ICU全麻術(shù)后高血壓的處理課件

1、ICU全麻術(shù)后高血壓的處理南開(kāi)醫(yī)院SICU 陸盛2014-5-25ICU全麻術(shù)后高血壓的處理1ICU全麻術(shù)后高血壓的處理南開(kāi)醫(yī)院SICU 陸盛20重視術(shù)后高血壓術(shù)后高血壓的危害術(shù)后高血壓的原因術(shù)后高血壓的處理病例分享ICU全麻術(shù)后高血壓的處理2重視術(shù)后高血壓ICU全麻術(shù)后高血壓的處理2術(shù)后高血壓比較常見(jiàn)，尤其老年患者及術(shù)前既有高血壓的患者一般術(shù)后高血壓是在原有原發(fā)性高血壓的基礎(chǔ)上發(fā)生，但也有部分患者術(shù)前無(wú)高血壓有文章調(diào)查有21.4%的60歲以上手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后高血壓ICU全麻術(shù)后高血壓的處理3術(shù)后高血壓比較常見(jiàn)，尤其老年患者及術(shù)前既有高血壓的患者ICU圍手術(shù)期高血壓：包括手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后

2、（一般3-4天）伴發(fā)的急性高血壓（收縮壓、舒張壓或平均動(dòng)脈壓超過(guò)基線(xiàn)20%以上）。對(duì)于圍手術(shù)期高血壓何時(shí)開(kāi)始治療以及治療目標(biāo)，雖然沒(méi)有統(tǒng)一的意見(jiàn)，但仍需恰當(dāng)處理，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，進(jìn)行個(gè)體化處理ICU全麻術(shù)后高血壓的處理4圍手術(shù)期高血壓：包括手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后（一般3-4天）伴術(shù)后高血壓粗略定義為術(shù)后連續(xù)2次血壓監(jiān)測(cè)出現(xiàn)收縮壓190 mmHg和（或）舒張壓100 mmHg，不論在心臟或非心臟手術(shù)患者均可能導(dǎo)致不良預(yù)后。高血壓以及高血壓危象極易發(fā)生在術(shù)后早期，并與交感神經(jīng)張力增高和血管阻力增加有關(guān)。術(shù)后高血壓常開(kāi)始于術(shù)后10-20 min，可能持續(xù)4 h。如果未及時(shí)治療，患者易發(fā)生出心、

3、腦血管意外。 ICU全麻術(shù)后高血壓的處理5術(shù)后高血壓粗略定義為術(shù)后連續(xù)2次血壓監(jiān)測(cè)出現(xiàn)收縮壓190 術(shù)后階段性高血壓：我們把它界定在術(shù)前沒(méi)有高血壓，而在術(shù)后24小時(shí)以?xún)?nèi)發(fā)生的高血壓。 在多年從事ICU臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)這部分患者占很大比例，主要為I、級(jí)高血壓。 如處理不當(dāng)，將導(dǎo)致許多不良后果。 ICU全麻術(shù)后高血壓的處理6 術(shù)后階段性高血壓：我們把它界定在術(shù)前沒(méi)有高血壓，血壓水平的定義和分類(lèi)（WHO）理想血壓 收縮壓120mmHg，舒張壓80mmHg。正常血壓 收縮壓130mmHg，舒張壓85mmHg。正常高值 收縮壓130-139mmHg，舒張壓85-89mmHg。ICU全麻術(shù)后高血壓的處

4、理7血壓水平的定義和分類(lèi)（WHO）理想血壓 收縮壓120m血壓水平的定義和分類(lèi)（WHO）級(jí)：收縮壓140-159mmHg,舒張壓90-99mmHg 亞組：臨界高血壓收縮壓140-149mmHg,舒張壓90-94mmHg級(jí)：收縮壓160-179 mmHg,舒張壓100-109mmHg級(jí)：收縮壓180mmHg,舒張壓110mmHgICU全麻術(shù)后高血壓的處理8血壓水平的定義和分類(lèi)（WHO）級(jí)：收縮壓140-159mm單純收縮期高血壓 收縮壓140mmHg,舒張壓90mmHg 亞組：臨界收縮期高血壓140-149mmHg,舒張壓90mmHg 血壓水平的定義和分類(lèi)（WHO）ICU全麻術(shù)后高血壓的處理9單

5、純收縮期高血壓 收縮壓140mmHg,舒張壓9重視術(shù)后高血壓術(shù)后高血壓的危害術(shù)后高血壓的原因術(shù)后高血壓的處理病例分享ICU全麻術(shù)后高血壓的處理10重視術(shù)后高血壓ICU全麻術(shù)后高血壓的處理10術(shù)后高血壓的危害1、增加腦出血的概率2、誘發(fā)心力衰竭或心肌缺血3、腎功能損害4、切口容易出血ICU全麻術(shù)后高血壓的處理11術(shù)后高血壓的危害1、增加腦出血的概率ICU全麻術(shù)后高血壓的處重視術(shù)后高血壓術(shù)后高血壓的危害術(shù)后高血壓的原因術(shù)后高血壓的處理病例分享ICU全麻術(shù)后高血壓的處理12重視術(shù)后高血壓ICU全麻術(shù)后高血壓的處理12原因分析術(shù)前高血壓控制不良麻醉作用消失術(shù)后疼痛 ，限制呼吸焦慮，緊張 低溫 液體量過(guò)

