偏癱和截癱減重步行訓(xùn)練

1、關(guān)于偏癱與截癱的減重步行訓(xùn)練第1頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)44分，星期四偏癱與截癱現(xiàn)狀偏癱 可由各種腦病和脊髓病變引起。列如腦血管?。–VD）即是。CVD是神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)常見病之一。資料表明，在住院第一周的CVD中，80有行走困難，6個(gè)月后約2030的生存者在無人幫助下仍不能行走。形勢(shì)嚴(yán)峻。引起截癱的原因很多。例如交通事故引發(fā)的脊髓損傷（SCI）等。完全性SCI后一周，約90的患者可無任何感覺和運(yùn)動(dòng)功能。有報(bào)道236例SCI病人出院后3年，僅10可以獨(dú)立行走50m。第2頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)44分，星期四康復(fù)治療現(xiàn)狀在上世紀(jì)80年代專家們認(rèn)為CVD的康復(fù)是自然

2、性的，康復(fù)起不了作用。經(jīng)過約10年的康復(fù)實(shí)踐，認(rèn)為康復(fù)還是起作用的。例如1989年世界衛(wèi)生組織就對(duì)CVD康復(fù)的功效結(jié)論為：“腦卒中患者經(jīng)正規(guī)康復(fù)后，第一年末，日常生活能夠自理者達(dá)60；在復(fù)雜活動(dòng)中需要幫助者占20；需較多幫助者占15；完全依靠幫助者5。在工作年齡的患者中，在第一年末有30可以恢復(fù)工作。然而在諸多CVD康復(fù)的文獻(xiàn)中，缺少隨機(jī)對(duì)照，病人數(shù)不夠多，也不是盲法。在多種康復(fù)方法中也找不出哪一個(gè)是最好。對(duì)截癱來說，康復(fù)效果還不如偏癱。第3頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)44分，星期四減重平板車步行訓(xùn)練歷史沿革 減重平板車訓(xùn)練（body weight support treadmi

3、ll training,BWSTT)原名為體重支持踩車（平板車）訓(xùn)練或減重步行訓(xùn)練。其組成由平板車步行系統(tǒng)和減重懸吊系統(tǒng)組成。Finch和Barbeau(1986)根據(jù)Rossignal和Barbeau的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果首先倡導(dǎo)用于人的身上。隨后Visintin用于治療下肢癱瘓患者。上世紀(jì)80年代末開始用于SCI患者。研究表明，設(shè)備還可以治療其他神經(jīng)性疾患如腦癱，多發(fā)性硬化，帕金森病，截肢骨科疾患等。 第4頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)44分，星期四第5頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)44分，星期四電動(dòng)機(jī)械步行訓(xùn)練器第6頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)44分，星期四

4、BWSTT的操作技術(shù)開始需要人幫助病人在平板車上行走，反復(fù)步行，姿勢(shì)要正確。一個(gè)治療師，坐在平板車旁，幫助癱瘓肢體擺動(dòng)，使開始時(shí)能接觸跟部，防止關(guān)節(jié)過伸，使步行對(duì)稱性得到控制。第二個(gè)治療師站在病人后方，幫助體重轉(zhuǎn)向站立肢體，以拇指壓迫骨盤后方與/或以手掌抵體胸部以促使髖和軀體伸展。要嚴(yán)格防止病人在吊帶上擺動(dòng)，因?yàn)樗苡绊懾?fù)重而導(dǎo)致持續(xù)的髖屈曲。據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，下肢交替的負(fù)重與不負(fù)重和站立時(shí)髖關(guān)節(jié)伸展是主要外圍附加驅(qū)使者，由此活化CPG，帶的向后活動(dòng)進(jìn)一步促使髖的伸展。第7頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)44分，星期四BWSTT治療參數(shù)Hesse認(rèn)為最好的平板車速度為約0.25m/s,(0

5、.45m/s=1.0mph),減重不要超過30；在Visintin的病例中經(jīng)4周訓(xùn)練后，只需減重或不再需要減重，第4周訓(xùn)練后90病人不再需要減重。訓(xùn)練時(shí)間與次數(shù)Hesse等：1530min/d.5次/w共計(jì)25節(jié)段；Wernig等（SCI)：30min/d.5*/w計(jì)222周。一旦能到地上行走，站立要加半小時(shí)，并持續(xù)8-12周。第8頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)44分，星期四BWSTT的作用功效(1)BWSTT是一種特殊的作業(yè)(task-specific)方法.要想學(xué)習(xí)再行走，就必須去走（who wants to relearn walking has to walk。這種特殊任務(wù)

