持續(xù)鎮(zhèn)靜治療在ICU重癥肺炎患兒機(jī)械通氣中的作用

1、持續(xù)鎮(zhèn)靜治療在ICU重癥肺炎患兒機(jī)械通氣中的作用【摘要】目的討論持續(xù)鎮(zhèn)靜治療在IU重癥肺炎患兒呼吸支持過(guò)程中的應(yīng)用價(jià)值。方法回憶2000年10月2022年10月期間我科收治需要進(jìn)展機(jī)械通氣的重癥肺炎患兒88例，其中2000年10月2022年9月期間收治46例作為對(duì)照組，均采用連續(xù)運(yùn)用鎮(zhèn)靜藥物的方法;治療組為2022年9月2022年10月收治42例根據(jù)全國(guó)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的鎮(zhèn)靜指南運(yùn)用持續(xù)鎮(zhèn)靜方法。結(jié)果治療組機(jī)械通氣期間的心率(P)、呼吸頻率(R)、氣道壓(Pa)和血漿反響蛋白(RP)明顯低于對(duì)照組(P0.05)，同時(shí)治療組患兒在IU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間明顯減少(P0.05)，治療組機(jī)械通氣并

2、發(fā)癥率明顯低于對(duì)照組(P0.005)，最終IU死亡率也低于對(duì)照組(P0.05)。結(jié)論持續(xù)鎮(zhèn)靜治療可以改善IU進(jìn)展機(jī)械通氣的重癥肺炎患兒的臨床預(yù)后?！娟P(guān)鍵詞】持續(xù)鎮(zhèn)靜治療;小兒重癥肺炎;機(jī)械通氣IU重癥肺炎患兒常常需要進(jìn)展機(jī)械通氣治療。在機(jī)械通氣治療中，患兒因病情危重,加上氣管插管、IU的特殊環(huán)境、與父母別離等因素,容易表現(xiàn)出疼痛、焦慮、煩躁不安、抽搐等病癥,導(dǎo)致患兒呼吸心跳明顯增加，應(yīng)激反響明顯增加，同時(shí)容易出現(xiàn)各種機(jī)械通氣并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患兒的治療和預(yù)后。因此，患兒往往需要承受良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療。但是因?yàn)榉N種原因，目前臨床醫(yī)師對(duì)于鎮(zhèn)靜治療的重視程度不夠，鎮(zhèn)靜治療不標(biāo)準(zhǔn)，能影響患兒的治療效

3、果。如何進(jìn)展有效的鎮(zhèn)靜治療，對(duì)于IU醫(yī)師非常重要。我院IU通過(guò)回憶分析2000年10月2022年10月住入我科進(jìn)展機(jī)械通氣重癥肺炎患兒的鎮(zhèn)靜治療方法與相關(guān)臨床指標(biāo)的對(duì)照比擬，提示持續(xù)靜脈鎮(zhèn)靜治療可以改善IU重癥肺炎患兒的臨床預(yù)后。1資料與方法1.1一般資料2000年10月2022年10月期間，我科共收治需要進(jìn)展機(jī)械通氣的重癥肺炎患兒88例，年齡6個(gè)月12歲，男48例，女40例。2000年10月2022年9月期間收治46例作為對(duì)照組，均采用連續(xù)運(yùn)用鎮(zhèn)靜藥物的方法;2022年9月根據(jù)全國(guó)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的鎮(zhèn)靜指南開場(chǎng)運(yùn)用持續(xù)鎮(zhèn)靜方法，2022年9月2022年10月共收治42例作為治療組。兩組患兒進(jìn)

4、入IU的臨床資料均無(wú)明顯差異，詳細(xì)情況見表1。表1兩組病例進(jìn)入IU時(shí)的一般資料及主要血液指標(biāo)1.2治療方法兩組患兒進(jìn)入IU后均進(jìn)展機(jī)械通氣治療，采用同步間歇指令通氣(SIV)，設(shè)置潮氣量為610l/kg體重，呼吸頻率根據(jù)患兒年齡設(shè)為1840次/in。其他治療包括選用有效抗生素、解痙平喘、營(yíng)養(yǎng)支持、保護(hù)心腦功能等方法。對(duì)照組鎮(zhèn)靜治療根據(jù)患兒躁動(dòng)情況采用連續(xù)靜注安定0.10.3g/(kg次)或咪唑安定0.153g/(kg次)，治療組根據(jù)2022年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)推出的IU危重患者鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療指南，進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)靜治療，采用靜注咪唑安定負(fù)荷劑量0.150.3g/kg后持續(xù)微泵靜脈注入咪唑安定維

