)程積極處理方法循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明只有預(yù)防性使用宮縮劑是預(yù)防產(chǎn)后出血最為核心且必不可少的一項(xiàng)措施1 ，.136,2003.胎兒娩出后立即預(yù)預(yù)防性使用宮縮劑首選縮宮素，方法：頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個(gè)胎兒娩出后，予縮宮素10U加入500液體中以100150靜脈滴注或縮宮素10U肌內(nèi)注射。預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血還可考慮應(yīng)用卡貝縮宮素，其半衰期長(zhǎng)(4050)，起效快(2)，給藥簡(jiǎn)便，100g單劑靜脈推注可減少治療性宮縮劑的應(yīng)用，其安全性與縮宮素相似。如果缺乏縮宮素，也可選擇使用麥角新堿或米索前列醇。預(yù)防性使用宮縮劑首選縮宮素，方法：頭位胎兒前肩娩出后、

7、胎位異1 D, . : . . 2009 ;31(10):980-93.縮宮素麥角新堿卡貝縮宮素（第一個(gè)長(zhǎng)效宮縮劑）米索前列醇甲基麥角新堿（麥角新堿+縮宮素）指南1：.第三產(chǎn)程預(yù)防性使用宮縮劑能有效減少40%產(chǎn)后出血國際指南：宮縮劑1 D, . : . . 200宮縮劑催產(chǎn)素：稀釋后靜脈給藥3-5分鐘起效，半衰期短（1-6分鐘），維持時(shí)間30-60分鐘受體在宮體子宮下段宮頸，故主要對(duì)宮體起作用，作用溫和大劑量時(shí)可導(dǎo)致水中毒(抗利尿作用)，可使心臟冠狀動(dòng)脈收縮 報(bào)道，快速靜推5U,于35秒后血壓下降，心率加速，10分鐘后恢復(fù)，故不宜快速靜推宮縮劑催產(chǎn)素：稀釋后靜脈給藥3-5分鐘起效，半衰期短（1

8、-6宮縮劑米索前列醇：200-600,口含或直腸給藥， 10分鐘起作用，持續(xù)2小時(shí)？（尚不明）米索前列醇引起全子宮有力收縮，不需冷藏，且費(fèi)用低廉副反應(yīng)較大，明顯增加了發(fā)生寒戰(zhàn)和體溫升高（38）的風(fēng)險(xiǎn)。其它：惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、面色潮紅高血壓、活動(dòng)性心肝腎病及腎上腺皮質(zhì)功能不全慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用宮縮劑米索前列醇：200-600,口含或直腸給藥， 10分鐘宮縮劑卡貝縮宮素：?jiǎn)蝿┝快o脈注射100(1),2分鐘起效，持續(xù)12小時(shí)卡貝縮宮素優(yōu)點(diǎn)是單次給藥，使用便捷獨(dú)特作用機(jī)制，有效作用于子宮起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)，療效優(yōu)于普通縮宮素安全性與普通宮縮素相似，不良反應(yīng)顯著低于卡前列素氨丁三醇

9、宮縮劑卡貝縮宮素：?jiǎn)蝿┝快o脈注射100(1),2分鐘起效，持延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶最新的研究證據(jù)表明，胎兒娩出后13鉗夾臍帶對(duì)胎兒更有利，應(yīng)常規(guī)推薦，僅在懷疑胎兒窒息而需要及時(shí)娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶（I級(jí)證據(jù)）?？刂菩誀坷殠б詤f(xié)助胎盤娩出并非預(yù)防產(chǎn)后出血的必要手段，僅在接生者熟練牽拉方法且認(rèn)為確有必要時(shí)選擇性使用（I級(jí)證據(jù)）。延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶最新的研究證據(jù)表明，胎兒娩出后1預(yù)防性子宮按摩預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血（I級(jí)證據(jù)）。但是，接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。產(chǎn)后2h，有高危因素者產(chǎn)后4h是發(fā)

