29骨科-頸部疾病

1、頸部疾病外科學(xué) 第22章張濱哈醫(yī)大二院甲狀腺腫瘤治療中心甲狀腺疾病 甲狀旁腺功能亢進(jìn)的外科治療 頸淋巴結(jié)結(jié)核 頸部腫塊CONTENTS01020304目錄甲狀腺疾病Thyroid diseases0112453位置分葉真假背膜神經(jīng)：喉返N 喉上N淋巴引流血管：上、中、下靜脈；上、下動(dòng)脈一、解剖生理概要一、解剖生理概要形態(tài)位置甲狀腺呈“H”型,由兩個(gè)側(cè)葉和峽部構(gòu)成。約半數(shù)可見錐體葉。側(cè)葉位于喉與氣管的兩側(cè)，下極多數(shù)位于第56氣管軟骨環(huán)之間，峽部多數(shù)位于第氣管軟骨環(huán)的前面甲狀腺側(cè)葉的背面有甲狀旁腺，它調(diào)節(jié)鈣、磷代謝。內(nèi)側(cè)毗鄰喉、咽、食管。在甲狀腺后面的下方，喉返神經(jīng)與

2、甲狀腺下動(dòng)脈交叉通過(guò)，喉上神經(jīng)的內(nèi)、外支經(jīng)過(guò)甲狀腺上動(dòng)脈附近入喉內(nèi)甲狀腺有真假兩層被膜，真被膜直接附于腺實(shí)質(zhì)表面，并發(fā)出許多小隔伸入腺實(shí)質(zhì)，將甲狀腺分隔成許多小葉假被膜又稱外科被膜，為氣管前筋膜的延續(xù),包繞并固定甲狀腺于氣管和環(huán)狀軟骨上。在真假被膜之間有疏松的結(jié)締組織，易于分離甲狀腺手術(shù)時(shí)，從真假被膜之間分離較容易進(jìn)行甲狀腺的被膜010203一、解剖生理概要血液供應(yīng) 動(dòng)脈靜脈甲狀腺的靜脈在腺體形成網(wǎng)狀，然后匯合成甲狀腺上靜脈、中靜脈和下靜脈。上、中靜脈匯入頸內(nèi) 靜脈，甲狀腺下靜脈匯入頭臂靜脈（無(wú)名靜脈）甲狀腺上動(dòng)脈和甲狀腺下動(dòng)脈，偶有甲狀腺最下動(dòng)脈。 前者起源于頸外動(dòng)脈。伴喉上神經(jīng)喉外支行至甲

3、狀腺側(cè)葉上極處分為前后兩支進(jìn)入腺體。后者發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈，經(jīng)過(guò)頸動(dòng)脈后方至甲狀腺側(cè)葉的外后方分上下兩支進(jìn)入甲狀腺一、解剖生理概要 甲狀腺上動(dòng)脈與喉上神經(jīng)外支（運(yùn)動(dòng)支）與甲狀腺上動(dòng)脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌及咽下縮肌，使聲帶緊張，損傷后引起聲帶松弛，聲音低鈍內(nèi)支（感覺支）分布在（聲門裂以上）喉粘膜上，手術(shù)損傷會(huì)出現(xiàn)飲水嗆咳喉上神經(jīng)來(lái)自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支、外支010203一、解剖生理概要甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)一、解剖生理概要喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈在甲狀腺側(cè)葉下極的后方有復(fù)雜的交叉關(guān)系喉返神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，一側(cè)損傷引起聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可引起失音或嚴(yán)重的呼吸困難）喉返神經(jīng)來(lái)自迷走神經(jīng)，

4、左側(cè)鉤繞主動(dòng)脈弓，右側(cè)鉤繞鎖骨下動(dòng)脈，上行于甲狀腺背面的氣管食管溝內(nèi)。左側(cè)長(zhǎng)、深，右側(cè)短、淺010203甲狀腺正面觀一、解剖生理概要甲狀腺背面觀一、解剖生理概要左喉返神經(jīng)一、解剖生理概要淋巴引流頸部淋巴結(jié)分為七群甲狀腺的淋巴管起源于甲狀腺濾泡周圍，在腺體內(nèi)形成豐富的淋巴網(wǎng)，流入頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)鏈、氣管前和咽后淋巴結(jié)（常見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位），有少數(shù)淋巴管可能直接通入胸導(dǎo)管或鎖骨上淋巴結(jié)0102一、解剖生理概要頸部淋巴結(jié)分區(qū)一、解剖生理概要123甲狀腺生理功能一、解剖生理概要結(jié)構(gòu)單位：濾泡合成、儲(chǔ)存、分泌甲狀腺素（T3、T4）甲狀腺素的作用：促進(jìn)新陳代謝、生長(zhǎng)發(fā)育，增加氧耗和熱量。年齡越小影響越大下

