微創(chuàng)視頻輔助甲狀腺切除術(shù)圖文演示

1、微創(chuàng)視頻輔助甲狀腺切除術(shù)(圖文演示)1引言自Ganger于1 9 9 6年首次報(bào)道內(nèi)窺鏡下甲狀 旁腺切除術(shù)，視頻輔助技術(shù)就開始應(yīng)用在頸部手術(shù)。關(guān)于甲 狀腺和甲狀旁腺手術(shù)的這種徑路的可行性，已有系列報(bào)道 (Miccoliet al., 2000; Henry et al., 1999)。1 9 9 8 年首次實(shí)施了經(jīng)內(nèi)窺鏡甲狀腺小結(jié)切除術(shù)(Miccoli et al., 2001a;Ohgami et al., 2000; Shimizu et al., 1999)。這種微創(chuàng)徑路，因?yàn)槠鋬?yōu)越性不及在腹部外科的運(yùn)用明顯，而未得以廣泛開 展。尤其是對(duì)開放式手術(shù)已非常成熟的甲狀腺切除術(shù)。這些 微創(chuàng)徑路

2、的主要局限性在于，適宜該術(shù)式的患者不多，特別 在地方性甲狀腺腫的地區(qū)。此外，如同每一種新的微創(chuàng)技術(shù) 剛開始的時(shí)候一樣，其手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率較高。另外,費(fèi)用和技術(shù)水平的差距也限制了這些技術(shù)的應(yīng)用。2解剖胚胎學(xué)第一咽囊第二咽囊上皮線甲狀腺大約在胚胎的第1 7天，甲狀腺開始在第一、二咽囊間發(fā)育， 腺原基迅速形成一個(gè)上皮線，穿過口底，和咽底分離，抵達(dá) 氣管的前側(cè)。在此，上皮索前端分叉，向兩側(cè)水平擴(kuò)展成兩葉。奧些情況下，上皮線分叉發(fā)育受限，形成甲舌囊腫。外科解剖1.右葉左葉峽部錐狀葉被膜后懸(Berrys)韌帶胸骨甲狀肌胸骨舌骨肌甲狀腺分左右兩葉， 中間以峽部相連，成人的腺體正常重約2 0 g。每葉

3、呈圓錐型，體積約2 x 3 x 5 cm,正常的甲狀腺呈暗紅酒色，質(zhì)軟，外有薄的被膜包裹。腺體位于頸部下方，峽部在第2 , 3氣管軟骨環(huán)水平跨越氣管，由后懸韌帶(Berry s ligament) 固定此位置。腺體為帶狀 肌(胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌)覆蓋，帶狀肌在頸正中形成頸白線(頸前筋膜)。各葉的內(nèi)側(cè)覆蓋喉和氣管。食管位于 甲狀腺葉的后內(nèi)側(cè)，喉返神經(jīng)大致平行于氣管食管溝走行。甲狀腺上極抵達(dá)下縮咽肌和環(huán)甲肌背面，下極達(dá)第4 , 5氣 管軟骨環(huán)。常有一甲舌管殘端從峽部向上發(fā)生，形成變異的 錐葉。,血液供應(yīng)頸外動(dòng)脈甲狀腺上動(dòng)脈3.喉上神經(jīng)甲狀腺上動(dòng)脈甲狀腺頸干喉下神經(jīng)下甲狀旁腺上甲狀旁腺甲狀腺上靜

