熱射病重癥中暑培訓(xùn)課件

1、熱射病重癥中暑熱射病重癥中暑熱射病重癥中暑培訓(xùn)課件熱射病重癥中暑培訓(xùn)課件Todays Topics：Heat Stroke一、概述二、流行病學(xué)特點(diǎn)三、輔助檢查四、臨床表現(xiàn)五、輔助檢查六、診斷七、治療Todays Topics：Heat Stroke一、概述一、概述 中暑是指在高溫和熱輻射的長時(shí)間作用下，機(jī)體體溫調(diào)節(jié)障礙，水、電解質(zhì)代謝紊亂及神經(jīng)系統(tǒng)功能損害的癥狀的總稱。一、概述 中暑是指在高溫和熱輻射的長時(shí)間作用下熱射病重癥中暑培訓(xùn)課件 熱射?。╤eat stroke，HS）即重癥中暑，是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，超過 40C，伴有皮膚灼熱、意識(shí)障礙（如譫妄、驚厥、昏迷

2、）等多器官系統(tǒng)損傷的嚴(yán)重臨床綜合征。 熱射?。╤eat stroke，HS）即重癥二、流行病學(xué)特點(diǎn)熱射病發(fā)病特點(diǎn)熱射病發(fā)病與 3 個(gè)環(huán)境因素密切相關(guān)：高溫、高濕、無風(fēng)環(huán)境。 中暑的氣象閾值：日平均氣溫 30C 或相對(duì)濕度 73%。當(dāng)氣溫和濕度條件同時(shí)存在時(shí)，中暑發(fā)生率明顯增加；日最高氣溫37C 時(shí)中暑人數(shù)急劇增加。易感因素。 個(gè)體因素：睡眠不足、肥胖、缺乏熱習(xí)服訓(xùn)練 環(huán)境因素：強(qiáng)烈的太陽直射 二、流行病學(xué)特點(diǎn)熱射病發(fā)病特點(diǎn)熱射病發(fā)病與 3 個(gè)環(huán)境因素密Heat exchangeHeat exchange三、病理生理1、產(chǎn)熱散熱失衡：產(chǎn)熱大于散熱，體內(nèi)過多熱量蓄積，導(dǎo)致高熱；2、直接熱損傷；3、

3、內(nèi)毒素模型學(xué)說。三、病理生理1、產(chǎn)熱散熱失衡：產(chǎn)熱大于散熱，體內(nèi)過多熱量蓄積1、機(jī)體產(chǎn)熱散熱失衡高溫高濕環(huán)境散熱障礙高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生大量的熱量（是休息時(shí)的15-20倍）1、機(jī)體產(chǎn)熱散熱失衡高溫高濕環(huán)境散熱障礙高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生大量的2、直接熱損傷人類臨界高體溫閾值在41.6-42，45min-8h；極高溫度49-50，可耐受5min；高溫高濕下，劇烈的運(yùn)動(dòng)產(chǎn)熱量是休息時(shí)候的15-20倍。如果熱量不能及時(shí)散發(fā)，體溫每5min便升高1。直接熱損傷導(dǎo)致導(dǎo)致蛋白變性，細(xì)胞膜完整性受損，細(xì)胞骨架與細(xì)胞核損傷，最后導(dǎo)致細(xì)胞死亡。2、直接熱損傷人類臨界高體溫閾值在41.6-42，45mi3、內(nèi)毒素模型學(xué)說臨床研究

4、發(fā)現(xiàn)，熱射病的臨床表現(xiàn)與膿毒血癥或敗血癥極其相似；熱射病患者血漿內(nèi)毒素水平可高達(dá)8ng/ml以上，遠(yuǎn)超常規(guī)致死濃度1ng/ml；近年來的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和眾多的臨床研究認(rèn)為：熱射病是由熱和運(yùn)動(dòng)觸發(fā)，但本質(zhì)上是由內(nèi)毒素所驅(qū)動(dòng)的全身炎癥反應(yīng)。3、內(nèi)毒素模型學(xué)說臨床研究發(fā)現(xiàn)，熱射病的臨床表現(xiàn)與膿毒血癥或3、內(nèi)毒素模型學(xué)說3、內(nèi)毒素模型學(xué)說大汗煩躁不安疲乏無力濕冷皮膚弱-快脈搏頭痛惡心嘔吐頭昏眼花四、臨床表現(xiàn)大汗煩躁不安疲乏無力濕冷皮膚弱-快脈搏頭痛惡心嘔吐頭昏眼花四四、臨床表現(xiàn)熱射病熱射病典型的臨床表現(xiàn)為高熱、無汗、昏迷。發(fā)病原因不同，臨床表現(xiàn)也有所不同。 勞力型熱射病 經(jīng)典型熱射病四、臨床表現(xiàn)熱射病熱射病