5、持劑量0.050.3g/(kgh),同時(shí)加用芬太尼負(fù)荷劑量13g/kg，并以靜脈泵入13g/(kgh)維持。持續(xù)鎮(zhèn)靜治療時(shí)間根據(jù)病情需要大致在2490h之間。1.3觀察指標(biāo)臨床監(jiān)測(cè)(1)平均心率和呼吸頻率(P和R)：采用病歷中體溫記錄單上的所有單次心率和呼吸頻率除以統(tǒng)計(jì)次數(shù);(2)機(jī)械通氣期間氣道壓(Pa):根據(jù)護(hù)理記錄單上的呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)參數(shù);(3)平均動(dòng)脈血氧和二氧化碳分壓(P2和P2):根據(jù)血?dú)夥治鰴z查結(jié)果獲得;(4)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(B)與反響蛋白(RP)。治療效果：(1)平均IU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間;(2)機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率：包括氣胸、皮下氣腫、非正常脫管、肺不張、氣管插管堵塞等;(

6、3)IU死亡率。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料組間比擬采用u檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2結(jié)果自從2022年9月我科開場(chǎng)運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)靜治療，重癥肺炎患兒機(jī)械通氣的效果明顯改善，從而影響了這類患兒的最終預(yù)后。通過(guò)對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)比照分析，治療組患兒在機(jī)械通氣階段的心率(P)、呼吸頻率(R)、氣道壓(Pa)和血漿反響蛋白(RP)明顯低于對(duì)照組(P0.05)，反映出持續(xù)鎮(zhèn)靜對(duì)于患兒炎癥應(yīng)激反響的抑制作用。但是兩組患兒的動(dòng)脈P2和P2沒(méi)有明顯變化，B雖有所下降，但是沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本回憶性研究還提示出標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)靜對(duì)重癥肺炎患兒在IU的治療效果有明顯的改好心義。治療組患兒的IU住院時(shí)間、機(jī)

7、械通氣時(shí)間明顯減少。對(duì)照組出現(xiàn)機(jī)械通氣并發(fā)癥26例(56.5%)，治療組為10例(23.8%)，兩組比擬差異有顯著性(P0.005)，并且最終的IU死亡率明顯低于對(duì)照組(P0.05)。表2兩組病例機(jī)械通氣期間的臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)比擬(xs)注：與對(duì)照組比擬，*P0.01，*P0.05表3兩組病例的IU治療效果比擬注：與對(duì)照組比擬，*P0.01，*P0.005，*P0.053討論近20年來(lái),人們對(duì)患兒如何保持舒適進(jìn)展了深化的討論。20世紀(jì)80年代開場(chǎng)對(duì)兒童疼痛傳導(dǎo)的形成和發(fā)育過(guò)程進(jìn)展了討論,對(duì)其神經(jīng)解剖、生理、生化、病理生理以及心血管系統(tǒng)、代謝狀態(tài)和激素程度的變化等一系列問(wèn)題進(jìn)展了深化的研究1。90年

8、代以來(lái)在臨床工作中逐漸認(rèn)識(shí)到鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的必要性2，特別是在IU治療的重癥患兒尤其重要。重癥肺炎患兒在IU進(jìn)展機(jī)械通氣期間，患兒很容易出現(xiàn)躁動(dòng)，究其原因有幾個(gè)方面:分開父母、呼吸困難、氣管插管、生疏的環(huán)境、對(duì)醫(yī)生的恐懼等?；純旱脑陝?dòng)會(huì)造成病情觀察的困難，呼吸循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定，人際對(duì)抗，加大應(yīng)激反響等。因此，藥物鎮(zhèn)靜是需要的。施行鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的目的在于3:減輕患兒的恐懼和焦慮;處理急性意識(shí)混亂狀態(tài);控制患兒的行為,使其能配合機(jī)械呼吸及各種有創(chuàng)性操作等;緩和對(duì)應(yīng)急的生理反響,如降低心動(dòng)過(guò)速、高血壓或顱內(nèi)壓增高等，減少氧耗,降低代謝率,使血流動(dòng)力學(xué)、內(nèi)分泌和代謝穩(wěn)定;進(jìn)步機(jī)械通氣效率,防止氣壓傷,防止顱內(nèi)