4、脈甲狀腺中靜脈甲狀腺下靜脈甲狀腺血供來(lái)自甲狀腺上動(dòng)脈和甲狀腺下動(dòng)脈。甲狀腺上動(dòng)脈由頸外動(dòng)脈發(fā)生，沿下縮咽肌 表面下行，從甲狀腺上極的前上面進(jìn)入腺體。在1 0%的個(gè) 體中，甲狀腺上動(dòng)脈的一個(gè)分支滋養(yǎng)上甲狀旁腺。盡管喉上 神經(jīng)的外側(cè)支和甲狀腺上動(dòng)脈分支的解剖關(guān)系變異很大，但 是總是緊密伴行。甲狀腺下動(dòng)脈是甲狀頸干的一個(gè)分支，它 在頸總動(dòng)脈和頸靜脈的背面向環(huán)狀軟骨走行。在甲狀腺水平， 動(dòng)脈往下內(nèi)繞行，進(jìn)入腺葉中分。該動(dòng)脈分為幾個(gè)終末支。 其主干和分支和喉下神經(jīng)關(guān)系非常密切。甲狀腺下動(dòng)脈的一 個(gè)分支常滋養(yǎng)下甲狀旁腺。多數(shù)情況下，甲狀腺下動(dòng)脈也滋 養(yǎng)上甲狀旁腺。罕有情況下會(huì)由現(xiàn)由無(wú)名動(dòng)脈分生的甲狀動(dòng) 脈

5、，進(jìn)入峽部。靜脈引流比動(dòng)脈血供變異大。甲狀腺上靜脈 和甲狀腺上動(dòng)脈伴行，匯入頸內(nèi)靜脈。甲狀腺中靜脈數(shù)量不 一，從腺葉外緣進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。下方的靜脈和甲狀腺下動(dòng)脈 及其分支是分開的，引流下葉到頸內(nèi)靜脈和無(wú)名靜脈。 淋巴引流中央室側(cè)室無(wú)名靜脈氣管頸動(dòng)脈甲狀腺的淋巴引流范圍非常寬，術(shù)者需要考慮2個(gè)主要的淋巴引流區(qū)：中央室(腺周間隙)和側(cè)室。頸動(dòng)脈鞘將兩室分開。中央室包括喉前、氣管前、氣管周-食管幾組。帶狀肌形成中央室的前壁。雙側(cè)和兩個(gè)區(qū)之間， 由與深部淋巴管交通的包膜網(wǎng)形成廣泛的聯(lián)系。中央室下界為無(wú)名靜脈，內(nèi)側(cè)是氣管，外側(cè)是頸動(dòng)脈。 喉神經(jīng)上支喉上神經(jīng)甲狀腺上極中縮咽肌喉上神經(jīng)外側(cè)支喉上神經(jīng)內(nèi)側(cè)支環(huán)甲

6、肌喉上神經(jīng)外側(cè)支和甲狀腺上動(dòng)靜脈及甲狀腺上極緊靠。喉上神經(jīng)從迷走神經(jīng)分由后，下降行走于中縮咽肌上。此處分為內(nèi)外兩支，外側(cè)支繼續(xù)向下，支配環(huán)甲肌， 環(huán)甲肌保持聲帶張力，如其受損，則將導(dǎo)致高調(diào)音發(fā)音障礙。在6 % 1 8 %的個(gè)體中，(Bertiet al., 2002),喉上神經(jīng)外側(cè) 支和甲狀腺上動(dòng)脈或其分支伴行，因此術(shù)中容易受損。2 0% (Berti et al., 2002)的個(gè)體中，該神經(jīng)在甲狀腺腺葉上極周圍， 常規(guī)手術(shù)中看不到，也不會(huì)探查到。在 30內(nèi)窺鏡和其放大 效果的情況下，可暴露整個(gè)環(huán)甲肌前表面。這樣，在視頻輔 助徑路下探查就比較容易。如果其走行使其難以被視及，甲 狀腺上動(dòng)脈就應(yīng)