5、典型的臨床表現(xiàn)為高熱、無汗、昏迷。發(fā)勞力型熱射病 見于健康年輕人，在高溫高濕環(huán)境下進(jìn)行高強(qiáng)度訓(xùn)練或從事重體力勞動(dòng)一段時(shí)間后忽感全身不適，發(fā)熱、頭痛、頭暈、反應(yīng)遲鈍，或忽然暈倒、神志不清，伴惡心、嘔吐、呼吸急促等，繼而體溫迅速升高達(dá) 40C 以上，出現(xiàn)譫妄、嗜睡和昏迷。皮膚干熱，面色潮紅或蒼白，開始大汗、冷汗，繼而無汗，心動(dòng)過速、休克等。勞力型熱射病在熱射病基礎(chǔ)上伴有嚴(yán)重的橫紋肌溶解，故急性腎衰竭、急性肝損害、DIC 出現(xiàn)早，在發(fā)病后十幾小時(shí)甚至幾小時(shí)即可出現(xiàn)，病情惡化快，病死率極高。勞力型熱射病 見于健康年輕人，在高溫高濕環(huán)境下勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn)：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損。早期即可出

6、現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，特征為躁動(dòng)、譫妄和昏迷。還可出現(xiàn)其他神經(jīng)學(xué)異常表現(xiàn)，包括行為怪異、角弓反張、幻覺、去大腦強(qiáng)直、小腦功能障礙等。勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn)：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損。早期勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn)：（2）凝血功能障礙。臨床表現(xiàn)為皮膚淤斑、穿刺點(diǎn)出血及淤斑、結(jié)膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、心肌出血、顱內(nèi)出血等。合并 DIC 提示預(yù)后不良。勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn)：（2）凝血功能障礙。臨床表現(xiàn)勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn)：（3）肝功能損害。重度肝損害是勞力型熱射病的一個(gè)固有特征。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、乳酸脫氫酶（LDH）在發(fā)病后迅速

7、升高，第 3-4 天達(dá)峰值，之后逐漸下降，而膽紅素的升高相對(duì)滯后，通常在熱射病發(fā)病后 2472h 開始升高。勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn)：（3）肝功能損害。重度肝損害勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn)：（4）腎功能損害。多與橫紋肌溶解有關(guān)。表現(xiàn)為少尿、無尿，尿色深，為濃茶色或醬油色尿。25%30% 的勞力型熱射病患者和 5% 的經(jīng)典型熱射病患者出現(xiàn)急性少尿型腎衰竭。勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn)：（4）腎功能損害。多與橫紋肌勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn)：（5）呼吸功能不全。早期主要表現(xiàn)為呼吸急促、口唇發(fā)紺等，可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn)：（5）呼吸功能

8、不全。早期主要?jiǎng)诹π蜔嵘洳∑鞴俟δ苁軗p的表現(xiàn)：（6）急性胃腸功能損害。腹痛、腹瀉、水樣便、消化道出血較常見。勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn)：（6）急性胃腸功能損害。腹痛勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn)：（7）心血管功能不全。低血容量性休克，表現(xiàn)為低血壓，心動(dòng)過速（心率大于 130 次 /min）、心律失常等。勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn)：（7）心血管功能不全。低血容勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn)：（8）橫紋肌溶解。表現(xiàn)為肌肉酸痛、僵硬，肌無力、茶色尿，醬油尿，后期可出現(xiàn)肌腫脹、骨筋膜室綜合征。勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn)：（8）橫紋肌溶解。表現(xiàn)為肌肉經(jīng)典型熱射病 見于年老、體弱和有慢性疾病的

9、患者，一般為逐漸起病。前驅(qū)癥狀不易發(fā)現(xiàn)，1-2d 后癥狀加重，出現(xiàn)神志模糊、譫妄、昏迷等，或有大小便失禁，體溫高，可達(dá) 40 42C，可有心衰、腎衰等表現(xiàn)。經(jīng)典型熱射病 見于年老、體弱和有慢性疾病的患者，勞力型熱射病與經(jīng)典型熱射病的特征比較勞力型熱射病與經(jīng)典型熱射病的特征比較www.themegalHEAT STROKE1. Dry, hot skin2.Very high body temperature3. ConfusionHEAT EXHAUSTION1. Moist clammy skin2. Normal or subnormal body temperatureDifferenc

10、es between heat stroke and heat exhaustionHEAT STROKE1. Dry, hot skinH五、輔助檢查血常規(guī)。發(fā)病早期因脫水致血液濃縮可出現(xiàn)血紅蛋白（Hb）升高、紅細(xì)胞比積（HCT）增加，血小板 (PLT) 發(fā)病初期正常，繼而迅速下降，尤以發(fā)病后 1-3d 為甚，最低可小于 10109/L。白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞增高，其增高的程度與中暑的嚴(yán)重程度相關(guān)，合并感染者明顯升高，可伴有 C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白介素 -6（IL-6）升高。五、輔助檢查血常規(guī)。發(fā)病早期因脫水致血液濃縮可出現(xiàn)血紅蛋白（熱射病重癥中暑培訓(xùn)課件五、輔