6、多 尿潴留 其它腎素-血管緊張素及激肽系統(tǒng)變化 ，低氧等ICU全麻術(shù)后高血壓的處理13原因分析術(shù)前高血壓控制不良ICU全麻術(shù)后高血壓的處理13術(shù)前高血壓控制不良患者術(shù)前既有高血壓且控制不良術(shù)前過(guò)早停藥ICU全麻術(shù)后高血壓的處理14術(shù)前高血壓控制不良患者術(shù)前既有高血壓且控制不良ICU全麻術(shù)后麻醉作用消失 全麻后隨著全麻藥物作用的消失，繼發(fā)交感神經(jīng)興奮，引起腎素-血管緊張素及激肽系統(tǒng)變化 ， 血壓升高 。疼痛是術(shù)后最常見(jiàn)原因，它能通過(guò)增加兒茶酚胺的釋放而導(dǎo)致高血壓，對(duì)疼痛的反應(yīng)因人而異。ICU全麻術(shù)后高血壓的處理15麻醉作用消失 全麻后隨著全麻藥物作用的消失，繼發(fā)交感神經(jīng)興奮限制呼吸由于術(shù)后疼痛的

7、影響，患者不能正常呼吸，致體內(nèi)動(dòng)脈血CO2分壓增加或pH值下降，可引起頸動(dòng)脈體或主動(dòng)脈體等化學(xué)感受器興奮，造成血管收縮，血壓升高ICU全麻術(shù)后高血壓的處理16限制呼吸由于術(shù)后疼痛的影響，患者不能正常呼吸，致體內(nèi)動(dòng)脈血C焦慮，緊張 與親人分離，產(chǎn)生分離性焦慮費(fèi)用高，擔(dān)心經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)環(huán)境陌生，自身監(jiān)測(cè)導(dǎo)線(xiàn)纏繞一身，各種儀器，設(shè)備及其發(fā)出的聲音刺激搶救病人的場(chǎng)面不良的心理狀態(tài)是高血壓發(fā)生的心理因素 ICU全麻術(shù)后高血壓的處理17焦慮，緊張 與親人分離，產(chǎn)生分離性焦慮ICU全麻術(shù)后高血壓的低 溫 麻醉作用，術(shù)野暴露，手術(shù)結(jié)束前創(chuàng)腔的沖洗術(shù)后病人常出現(xiàn)低溫表現(xiàn)為寒顫不止，全身“雞皮”，皮膚蒼白或暗紫色花斑低

8、溫刺激下丘腦后部，使產(chǎn)熱中樞興奮，從而使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮增強(qiáng)，全身細(xì)小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮，外周阻力增加，血壓升高 ICU全麻術(shù)后高血壓的處理18低 溫 麻醉作用，術(shù)野暴露，手術(shù)結(jié)束前創(chuàng)腔的沖洗術(shù)后液體量過(guò)多 手術(shù)創(chuàng)傷引起下丘腦-垂體軸和交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸出現(xiàn)應(yīng)激效應(yīng)，前者的促腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素釋出增加；后者交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)釋出的兒茶酚胺增多，使心率和脈搏加快，周?chē)苁湛s，引起舒張壓上升，收縮壓接近正常或稍高過(guò)度補(bǔ)液，可能導(dǎo)致高血壓ICU全麻術(shù)后高血壓的處理19液體量過(guò)多 手術(shù)創(chuàng)傷引起下丘腦-垂體軸和交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)尿 潴 留 全身麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括

9、約肌反射性痙孿，以及病人不習(xí)慣在床上排尿過(guò)早拔出尿管，將有可能導(dǎo)致尿潴留刺激病人產(chǎn)生緊張、焦慮、不安等不良心理反應(yīng)，使交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，致血壓升高ICU全麻術(shù)后高血壓的處理20尿 潴 留 全身麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿重視術(shù)后高血壓術(shù)后高血壓的危害術(shù)后高血壓的原因術(shù)后高血壓的處理病例分享ICU全麻術(shù)后高血壓的處理21重視術(shù)后高血壓ICU全麻術(shù)后高血壓的處理21排除測(cè)量誤差積極尋找原因，逆轉(zhuǎn)危險(xiǎn)因素藥物治療ICU全麻術(shù)后高血壓的處理22排除測(cè)量誤差I(lǐng)CU全麻術(shù)后高血壓的處理22理想的高血壓急癥用藥起效快、降壓效果強(qiáng)停藥后藥效持續(xù)時(shí)間短能改善重要臟器血液灌注副作用小、安全性好的