7、該選擇性的在非常靠近腺體包膜處結(jié)扎 掉。下支喉下神經(jīng)迷走神經(jīng)右鎖骨下動(dòng)脈主動(dòng)脈弓喉下神經(jīng)發(fā)自迷走神經(jīng)，支配除環(huán)甲肌外喉部的所有肌肉。在右側(cè)，神經(jīng)向后包繞鎖骨下動(dòng)脈，左 側(cè)包繞主動(dòng)脈弓。兩支神經(jīng)向內(nèi)上方走行， 在環(huán)狀軟骨入喉。 喉下神經(jīng)不是單獨(dú)一支，而是幾束(分別支配食管、氣管、 甲狀腺)，并和其它神經(jīng)(喉上神經(jīng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)側(cè) 神經(jīng))吻合。喉下動(dòng)脈和喉下神經(jīng)關(guān)系變異大。喉下神經(jīng)可 能在喉下動(dòng)脈的前、后或的分支之間穿行。有不到1 %的個(gè) 體(Henryet al., 1988)，該神經(jīng)不會(huì)在右側(cè)回繞，而是直接發(fā)自頸迷走神經(jīng)。接近水平走行到喉。這種差異取決于胚胎發(fā) 育時(shí)期的一個(gè)血管異常，從而導(dǎo)

8、致畸形鎖骨下動(dòng)脈，直接發(fā) 自左鎖骨下動(dòng)脈左側(cè)的主動(dòng)脈弓，水平向后到食道。這種異 常在左側(cè)極為罕見，除非是內(nèi)臟反轉(zhuǎn)相關(guān)的血管畸形。3手術(shù)指標(biāo)慎重選擇適宜的病例是手術(shù)取得良好效果的唯一保 證。僅有少數(shù)病例適宜這種手術(shù)入路 (Miccoli et al., 2001a)。 目前，重要的限制在于，腺體和結(jié)節(jié)的體積大小。腺葉切除 須在不破壞包膜的情況下進(jìn)行，其重要組織學(xué)意義在于這些 結(jié)節(jié)?？梢蔀榘┠[(濾泡癌或乳頭狀癌)。該技術(shù)的其它限制還包括粘連導(dǎo)致切除困難。這在重復(fù)手術(shù)和甲狀腺炎病例 中常發(fā)生，通過增高的甲狀腺抗體和超聲檢查可發(fā)現(xiàn)甲狀腺 炎。一般指標(biāo)：甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑小于3 0 mm超聲檢查，甲狀腺體

9、積小于2 0 mL無(wú)甲狀腺炎病史無(wú)頸部手術(shù)史和放射(治療)史“低風(fēng)險(xiǎn)”的乳頭狀癌是否 適宜于微創(chuàng)手術(shù)尚存爭(zhēng)論。甲狀腺全切術(shù)無(wú)疑通過正中切口 容易施行，但是術(shù)前超聲檢查需要排除有淋巴結(jié)存在。近兩 年，我們將視頻輔助甲狀腺切除術(shù)運(yùn)用于“低風(fēng)險(xiǎn)”的小乳頭 狀癌，初步隨訪結(jié)果令人豉舞 (Miccoli et al., 2002b)。術(shù)后 的血清甲狀球蛋白和放射性碘閃爍圖檢查與常規(guī)手術(shù)的病例相當(dāng)，這也是視頻輔助甲狀腺腫瘤切除術(shù)的極佳證據(jù)。4術(shù)前準(zhǔn)備基本要求1.血液檢查：保證術(shù)時(shí)甲狀腺功能正常，排除甲狀腺炎2.超聲檢查：測(cè)量腺體和結(jié)節(jié)大小，排除可疑淋巴結(jié)針吸活檢（FNAB）:確定結(jié)節(jié)類型（良性、惡性、可疑