6、即使病人反復(fù)練習(xí)復(fù)雜的步伐周期。不像傳統(tǒng)治療，在坐與站時(shí)主要的策劃是對(duì)張力抑制和步行的準(zhǔn)備任務(wù)。病人穿戴改良的降落傘吊帶以代替缺失的平衡反射，再借助活動(dòng)帶以增強(qiáng)行走活動(dòng)，部分體重由吊帶負(fù)擔(dān)，使患者足以能攜帶他剩余的體重。使偏癱下肢在單獨(dú)站立期不出現(xiàn)膝的傾倒和/或髖的過度屈曲.第9頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)44分，星期四BWSTT的作用功效(2)促使形成正常步行模式;調(diào)節(jié)平衡,對(duì)稱和協(xié)調(diào),幫助控制姿勢(shì);防止下肢產(chǎn)生廢用現(xiàn)象;增加心血管容量和耐力;產(chǎn)生最大節(jié)段感覺輸入,最佳地易化脊髓和脊髓上的運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò).第10頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)44分，星期四BWSTT的入選條

7、件病人要能獨(dú)立坐于床邊.不一定需要行走、站立能力；心臟危險(xiǎn)因素，下肢近期深靜脈血栓形成，下肢關(guān)節(jié)攣縮，關(guān)節(jié)是限制因素；Pusher綜合征不是排除內(nèi)容（卒中后的特殊行為，病人從健側(cè)主動(dòng)地推離至側(cè)位姿勢(shì),不平衡并易向癱瘓側(cè)傾倒)。第11頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)44分，星期四BWSTT作用理論（1） 中心型發(fā)生器理論（Centra Pattern Generators, CPGs)工作基礎(chǔ)由Grillner等倡導(dǎo)，CPGs是一種神經(jīng)元的網(wǎng)絡(luò)，能夠發(fā)生節(jié)律性的輸出，如運(yùn)動(dòng)。它證實(shí)存在于中胸段脊髓橫斷的貓脊髓中。脊髓CPGs 在脊髓貓借助于運(yùn)動(dòng)著的平板車帶的外力或其他外界刺激如卡捏尾巴

8、產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)。切斷貓或猴的下胸段脊髓，但保存其節(jié)段性輸入功能，經(jīng)平板車訓(xùn)練，可以恢復(fù)行走功能。行走功能恢復(fù)決定于特殊感覺輸入，可作為存在運(yùn)動(dòng)環(huán)路的間接證據(jù)，即在腰骶部脊髓中存在著CPGS。因而CPGS對(duì)低水平的運(yùn)動(dòng)是實(shí)線(hardwired),刻板神經(jīng)性連接，在運(yùn)動(dòng)情況下，存在于脊髓中。然而 CPGS單獨(dú)不能發(fā)生正常步態(tài)也不能解釋步態(tài)作業(yè)的隨意運(yùn)動(dòng)控制。第12頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)44分，星期四BWSTT作用理論(2) 中心型發(fā)生器理論CPGs在靈長(zhǎng)類與人類則不能明顯呈現(xiàn).這似乎是個(gè)體發(fā)生學(xué)與系統(tǒng)發(fā)育中對(duì)CPGs逐漸產(chǎn)生抑制所致.BWSTT在人行走功能上訓(xùn)練取得療效,說明在人腰

9、骶部也可能存在一個(gè)類似CPGs。在人不完性頸或胸髓損傷時(shí)或當(dāng)完全性SCI患者在進(jìn)行BWSTT時(shí),在無自主活動(dòng)的下肢可見有EMG活動(dòng),它們不是由機(jī)械性牽拉肌肉,肌腱等引起,說明可能存在CPGs.對(duì)脊髓功能學(xué)習(xí)機(jī)制,甚至在沒有脊髓連接下,訓(xùn)練反復(fù)將節(jié)段感覺或本體感覺輸入到腰髓神經(jīng)元和中間神經(jīng)元,可導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)(LTP)。由依賴性感覺運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)機(jī)制（包括LTP）超脊髓損傷的技巧學(xué)習(xí)對(duì)皮質(zhì)代表區(qū)的可塑性起重要作用。由于這種機(jī)制，保持最大量的步行訓(xùn)練，就有可能恢復(fù)行走。第13頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)44分，星期四BWSTT作用理論（3）運(yùn)動(dòng)控制動(dòng)力性系論（Dynamic Systems

