椎旁阻滯麻醉下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)課件

1、椎旁阻滯麻醉下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)椎旁阻滯麻醉下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)椎旁阻滯麻醉下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)椎旁阻滯麻醉下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)椎旁阻滯麻醉下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)椎旁經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）PCNL是治療大體積、復雜上尿路結(jié)石的首選方法2經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）PCNL是治療大體積、復雜上尿PCNL現(xiàn)有麻醉方法全身麻醉椎管內(nèi)麻醉局部麻醉3PCNL現(xiàn)有麻醉方法全身麻醉3特殊病例2015年12 月患者因“右腎盂結(jié)石”擬行PCN腦卒中病史，左側(cè)肢體偏癱 重度COPD麻醉方案？全麻？椎管內(nèi)？局麻？4特殊病例2015年12 月4能不能采用其他方法來做麻醉？椎旁阻滯（paravertebral block，PVB）

2、5能不能采用其他方法來做麻醉？椎旁阻滯（paravertebr66PVB起源1905年由Sellheim首先在Leipzig報道,替代腰麻用于剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉7PVB起源1905年由Sellheim首先在Leipzig7PVB的早期應用1920s應用極為流行：心絞痛、癌痛、股骨頸骨折、肢體缺血痛，室上性心動過速，哮喘，輔助排石，帶狀皰疹痛1950s-1960s 文獻報道幾乎消失1970s，阻力消失法引入后，再度流行B超引用于椎旁阻滯后，此技術(shù)得以廣泛開展8PVB的早期應用1920s應用極為流行：心絞痛、癌痛、股骨頸椎旁間隙解剖位置9椎旁間隙解剖位置910101111121213131414PCNL

3、術(shù)中疼痛來源？如何通過PVB控制PCNL術(shù)中疼痛？15PCNL術(shù)中疼痛來源？如何通過PVB控制PCNL術(shù)中疼痛？1PCNL術(shù)中疼痛內(nèi)臟痛（visceral pain）T10-L1T10-L2軀體痛（somatic pain）11肋12肋 Millers Anesthesia，7th ed. 2010Cardiovasc Intervent Radiol 2004; 27: 503-616PCNL術(shù)中疼痛內(nèi)臟痛（visceral pain）T10-能在椎旁間隙實現(xiàn)完善的T9-L2阻滯嗎？阻斷T9-L2就可控制PCNL術(shù)中疼痛17能在椎旁間隙實現(xiàn)完善的T9-L2阻滯嗎？阻斷T9-L2就可控優(yōu) 勢A

4、VS全麻：減少阿片類等全麻藥物用量，降低圍術(shù)期肺部并發(fā)癥BVS椎管內(nèi)麻醉：單側(cè)阻滯，循環(huán)更穩(wěn)定，保留下肢肌力18優(yōu) 勢AVS全麻：減少阿片類等全麻藥物用量，降低圍術(shù)期肺部幾種椎旁阻滯入路19幾種椎旁阻滯入路19202021212222PVB盲法穿刺棘突旁開2.5cm進針，碰到橫突后，向尾側(cè)滑過橫突繼續(xù)進針1cm， 注藥 （Journal of Clinical Anesthesia,2008）棘突旁開3 cm進針，碰到橫突后，向尾側(cè)滑過橫突繼續(xù)進針2cm， 注藥 (World J. Surg, 2003)棘突旁開2.5-3 cm進針，碰到橫突后，向尾側(cè)滑過橫突繼續(xù)進針1-1.5cm，注藥(Ac

5、ta Anaesthesiol Scand 2010)23PVB盲法穿刺棘突旁開2.5cm進針，碰到橫突后，向尾側(cè)滑過24242525B超測距+經(jīng)典平面外入路26B超測距+經(jīng)典平面外入路26272728282929303031313232333334342016年7月同濟醫(yī)院學習椎旁阻滯352016年7月同濟醫(yī)院學習椎旁阻滯35椎旁阻滯PCNL首例實踐36椎旁阻滯PCNL首例實踐36椎旁阻滯PCNL首例實踐37椎旁阻滯PCNL首例實踐37椎旁阻滯PCNL實踐之二38椎旁阻滯PCNL實踐之二38椎旁阻滯PCNL實例之三39椎旁阻滯PCNL實例之三39PVB-麻醉方法選擇乳腺癌手術(shù)乳腺整形疝修補術(shù)

6、腹壁手術(shù)動脈瘤腔內(nèi)手術(shù)髂骨取骨術(shù)肩部手術(shù)40PVB-麻醉方法選擇乳腺癌手術(shù)40PVB鎮(zhèn)痛方法選擇腹腔鏡手術(shù)開腹膽囊切除術(shù)開腹腎、闌尾切除術(shù)開胸手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)微創(chuàng)心臟手術(shù)開胸心臟手術(shù)41PVB鎮(zhèn)痛方法選擇腹腔鏡手術(shù)41PVB-慢性疼痛治療帶狀皰疹乳腺切除術(shù)后疼痛開胸術(shù)后慢性疼痛慢性腹痛、慢性腹股溝疼痛血管功能不全神經(jīng)分離阻滯42PVB-慢性疼痛治療帶狀皰疹42PVB禁忌癥同其它外周神經(jīng)阻滯禁忌癥穿刺部位感染；未確定的神經(jīng)病變；重大凝血疾病患者拒絕43PVB禁忌癥同其它外周神經(jīng)阻滯禁忌癥43PVB并發(fā)癥神經(jīng)內(nèi)、脊髓注射；大量局麻藥向硬膜外腔擴散局麻藥中毒穿破血管3.8%低血壓4.6%胸膜損傷1.

7、1%氣胸0.5%PVB穿刺失敗率6-10%44PVB并發(fā)癥神經(jīng)內(nèi)、脊髓注射；44椎旁阻滯PCNL優(yōu)缺點血流動力學變化小，單側(cè)硬膜外阻滯呼吸影響少術(shù)后恢復快，盡早下床活動，ERAS住院費用、住院時間減少。不能耐受長時間手術(shù)（30-60分鐘以內(nèi)）病人術(shù)中主觀感受較差輔助使用靜脈藥物影響呼吸對肥胖病人，背部肌肉發(fā)達病人阻滯成功率底。45椎旁阻滯PCNL優(yōu)缺點血流動力學變化小，單側(cè)硬膜外阻滯45椎旁阻滯只是PCNL麻醉選擇之一麻醉遵循原則：安全有效簡單熟悉復合麻醉，避免三低：全麻藥物使用過多，麻醉太深循證醫(yī)學：神經(jīng)阻滯+全麻有利于術(shù)后快速康復等手術(shù)方式、體位、結(jié)石大小病人耐受，病人一般情況手術(shù)醫(yī)生需求、手術(shù)麻醉醫(yī)生溝通46椎