10、）5手術(shù)室準(zhǔn)備患者仰臥位，頭不過伸常規(guī)頸部準(zhǔn)備，鋪巾消毒鋪蓋手術(shù)小組主刀位于床右側(cè)一助在主刀對(duì)面二助在床頭洗手護(hù)士在一功的左側(cè)設(shè)備雙頻（備選）超聲發(fā)生器6手術(shù)器材1.長(zhǎng)30 cm ,直徑5 mm的30鏡，21 cm的帶吸引器的、鈍頭的、有切割孔的剝離器，通條12.5 cm的非常精細(xì)的，無(wú)創(chuàng)齒鍛常規(guī)組織拉鉤12 cm長(zhǎng)的雙端組織拉鉤，5 mm血管夾12.5 cm 直剪19 cm長(zhǎng)，2 mm寬的鈍拉鉤超聲刀7手術(shù)解剖皮膚切口于胸骨上窩2 cm處行15 mm水平切口。要切到無(wú)血層面， 正中線的開口是關(guān)鍵，此處即使只有很少的生血也會(huì)令手術(shù) 無(wú)法進(jìn)行下去。術(shù)者要使用刀刃由薄消毒巾保護(hù)的電凝。準(zhǔn)備仔細(xì)解剖

11、皮下脂肪和頸闊肌以避免由血。頸白線縱行分離3到4 cm。用小拉鉤輕輕拉開術(shù)側(cè)的帶狀肌。再用一牽拉器直接放在甲狀腺上，向內(nèi)上提起。輕輕拉開皮膚切口，可應(yīng)用 常規(guī)器械從帶狀肌完全解剖腺葉。這兩個(gè)拉鉤保持手術(shù)視野。將30直徑5 mm的內(nèi)鏡插入皮膚切口。 在內(nèi)鏡視野下，用 不同形狀的無(wú)創(chuàng)剝匙、匙形吸引器、無(wú)創(chuàng)銀子和剪刀等2 mm 的小器械完全解剖甲狀氣管溝。 小建議1.匙形吸引器因?yàn)闆]有套針， 可直接用針筒注射沖水， 使得 沖洗和清潔術(shù)野很容易。匙形的吸引器的應(yīng)用極大地方便了 液體的吸引。這有助于術(shù)者通過匙形吸引器吸走煙霧和液體繼續(xù)手術(shù)操作，而不需要再放入其它器械。8結(jié)扎結(jié)扎/中靜脈1.甲狀腺中靜脈如

12、果甲狀腺中靜脈存在的話，第一根結(jié)扎的血管便是該血管，或者是位于頸靜脈和甲狀腺包膜間的一些小血管。用小的3 mm常規(guī)血管夾或超聲剪止血。這個(gè)步驟有助于甲狀氣管溝的解剖和其后探查喉返神經(jīng)。結(jié)扎/上.甲狀腺上動(dòng)脈.甲狀腺上靜脈.甲狀腺.后筋膜上蒂須仔細(xì)解剖， 直到各個(gè)結(jié)構(gòu)能清晰辨別。 用牽 拉器往下拉甲狀腺葉，暴露上葉后，使用剝匙將喉和血管向外分離。用常規(guī)血管夾或超聲刀選擇性結(jié)扎止血，離斷這些 血管。結(jié)扎上蒂時(shí)，超聲刀的頭要仔細(xì)檢查，因?yàn)槿绻佑| 喉，甚至咽壁時(shí)間過長(zhǎng)，高溫會(huì)對(duì)其造成損傷。一旦上蒂各 個(gè)結(jié)構(gòu)解剖清楚，喉上神經(jīng)外側(cè)支在大多數(shù)情況下易于辨認(rèn)。 如果該神經(jīng)在上蒂解剖前不好辨認(rèn)，就一定要先把

13、上蒂解剖 清楚，特別是動(dòng)脈。因?yàn)閯?dòng)脈非常可能和神經(jīng)并行相連。如 術(shù)者要使用超聲刀，蒂就應(yīng)該選擇性的凝固每個(gè)部分，而非 一起不分的整塊凝固。血管結(jié)扎后，神經(jīng)常易見，這樣?？?避免損傷神經(jīng)。暴露/切除甲狀旁腺血管蒂喉返神經(jīng)后筋膜將甲狀腺葉向內(nèi)上方提起后，匙狀牽拉器輕輕打開筋膜，這時(shí)候，喉返神經(jīng)常常在甲狀氣管溝和祖克 坎德耳氏結(jié)節(jié)（后葉，非常好的標(biāo)志）問暴露。常規(guī)手術(shù)， 喉返神經(jīng)常從胸廓由口開始就解剖由來(lái)，但是在內(nèi)鏡下這個(gè) 位置非常難以暴露，而甲狀腺中分和神經(jīng)可理想暴露。另外, 雙側(cè)甲狀旁腺常在內(nèi)鏡的放大作用下清晰可見。在選擇性結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈分支，并保留其血供。解剖時(shí)，當(dāng)處理大血 管和靠近神經(jīng)的小