10、 Theory of Motor Control)這個(gè)理論闡述了運(yùn)動(dòng)控制是環(huán)繞著指向性行為目標(biāo)而組織的。對(duì)有關(guān)于神經(jīng)疾患損傷的病狀如步行等需要一種導(dǎo)向性的作用（任務(wù)）訓(xùn)練，即干預(yù)要集中在需要的功能性任務(wù)上。必須提出基本障礙，再施用某些恢復(fù)實(shí)施。應(yīng)鼓勵(lì)使用遲緩的反饋，言詞和能觸知的信號(hào)通過轉(zhuǎn)換。腦的實(shí)踐，任務(wù)的監(jiān)護(hù)以促使好轉(zhuǎn)。第14頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)44分，星期四BWSTT作用理論（4） 強(qiáng)迫使用概念（The Concept of forced use)由平板車提供的反復(fù)，特殊任務(wù)（行走）的訓(xùn)練由Nudo等（1998）的動(dòng)物試驗(yàn)進(jìn)一步得到支持。在松鼠猴造成偏癱，在與未接受

11、干預(yù)的猴相比時(shí)，經(jīng)每日反復(fù)訓(xùn)練使猴的手恢復(fù)和有利于皮質(zhì)發(fā)芽。卒中前后腦組織電生理檢查,在自然恢復(fù)組發(fā)現(xiàn)手的,為作業(yè)(任務(wù))所需要的皮質(zhì)代表區(qū)縮小,而在反復(fù)訓(xùn)練的猴,皮質(zhì)手的代表區(qū)擴(kuò)大,且可伸展至其他代表區(qū)。因而反復(fù)特殊任務(wù)（作業(yè)，task-specific)訓(xùn)練可以加強(qiáng)功能與促進(jìn)恢復(fù)。第15頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)44分，星期四 Visintin M,Barbean H.Bitensky N.etal.A new approach to retrain gait in stroke patients through body weight and treadmill stim

12、ulation. stroke 1998;29:1122-1128100名卒中病人隨機(jī)臨床分為二組：BWSTT和TT（對(duì)照組）經(jīng)6周訓(xùn)練后BWSTT減重40開始，后逐步增加負(fù)重,6周未80%可不減重行走。 行走速度，平衡能力，下肢運(yùn)動(dòng)功能，地面行走耐力得分明顯增高。 3個(gè)月后隨診，地面行走速度和下肢運(yùn)動(dòng)能得分繼續(xù)增加。 第16頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)44分，星期四 S.Hesse,B Helm,J.krajnik,etal.Treadmill training with partial body weight support:Influence of body weight

13、release on the gait of hemiparetic patients,J Neuroreabil.1997,11:15-20 9例慢性腦卒中患者首先接受3周全面步行訓(xùn)練，未見有步行能力的改善；接受BWSTT，經(jīng)25個(gè)節(jié)段訓(xùn)練后： 患者在平衡能力，下肢運(yùn)動(dòng)功能和行走耐力恢復(fù)上均有改善； 病人行走速度，節(jié)律，步長(zhǎng)和步態(tài)對(duì)稱性等方面均有顯著改善。第17頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)44分，星期四MC.Kosak,M.J.Reding.Comparison of partial body weight-supported treadmill gait training v

14、ersus aggressive bracing assisted walking post stroke.Neurorehabil and Neural Repair.2000;14:13-14對(duì)56名平均年齡為711SEM于卒中后403天進(jìn)行試驗(yàn),目的在探測(cè)BWSTT與均等支持但在生理上較少支撐行走程序(ABAW)=者對(duì)步行訓(xùn)練上的作用.后者包括早期使用膝踝聯(lián)合夾板與半側(cè)平行杠幫助病人行走.BWSTT與ASAW(對(duì)照組)治療時(shí)間為45min/d,5x/w,直至病人毋需幫助在平地上行走.兩組結(jié)果大體上元差別.一個(gè)亞組具有三偏征的半球嚴(yán)重患者,他們各接受了12個(gè)節(jié)段的治療后相比,在BWSTT組

15、平地行走耐力,行走速度上均有顯著功效.臨床顯示,急慢性腦卒中病人不能行走,由BWSTT可以獲益,嚴(yán)重病人開始功能行走分類0或1,有忽略征,偏側(cè)感覺過敏,同向偏盲病人收益最大.年齡,偏輕癱側(cè),卒中后治療時(shí)間不能作為BWSTT干預(yù)后果預(yù)測(cè).第18頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)44分，星期四P.R.Trueblood:Partial body weight treadmill training in persons with chronic stroke.NeuroRehabil 2001;16:141-153對(duì)10名慢性腦卒中病人(年齡6713.38歲;病期為12.813.9月;左側(cè)卒