10、生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段，應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，產(chǎn)婦并應(yīng)及時(shí)排空膀胱。預(yù)防性子宮按摩預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按產(chǎn)后出血的預(yù)防牽拉臍帶幫助胎盤娩出 雙手壓迫按摩子宮 產(chǎn)后出血的預(yù)防牽拉臍帶幫助胎盤娩出 雙手壓迫按摩子宮 產(chǎn)后出血的產(chǎn)前高危評(píng)分（一）產(chǎn)前評(píng)分0123妊娠高血壓疾病無輕重宮底高度90%90%刮宮次數(shù)無123凝血機(jī)制正常輕度異常中度異常重度異常前置胎盤無低置型邊緣型中央型胎盤早剝無有血小板8萬5-8萬2-5萬2萬產(chǎn)時(shí)評(píng)分產(chǎn)程正常產(chǎn)程延長(zhǎng)產(chǎn)程停滯分娩方式順產(chǎn)陰道助產(chǎn)剖宮產(chǎn)第三產(chǎn)程10分鐘10-15分鐘15-20分鐘20分鐘產(chǎn)后出血的產(chǎn)前高危評(píng)分（一）產(chǎn)前評(píng)分

11、0123妊娠高血壓疾病無產(chǎn)后出血的產(chǎn)前高危評(píng)分（二）評(píng)分0分者：產(chǎn)后出血率1%評(píng)分3分者：有出血傾向，不能基層分娩評(píng)分5分者：陽性預(yù)告率54%，需監(jiān)護(hù)，臨產(chǎn)備血評(píng)分7分者（產(chǎn)前+產(chǎn)時(shí)）：陽性預(yù)告100%，做好搶救準(zhǔn)備產(chǎn)后出血的產(chǎn)前高危評(píng)分（二）評(píng)分0分者：產(chǎn)后出血率1%產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后密切觀察：產(chǎn)后2小時(shí)是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段，密切觀察子宮收縮情況和出血量的變化，并及時(shí)排空膀胱。值得重視的人群：子癇前期 特殊血型體型小且脫水 貧血嚴(yán)重肝損傷合并心臟病 相對(duì)血容量比正常孕婦少，所以出相同量的血，后果不一樣（即使出血量少也不能耐受）產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后密切觀察：產(chǎn)后2小時(shí)是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)產(chǎn)

12、科出血搶救關(guān)鍵產(chǎn)前識(shí)別高危因素做好預(yù)防產(chǎn)時(shí)做好充分準(zhǔn)備有組織有預(yù)案產(chǎn)后出血發(fā)生后積極有序忙而不亂產(chǎn)科出血搶救關(guān)鍵產(chǎn)前識(shí)別高危因素做好預(yù)防產(chǎn)后出血的“三級(jí)”搶救方案根據(jù)產(chǎn)后出血量情況，將其分為： 預(yù)警期、處理期和危重期。搶 救 方 案1、預(yù)警期2、處理期3、危重期一級(jí)搶救方案二級(jí)搶救方案三級(jí)搶救方案產(chǎn)后出血的“三級(jí)”搶救方案根據(jù)產(chǎn)后出血量情況，將其分為：搶 （一）預(yù)警線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量400一級(jí)急救處理1、迅速建立兩條暢通的靜脈通道； 2、吸氧； 3、監(jiān)測(cè)生命體征和尿量； 4、向上級(jí)醫(yī)護(hù)人員呼救； 5、交叉配血； 6、積極尋求出血原因并進(jìn)行處理（一）預(yù)警線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量400一級(jí)急救處理1