14、血管時(shí)，用血管夾和超聲刀止血。這樣， 喉返神經(jīng)和甲狀旁腺就從甲狀腺上分離下來(lái)。術(shù)者要記住在 分離血管時(shí)，要用保持關(guān)閉狀態(tài)的超聲刀刀仞向后分離，以 避免損傷位于其后的，對(duì)熱傳導(dǎo)很敏感的神經(jīng)。9摘除/切除摘除和切除退由內(nèi)窺鏡后和取下牽開器，術(shù)者用常規(guī)銀子仔細(xì)取由腺體 上分。輕柔翻轉(zhuǎn)腺葉以便完全取由腺體。這時(shí)手術(shù)按照直視 下開放手術(shù)一樣進(jìn)行。結(jié)扎小血管和離斷Berry 韌帶后，將腺葉從氣管游離。這時(shí)在最后一步結(jié)束前，再次檢查喉神 經(jīng)以避免神經(jīng)受損。切除腺葉峽部從氣管分離，離斷。完全暴露氣管后，腺葉通過常規(guī)技 術(shù)最后切除。關(guān)閉切口不必引流。用止血物填塞該間隙即可。白線和闊筋膜用可吸收線縫合，皮膚用表皮

15、下縫合或生物膠粘合。10結(jié)論術(shù)后處理手術(shù)當(dāng)天，靜脈通道補(bǔ)液?；颊呓巢唤?。并接受抗感 染，必要時(shí)鎮(zhèn)痛。術(shù)后第二天，如果行甲狀腺全切術(shù)，需檢 測(cè)血清鈣水平。術(shù)后3個(gè)月行直接喉鏡檢查。切口因有生物 膠覆蓋保護(hù)不需用藥，通常于術(shù)后第二天由院。結(jié)論如果充 分考慮手術(shù)指標(biāo)，微創(chuàng)視頻輔助甲狀腺切除術(shù)是安全的，手 術(shù)時(shí)間也可以接受。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和開放術(shù)式相若。經(jīng) 短時(shí)間的學(xué)習(xí)，手術(shù)時(shí)間亦不會(huì)太長(zhǎng)(Miccoli et al., 2002a)。 甲狀腺全切術(shù)可通過中路進(jìn)行，從而使得可對(duì)雙側(cè)病變和腺 體全切處理。這種情況，低分化癌根治性切除和開放術(shù)式完 全一樣。之前，我們已經(jīng)評(píng)價(jià)這些患者的全身碘閃爍圖血清 甲狀球蛋白(sTg) (Miccoli et al., 2002b)。其 I 1 3 1 吸收率 和sTg結(jié)果同行傳統(tǒng)手術(shù)的患者相當(dāng)。因此，該手術(shù)在這種 高發(fā)于青年女性的腫瘤，尤其是考慮到外觀因素時(shí)是適宜的。 還需要強(qiáng)調(diào)的是即使組織學(xué)證實(shí)是惡性，有必要對(duì)側(cè)腺葉切 除，二次手術(shù)還是可以用相同的切口進(jìn)行。這就是我們選用 這種只需單一的中央切口的手術(shù)的主要原因。這種手術(shù)的最 大局限在于甲狀腺的體積。巨大多結(jié)節(jié)的甲狀腺腫看來(lái)不適 宜