10、藥23ICU全麻術(shù)后高血壓的處理23理想的高血壓急癥用藥起效快、降壓效果強(qiáng)23ICU全麻術(shù)后高血高血壓急癥治療的原則在高血壓急癥治療中：“降低血壓”只是一種治療手段,“保護(hù)或恢復(fù)重要靶器官的功能”，才是“目的”，我們需要的結(jié)果！個(gè)體化治療各類(lèi)不同情況的病人！迅速恰當(dāng)?shù)貙⒒颊叩难獕嚎刂圃谀繕?biāo)范圍內(nèi)；最大程度地防止或減輕心、腦、腎等重要臟器的損害。10/3/202224ICU全麻術(shù)后高血壓的處理24高血壓急癥治療的原則在高血壓急癥治療中：“降低血壓”只是一種治療的目的是保護(hù)靶器官功能，關(guān)鍵是平衡高血壓所致風(fēng)險(xiǎn)與降壓治療所致終末器官低灌注風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。降壓目標(biāo)決定于手術(shù)前患者血壓情況，一般為高于基線(xiàn)1

11、0%。容易出血或嚴(yán)重心力衰竭的患者可以將血壓降得更低。個(gè)體化治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者對(duì)治療的反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整降壓藥劑量。ICU全麻術(shù)后高血壓的處理25治療的目的是保護(hù)靶器官功能，關(guān)鍵是平衡高血壓所致風(fēng)險(xiǎn)與降壓治降壓藥分類(lèi)26ICU全麻術(shù)后高血壓的處理26降壓藥分類(lèi)26ICU全麻術(shù)后高血壓的處理26重視術(shù)后高血壓術(shù)后高血壓的危害術(shù)后高血壓的原因術(shù)后高血壓的處理病例分享ICU全麻術(shù)后高血壓的處理27重視術(shù)后高血壓ICU全麻術(shù)后高血壓的處理27病例：患者女性，77歲，因突發(fā)上腹疼痛12小時(shí)入院。既往有糖尿病病史5年，平時(shí)口服二甲雙胍，血糖控制尚可。高血壓病3年，最高血壓:190/100mmHg，平時(shí)口服硝苯

12、地平和氫氯噻嗪控制，控制在140/80mmHg左右。冠心病3年，用藥不詳。入院時(shí)：心率130bpm，血壓160/95 mmHgICU全麻術(shù)后高血壓的處理28病例：患者女性，77歲，因突發(fā)上腹疼痛12小時(shí)入院。ICU全腹平片：雙膈下游離氣體，小腸擴(kuò)張，可見(jiàn)氣液平B超：腹腔游離氣體，多處積液，十二指腸球部疑似穿孔影EKG：竇性心動(dòng)過(guò)速，心肌缺血血Rt：WBC18109/L,Hb85109/L血糖：11.3 mmol/LICU全麻術(shù)后高血壓的處理29腹平片：雙膈下游離氣體，小腸擴(kuò)張，可見(jiàn)氣液平ICU全麻術(shù)后高入院診斷上消化道穿孔腹膜炎糖尿病原發(fā)性高血壓冠心病貧血ICU全麻術(shù)后高血壓的處理30入院診斷

13、上消化道穿孔ICU全麻術(shù)后高血壓的處理30治療經(jīng)過(guò)因患者家屬的客觀(guān)原因，未能立即手術(shù)，12小時(shí)后家屬同意手術(shù)，行剖腹探查、十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后因患者高齡，合并癥，術(shù)中高血壓等問(wèn)題轉(zhuǎn)入我ICU入ICU時(shí)，神清，心率120bpm，血壓190/105 mmHg，血氧94%ICU全麻術(shù)后高血壓的處理31治療經(jīng)過(guò)因患者家屬的客觀(guān)原因，未能立即手術(shù)，12小時(shí)后家屬同處理了解病史排除術(shù)后應(yīng)激因素制定降壓方案ICU全麻術(shù)后高血壓的處理32處理了解病史ICU全麻術(shù)后高血壓的處理32使用硝酸甘油降壓硝酸甘油20mg配成20ml泵入，速度5ml/h1小時(shí)后，心率135bpm，血壓150/85 mmHg，血氧93%，開(kāi)始面色潮紅，主訴頭痛、惡心完善EKG及酶學(xué)檢查，排除心肌梗死和急性左心衰，考慮與藥物副反應(yīng)有關(guān)ICU全麻術(shù)后高血壓的處理33使用硝酸甘油降壓硝酸甘油20mg配成20ml泵入，速度5ml使用地爾硫卓降壓地爾硫卓50mg配成50ml注射泵，速度10ml/h再1小時(shí)后，心率105bpm，血壓140/80 mmHg，血氧95%，主訴頭痛、惡心癥狀消失地爾硫卓持續(xù)控制血壓3天，開(kāi)始改