13、、迅速建（二）處理線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量達(dá)5001500二級(jí)急救處理緊急手術(shù)（)，控制出血，就地?fù)尵取?、病因治療：a）宮縮乏力：子宮按摩或壓迫法、應(yīng)用宮縮劑、止血藥物、手術(shù)治療b）胎盤原因：如胎盤殘留行人工剝離、刮宮、甲氨喋呤c）軟產(chǎn)道損傷、子宮內(nèi)翻：縫合裂傷、清除3的血腫、恢復(fù)子宮解剖位置d）凝血功能障:替代凝血因子、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、血小板等。2、抗休克治療：擴(kuò)容、面罩給氧、加強(qiáng)監(jiān)測(cè) （二）處理線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量達(dá)5001500二級(jí)急救處理（三）危重線：出血量1500三級(jí)急救處理 1、繼續(xù)抗休克和病因治療 2、呼吸管理、維持氧輸送 3、容量治療：晶體、膠體和輸血 4、

14、的治療：凝血因子 5、血管活性藥物和糾酸治療 6、抗生素 7、子宮切除 8、重要臟器功能保護(hù)（高級(jí)生命支持） 9、重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)搶救 10、麻醉科、血液科、外科協(xié)助搶救 11、團(tuán)結(jié)協(xié)助、浴“血”奮戰(zhàn)（三）危重線：出血量1500三級(jí)急救處理 1、繼續(xù)抗休產(chǎn)后出血的病因?qū)W處理子宮收縮乏力1加強(qiáng)宮縮： 1）手法 2）宮縮劑 3）手術(shù) 4）宮腔填塞產(chǎn)后出血的病因?qū)W處理子宮收縮乏力1加強(qiáng)宮縮：子宮收縮乏力行為規(guī)范國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)/國際助產(chǎn)士聯(lián)合會(huì)（）2006年針對(duì)宮縮乏力產(chǎn)后出血行動(dòng)規(guī)范：H: 尋求幫助A: 生命體征和出血量的評(píng)估及復(fù)蘇E: 尋找病因和進(jìn)行醫(yī)療準(zhǔn)備及血源M : 按摩子宮O : 注射縮

15、宮素、前列腺素S：轉(zhuǎn)運(yùn)到手術(shù)室，除外殘留和裂傷，雙手法按摩子宮T：氣球、宮腔填塞A：加壓縫合S：盆腔血流阻斷（結(jié)扎子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈）I：介入治療：子宮動(dòng)脈栓塞S: 次全或者全子宮切除子宮收縮乏力行為規(guī)范國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)/國際助產(chǎn)士聯(lián)合會(huì)（）2產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南課件產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南課件產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南課件產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南課件產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南課件 胎 盤 因 素2 1.胎盤滯留伴出血：對(duì)胎盤未娩出伴活動(dòng)性出血者可立即行人工剝離胎盤術(shù)，并加用強(qiáng)效官縮劑。對(duì)于陰道分娩者術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確、輕柔，勿強(qiáng)行撕拉，以防胎盤殘留、子宮損傷或子宮體內(nèi)翻的發(fā)生 2.胎

16、盤殘留：對(duì)胎盤、胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動(dòng)作要輕柔，避免子宮穿孔。 胎 盤 因 素2 1.胎盤滯留伴出血：對(duì)胎盤未娩出 胎 盤 因 素2臍帶內(nèi)給催產(chǎn)素減少手取胎盤的幾率及胎盤殘留的其它后果的發(fā)生方法：2(20)稀釋到20生理鹽水中注入以鉗夾臍帶的胎盤側(cè)手取胎盤：停止子宮按摩、確定分離面、手掌分離胎盤小葉、探查宮腔、給予催產(chǎn)素 胎 盤 因 素2臍帶內(nèi)給催產(chǎn)素手取胎盤：停止子宮按摩、產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南課件3.胎盤植入胎盤植入伴活動(dòng)性出血，若為剖宮產(chǎn)可先采用保守治療方法，如盆腔血管結(jié)扎、子宮局部楔形切除、介入治療等；若為陰道分娩應(yīng)在輸液和（或）輸血的前提下，進(jìn)行介入治療或其他保守性手術(shù)治療。