5、丘腦（TRH）-垂體（TSH）-甲狀腺素（T3、T4）功能的調(diào)節(jié) 甲狀腺 垂 體 下丘腦 TRH TSH T3T4一、解剖生理概要二、單純性甲狀腺腫(simple goiter) 地方性甲腫甲狀腺素原料缺乏（碘）青春期、妊娠期、絕經(jīng)期需要量增加合成、分泌障礙 病 因（endemic goiter）結(jié)節(jié)性甲狀腫（nodular goiter）生理性甲腫（Physiological goiter） 臨床表現(xiàn)0102030405060708囊內(nèi)出血 、囊性變壓迫癥狀繼發(fā)甲亢 、惡變迅速增大、疼痛氣管氣促、氣管軟骨軟化食道 喉返N吞咽困難聲嘶血管頭面靜脈怒張、青紫二、單純性甲狀腺腫(simple go

6、iter) 手術(shù)治療有壓迫癥狀胸骨后甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢惡變傾向巨大甲狀腺腫影響工作和生活生理性或較輕者 高碘飲食小量甲狀腺素 治 療二、單純性甲狀腺腫(simple goiter)二、單純性甲狀腺腫(simple goiter)三、甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢，hyperthyroidism）是由各種原因引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱原發(fā)性突眼性甲狀腺腫（exophthalmic goiter）繼發(fā)性繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫高功能腺瘤單個(gè)或多個(gè)高功能結(jié)節(jié)基礎(chǔ)代謝率測(cè)定 基礎(chǔ)代謝率BMI=（脈率+脈壓差）-111 正常 ： 10% 輕度

7、甲亢 ：+20%30% 中度 ：+30%60重度 ：+60%甲狀腺攝I131率總攝取量增加（24小時(shí)攝取總碘量的30-40%）攝取高峰前移計(jì)算131I治療時(shí)甲亢時(shí)需要的活度血清T3、T4測(cè)定 TT3、TT4： TT4 80% TT3 FT3、FT4是生物效應(yīng)的主要部分。TSH是反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)。 診 斷臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查010203三、甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療中度以上原發(fā)甲亢腺體較大出現(xiàn)壓迫癥狀者藥物或131治療后復(fù)發(fā)者合并早、中期妊娠者繼發(fā)性甲亢高功能腺瘤 手術(shù)指征三、甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療 手術(shù)禁忌證青少年患者癥狀較輕者不能耐受手術(shù)者010203三、甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療

8、術(shù)前準(zhǔn)備三、甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療 一般準(zhǔn)備 術(shù)前檢查抗甲狀腺藥物加碘劑單用碘劑普萘洛爾0102030405 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和窒息出血壓迫、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側(cè)喉返N損傷喉返神經(jīng)損傷一側(cè)（聲嘶）；雙側(cè)（失音或呼吸困難）喉上神經(jīng)損傷內(nèi)支：誤咽、嗆咳 ；外支：音調(diào)降低甲狀旁腺功能減退低鈣至手足麻木甚至抽搐甲狀腺危象T39度、P 120次/分，大汗、嘔、瀉、煩躁 （關(guān)鍵在于術(shù)前要準(zhǔn)備充分）三、甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療12345四、甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎（subacute throiditis）01030502040630-40歲女性12周前上呼吸道感染史甲狀腺腫脹、吞咽困難、發(fā)熱、疼痛

9、，向患側(cè)耳顳放射基礎(chǔ)代謝率升高而吸碘功能下降愈后甲狀腺功能多不減退抗生素?zé)o效，口服潑尼松、甲狀腺素片慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（Hashimoro throiditis）四、甲狀腺炎長(zhǎng)期甲狀腺素片治療自身免疫性疾病3050歲女性多見無(wú)痛性彌漫性甲狀腺腫、表面光滑、質(zhì)較硬多有甲狀腺功能減退0103040506五、甲狀腺腺瘤濾泡狀、乳頭狀囊性腺瘤無(wú)痛性單發(fā)腫塊，周圍有完整包膜，囊內(nèi)出血時(shí)可迅速增大疼痛；光滑；活動(dòng)好可并發(fā)甲亢（20%）、甲癌（10%），故主張手術(shù)切除部分或大部切，切除標(biāo)本應(yīng)作冰凍切片01020304六、甲狀腺癌 病 理乳頭狀癌01甲狀腺癌中最常見的類型。較早出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后最好