11、助檢查電解質(zhì)：高鉀、低鈉、低氯、低鈣、高磷血癥。腎功能：血肌酐（C，）、尿素氮（BUN）、尿酸 （UC）均出現(xiàn)不同程度升高。肝功能：AST、ALT、LDH 早期即顯著升高，最高可達(dá) 5000U/L 以上，總膽紅素（TBil）在 24-72h 后開始升高，最高可達(dá) 300Umol/L 以上，可伴有低蛋白血癥。五、輔助檢查電解質(zhì)：高鉀、低鈉、低氯、低鈣、高磷血癥。五、輔助檢查橫紋肌溶解：肌酸激酶（CKI000U/L，最高達(dá) 300 000400 000U/L，CK 5 000U/L 表明肌肉損傷嚴(yán)重，CK 16 000U/L 提示與急性腎衰竭相關(guān)。肌紅蛋白（Mb）明顯增高，一般血 Mb1000ng

12、/ml，最高可達(dá) 70 00080 000ng/ml 或更高；尿 Mb500ng/ml，最高可達(dá) 50 000ng/ml或更高。初期血 Mb 高于尿 Mb，隨著腎功能恢復(fù)，尿 Mb 高于血 Mb。五、輔助檢查橫紋肌溶解：肌酸激酶（CKI000U/L，最高五、輔助檢查凝血功能凝血功能障礙可在發(fā)病第 1 天出現(xiàn)，但更常見于第 2 天和第 3 天。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：PLT5.5。液體復(fù)蘇首選晶體液，如生理鹽水、葡萄糖溶液、林格液，輸液速（三）血液凈化（CRRT） 置換液大量持續(xù)與血液交換，可以帶走大量的熱量，迅速降低核心體溫清除內(nèi)毒素及其他炎性介質(zhì)，控制全身炎癥反應(yīng)，保護(hù)臟器功能保護(hù)內(nèi)皮功能，阻止DI

13、C進(jìn)展治療橫紋肌溶解，替代腎功能溫度內(nèi)環(huán)境，糾正電解質(zhì)紊亂（三）血液凈化（CRRT） 置換液大量持續(xù)與血液交（三）血液凈化（CRRT） 具備以下一條可考慮行持續(xù)床旁血濾（CRRT），如有以下兩條或兩條以上者應(yīng)立即行血濾治療。一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于 40C 大于 2h；血鉀 5.5mmol/L；CK5000U/L，或上升速度超過 1 倍 /12h；少尿、無尿，或難以控制的容量超負(fù)荷；Cr 每日遞增值44.2mol/L；難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；嚴(yán)重感染、膿毒血癥；合并多臟器損傷或出現(xiàn)多器官功能不全綜合征（MODS）。（三）血液凈化（CRRT） 具備以下一條可考

14、慮行持（三）血液凈化（CRRT）停用 CRRT 指征：生命體征和病情穩(wěn)定；CK1500 ml/d 或腎功能恢復(fù)正常。如其他器官均恢復(fù)正常，僅腎功能不能恢復(fù)的患者，可考慮行血液透析或腹膜透析維持治療。（三）血液凈化（CRRT）停用 CRRT 指征：（四）糾正凝血功能紊亂糾正凝血功能紊亂主要包括先補(bǔ)充凝血因子和后抗凝治療兩個(gè)方面。補(bǔ)充凝血因子：應(yīng)盡早補(bǔ)充凝血因子（如新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、冷沉淀等）。新鮮冰凍血漿：首次劑量為 10-15ml/kg，之后再根據(jù)監(jiān)測的凝血指標(biāo)追加 200-400ml，將 PT、APTT 恢復(fù)至正常水平。冷沉淀：用量 5-10U/ 次。補(bǔ)充血小板：血小

15、板 50109/L，即可輸注 1 個(gè)治療量的機(jī)采血小板。1 個(gè)單位血小板理論上可提高血小板（10-20）109/L抗凝：低分子肝素：每日總量 100-200U/kg，分 2 次皮下注射，1 次 /12h。普通肝素：臨床主張采用微量泵靜脈泵入給藥，每日總量為 1.5-3.0mg/kg。（四）糾正凝血功能紊亂糾正凝血功能紊亂主要包括先補(bǔ)充凝血因子（五）抗炎及免疫調(diào)節(jié)烏司他丁具有顯著的抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用，能夠減輕全身炎癥反應(yīng)，保護(hù)器官功能。推薦劑量為 40-80 萬 U，2 次d，療程 7-l0d。胸腺肽和丙種球蛋白 根據(jù)病情應(yīng)用胸腺肽 1.6mg，1 次 /d 或隔日 1 次，療程 7-l0d，或丙種球蛋白 iOg/d，療程 7-10d。（五）抗炎及免疫調(diào)節(jié)烏司他丁具有顯著的抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用，能（五）抗炎及免疫調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素（1）符合下列之一者考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：持續(xù)高熱39C，同時(shí)肺部影像學(xué)出現(xiàn)多發(fā)或大片實(shí)變和（或）陰影，短期內(nèi)進(jìn)展迅速；有明顯呼吸窘迫，達(dá)到重癥 ARDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）用法：成人推薦劑量地塞米松 7.5mg/d，或氫化可的松 200mg/d，或甲潑尼龍 80-120mg/