17、如果保守治療方法不能有效止血，則應(yīng)考慮及時(shí)行子宮切除術(shù)。3.胎盤植入胎盤植入伴活動(dòng)性出血，若為剖宮產(chǎn)可先采用保守治療兇險(xiǎn)性前置胎盤即附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，常常合并有胎盤植入，出血量大。此處將其單獨(dú)列出以引起重視。如果保守治療措施如局部縫扎或楔形切除、血管結(jié)扎、壓迫縫合、子宮動(dòng)脈栓塞等無法有效止血，應(yīng)早期做出切除子宮的決策，以免發(fā)展為失血性休克和多器官功能衰竭而危及產(chǎn)婦生命。對(duì)于有條件的醫(yī)院，也可采用預(yù)防性髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，以減少術(shù)中出血。兇險(xiǎn)性前置胎盤即附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，常常合產(chǎn) 道 損 傷3子宮內(nèi)翻子宮破裂陰道或?qū)m頸撕裂血腫產(chǎn) 道 損 傷3子宮內(nèi)翻產(chǎn) 道

18、 損 傷3子宮內(nèi)翻：罕見，但是重要的是能夠快速識(shí)別如發(fā)生與失血量不等的休克，要懷疑盡快將子宮復(fù)位注意血管迷走性反射產(chǎn) 道 損 傷3子宮內(nèi)翻：產(chǎn) 道 損 傷3子宮破裂：與子宮的手術(shù)史有關(guān)在下列情況下要懷疑： 胎心率曲線突然的變化 陰道出血 腹部觸痛 產(chǎn)婦心率增快 與可見失血量不相符的休克癥狀產(chǎn) 道 損 傷3子宮破裂：軟 產(chǎn) 道 損 傷3宮頸和會(huì)陰裂傷臨床表現(xiàn) a、胎兒娩出后即刻出現(xiàn)陰道出血 b、血鮮紅色處理措施： a、仔細(xì)檢查 b、根據(jù)情況適當(dāng)縫合軟 產(chǎn) 道 損 傷3宮頸和會(huì)陰裂傷臨床表現(xiàn)處理措施：產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南課件 凝 血 功 能 障 礙4病 因： 產(chǎn)前即有凝血功能障礙臨床表現(xiàn)： a、

19、血不凝；b、不易止血處理措施： 根據(jù)病因進(jìn)行相應(yīng)按內(nèi)科處理 凝 血 功 能 障 礙4病 因：臨床表現(xiàn)：處理措施： 凝 血 功 能 障 礙4此前存在的情況 特發(fā)性血小板減少性紫殿（)、 遺傳性假性血友病產(chǎn)科相關(guān)的問題： 高血壓性疾病、綜合征 胎盤早剝 胎死宮內(nèi) 感染 急性脂肪肝等藥物（如阿斯匹林） 凝 血 功 能 障 礙4此前存在的情況一旦確診為凝血功能障礙，尤其是，應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。1.血小板計(jì)數(shù)：產(chǎn)后出血尚未控制時(shí)，若血小板計(jì)數(shù)低于(5075)l09或血小板計(jì)數(shù)降低并出現(xiàn)不可控制的滲血時(shí)，則需考慮輸注血小板，治療目標(biāo)是維持血小板計(jì)數(shù)在50l09以上。2.新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于

20、68h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應(yīng)用劑量為1015。一旦確診為凝血功能障礙，尤其是，應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。3.冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平高于1.5不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為0.100.15。4.纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原可提升血液中纖維蛋白原0.25，1次可輸入纖維蛋白原46g（也可根據(jù)患者具體情況決定輸入劑量）?？傊?，補(bǔ)充凝血因子的主要目標(biāo)是維持凝血酶原時(shí)間及活化凝血酶原時(shí)間均100可不考慮輸注紅細(xì)胞，而血紅蛋白水平60幾乎都需要輸血，血紅蛋白水平802.凝血因子:包括輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等。產(chǎn)后出血的輸血治療產(chǎn)后出血輸血的目的在于增加血液的攜氧能力止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血止血復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時(shí)，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常（無需等待凝血功能檢查結(jié)果），而限制早期輸入過多的液體為擴(kuò)容（晶體液不超過2000，膠體液不