10、。未分化癌03惡性度極高，易侵犯周圍組織，早期轉(zhuǎn)移，老年人多見。濾泡狀腺癌02甲狀腺癌中次常見的類型。常見于50歲左右的婦女，中度惡性。髓樣癌04甲狀腺濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞（也稱C細(xì)胞）發(fā)生的癌, 惡性度較高。 臨床分期六、甲狀腺癌 臨床分期六、甲狀腺癌 手術(shù)治療分化型甲狀腺癌的切除范圍尚存爭(zhēng)議六、甲狀腺癌010203腺葉切除頸淋巴結(jié)清掃全切或近全切六、甲狀腺癌 放射性核素治療六、甲狀腺癌對(duì)晚期不能切除者高齡不宜手術(shù)者A B C 45歲以上；多發(fā)性癌灶；局部侵襲性腫瘤；存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：010203放射性131碘治療甲狀腺全切后輔助治療未分化型甲狀腺癌：外放射六、甲狀腺癌010203 內(nèi)

11、分泌治療放射外照治療甲狀腺素片或優(yōu)甲樂終生服藥定期監(jiān)測(cè)T4、TSH,調(diào)整用藥01 甲狀腺癌的橫切面六、甲狀腺癌七、甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則010203040506針吸涂片細(xì)胞學(xué)檢查病史體格檢查血清學(xué)檢查 超聲檢查核素顯像診斷七、甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則七、甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則應(yīng)區(qū)分彌漫性腫大與腫塊。前者如不并發(fā)中度以上的甲亢或壓迫癥狀，則不需手術(shù)。多發(fā)良性結(jié)節(jié)，可先試用甲狀腺素片治療；若無(wú)效仍需手術(shù)其余結(jié)節(jié)均應(yīng)手術(shù)：囊腫摘除術(shù)；腺葉部分切除；腺葉次全切；腺葉全切。均應(yīng)做術(shù)中冰凍切片，若為癌，則按甲癌處理。010203甲狀旁腺功能亢進(jìn)的外科治療primary hyperparathyr

12、oidism02甲旁亢的外科治療 解剖及生理概要010203甲狀旁腺緊密附于甲狀腺左右二葉背面，數(shù)目不定，一般為4枚。呈卵圓形或扁平形，外觀呈黃、紅或棕紅色，平均重量每枚35-40mg。從甲狀旁腺獨(dú)特的胚胎發(fā)育情況看，甲狀旁腺的分布十分廣泛。上甲狀旁腺多數(shù)位于以喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈交叉上方1cm處為中心、直徑2cm的一個(gè)圓形區(qū)域內(nèi)(約占80)。下甲狀旁腺有60位于甲狀腺下、后、側(cè)方，其余可位于甲狀腺前面，或與胸腺緊密聯(lián)系，或位于縱隔。 04甲旁亢的外科治療甲狀旁腺增生(parathyroid hyperplasia)約占12，4枚腺體均受累；腺癌僅占12 病 理 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)包括腺

13、瘤、增生及腺癌甲狀旁腺腺瘤(parathyroid adenoma)中單發(fā)腺瘤約占80，多發(fā)性約15010302 解剖及生理概要甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)，其主要靶器官為骨和腎，對(duì)腸道也有間接作用01 臨 床 表 現(xiàn)I型I型最為多見，以骨病為主，也稱骨型。病人骨痛，易于發(fā)生骨折。骨膜下骨質(zhì)吸收是本病特點(diǎn)，最常見于中指橈側(cè)或鎖骨外l3處。II型型以腎結(jié)石為主，故稱腎型。在尿路結(jié)石病患者中，甲狀旁腺腺瘤者約為3，病人在長(zhǎng)期高血鈣后，逐漸發(fā)生氮質(zhì)血癥。III型型為兼有上述兩型的特點(diǎn)，表現(xiàn)有骨骼改變及尿路結(jié)石。甲旁亢的外科治療 診 斷甲旁亢的外科治療定位檢

14、查實(shí)驗(yàn)室檢查血鈣、血磷PTH超聲檢查核素顯像cAMP(環(huán)化腺核苷磷酸,臨床不常用)頸淋巴結(jié)核tuberculous cervicallymphadentitis 03頸淋巴結(jié)核（tuberculous cervical lymphadentitis）同時(shí)出現(xiàn)不同階段的結(jié)核性病變的淋巴結(jié)是特征:初起無(wú)疼痛，進(jìn)行性腫大多個(gè)淋巴結(jié)，散在、可推動(dòng)。漸融合成團(tuán)塊、固定、不能推動(dòng)，最后干酪樣壞死，形成寒性膿腫，破潰后形成慢性竇道。全身抗癆療法，較大淋巴結(jié)，可手術(shù)切除。形成寒性膿腫而未破潰者，可潛行穿刺抽膿并注入抗癆藥物，已破潰形成慢性膿性竇道者，可切開刮除并用抗癆藥物換藥0102頸部腫塊Cervical masses04頸部腫塊腫塊性質(zhì)頸部中線區(qū)域頸側(cè)區(qū)域頸后區(qū)域先天性甲