9、壓增高4;最大限度地降低各種操作對(duì)患兒心理造成的負(fù)面影響,并盡量讓患兒遺忘這段不愉快的經(jīng)歷;將軀體不適或疼痛降至最低。但是在臨床上，我們通常因?yàn)榛純阂庾R(shí)狀態(tài)觀察困難，對(duì)大劑量鎮(zhèn)靜藥物使用比擬害怕等原因，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)明顯躁動(dòng)，呼吸心跳明顯增快，甚至氣管導(dǎo)管滑出或患兒因煩躁拔出后，才考慮連續(xù)運(yùn)用鎮(zhèn)靜和肌松藥物。本研究結(jié)果提示運(yùn)用持續(xù)鎮(zhèn)靜治療能較為明顯地改善重癥肺炎患兒在呼吸困難階段進(jìn)展機(jī)械通氣時(shí)產(chǎn)生的呼吸、心率增快的急性炎癥反響表現(xiàn)，同時(shí)能最大限度地使患兒適應(yīng)呼吸機(jī)的治療，降低氣道壓力，減少人機(jī)對(duì)抗，防止各類呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。這樣可以使患兒較為平穩(wěn)地度過(guò)呼吸衰竭的急性期，從而減少了機(jī)械通氣時(shí)

10、間和IU住院時(shí)間。本研究結(jié)果還提示持續(xù)鎮(zhèn)靜治療明顯降低了重癥肺炎患兒的死亡率，這可能與對(duì)照組局部患兒死于發(fā)活力械通氣嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān)。我們?cè)阪?zhèn)靜藥物的選擇上選用了咪唑安定，咪唑安定具有抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌松和順行性遺忘等作用，是臨床上常用的平安有效的鎮(zhèn)靜藥物。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)單純運(yùn)用鎮(zhèn)靜藥物難以到達(dá)理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，所以根據(jù)指南我們還加用了鎮(zhèn)痛藥物芬太尼。芬太尼用于IU的主要優(yōu)勢(shì)是其對(duì)心血管的抑制作用小，減少了對(duì)患兒循環(huán)系統(tǒng)的影響。其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡,且副反響比嗎啡輕,尤其在新生兒中應(yīng)用時(shí)比嗎啡有更大的優(yōu)越性5。同時(shí)。芬太尼能減弱傷害性刺激向皮質(zhì)的傳入,可抑制應(yīng)激激素的分泌和心血管反響6

11、,降低了患兒的應(yīng)激反響。對(duì)于重癥肺炎的患兒進(jìn)展鎮(zhèn)靜治療主要的問(wèn)題在于對(duì)鎮(zhèn)靜深度的選擇與評(píng)估困難。一般來(lái)說(shuō)鎮(zhèn)靜可分為三級(jí):(1)清醒鎮(zhèn)靜;(2)深度鎮(zhèn)靜;(3)全身麻醉7。由于重癥肺炎患兒呼吸困難比擬明顯，清醒鎮(zhèn)靜在患兒的機(jī)械通氣早期幾乎是不可能實(shí)現(xiàn)的。IU因?yàn)橛泻粑鼨C(jī)的保證，我們很容易加重患兒的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，甚至開展到全身麻醉的階段，對(duì)患兒的呼吸循環(huán)造成影響。臨床上常用的一些評(píng)估方法如舒適度評(píng)分法、Rasay評(píng)分法等對(duì)兒童病人效果不佳，且缺乏可信度和效度8，給鎮(zhèn)靜評(píng)估帶來(lái)困難。我們?cè)谂R床上的經(jīng)歷是鎮(zhèn)靜施行的開場(chǎng)階段必須給予充足的負(fù)荷量和維持量，保持中到深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，然后根據(jù)患兒的反響逐漸采用滴定式

12、的方式降低鎮(zhèn)靜藥物的用量。同時(shí)加大抗炎，解痙，排痰，保持氣道通暢。隨著病情的好轉(zhuǎn)，患兒的鎮(zhèn)靜狀態(tài)可以從深度鎮(zhèn)靜轉(zhuǎn)換到清醒鎮(zhèn)靜。綜上所述，我們認(rèn)為在重癥患兒的加強(qiáng)治療期間，標(biāo)準(zhǔn)的鎮(zhèn)靜治療是非常重要的。【參考文獻(xiàn)】1AnandKJ,arrDB.Theneuranaty,neurphysilgy,andneurheistryfpainstress,andanalgesiainnebrnsandhildren.PediatrlinNrthA,1989，36:795.2teJ.Sedatinfrthepediatripatient.Arevie.PediatrlinNrthA,1994，41:3.3方素

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