16、中4名,右側(cè)為6名,所有病人均能獨(dú)立行走至少9.14m.應(yīng)用或不用助具或AFO.病人隨機(jī)分為3組行走,(1)平地行走有幫助;(2)平地行走有減重;(3)平板車行走有減重.3組均保持正常行走速度,減重至少為30%,但不超過40%.3組病人行走時(shí),脛前肌與四頭肌兩側(cè)以表面EMG(sEMG)記錄和開/關(guān)足型以stride分析器分析。10名病人第2,第3組均有站立,擺動(dòng)時(shí)的對(duì)稱性改進(jìn)和所測(cè)肌的sEMG改進(jìn),在第1組的8名病人經(jīng)68周反復(fù)減重訓(xùn)練增進(jìn)了單肢支持,改進(jìn)了全面步態(tài)對(duì)稱性,Tinetti平衡計(jì)分也顯著增進(jìn)，sEMG測(cè)未見改變，故PBWTT可幫助卒中病人使步行平衡和正?；?。第19頁(yè)，共27頁(yè)，2

17、022年，5月20日，8點(diǎn)44分，星期四R.H.C.Silver,R.F.Macko,l.w.Forrester etal.Effect of aerobic treadmill training on gait velocity,cadence,and gait symmetry in chronic hemiparetic stroke:A preliminary report Neurorehabil and Neural 2000;14:65-71對(duì)5名平均年齡為60.42.7缺血性卒中后264.6月病人以改良的“起立,行走”任務(wù)即定向性任務(wù)平板車訓(xùn)練方式,試驗(yàn)?zāi)芊窀纳撇叫械母鱾€(gè)方面.

18、平板車訓(xùn)練研究,3x/w共3個(gè)月,所有病人均有步態(tài)的不對(duì)稱性.在試驗(yàn)前與后3個(gè)月平板車需氧訓(xùn)練(AEX)包括從椅上起立,行走3.1m無輔助,要安全和快以后回到座位,均進(jìn)行錄像.在3個(gè)月需氧訓(xùn)練后,所有起立和反歸到座位(GURS)時(shí)間和立刻行走(SAW)節(jié)段進(jìn)行計(jì)算.結(jié)果說明GURS改進(jìn)21%;SAW改進(jìn)24%,步行速度改進(jìn)33%(P0.01).平均節(jié)奏(步/m)增加9(p0.05).較多障礙病人在步行速度上獲益最大.故說明對(duì)慢性,已經(jīng)穩(wěn)定偏癱病人平板車練習(xí)可改進(jìn)功能性地面行走.第20頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)44分，星期四I.Miyai,Y.Fujimoto,RPT,Y,Ued

19、a.etal.Trainingtraining with body weight support:Its effect on Parkinsons disease Arch phys Med Rahabil 2000;81:849-852對(duì)10名帕金森病人進(jìn)行前曕性交叉BWSTT試驗(yàn),病人年齡平均為67.6歲,病期平均為4.2年.Hoehn和Yahr分期分別為2.5或3.病人隨機(jī)接受4周BWSTT,減重20%后再接受4周常規(guī)PT治療或且相反.以The Unified Parkinsons Disease Rating Scale(UPDRS),Ambulation endurance,Spee

20、d(sec/10m),NO.of steps for 10 meter walk作治療試驗(yàn)前后評(píng)測(cè).治療中藥物不變.病人經(jīng)治療后,帕金森病人應(yīng)用BWSTT者較PT治療者在ADL上,運(yùn)動(dòng)操作上與行走上均有較大進(jìn)步.第21頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)44分，星期四M.R.Schindl,C.Forstner.H.Helmut,S.H.Hesse.Treadmill training with paitial body weight support in nonambulatory patients with cerebral palsy,Arch Phys Med Rehabil 2

21、000;81:301-6對(duì)10名患腦性癱瘓兒童進(jìn)行BWSTT治療.其中6名(A組)不能行走平均年齡11.1;4名(B組)平均年齡11.7其中2名要經(jīng)常物理性幫助,1名可獨(dú)立短矩行走,3名籍幫助行走.10名患孩中,3名兩側(cè)性痙攣癱瘓,4名強(qiáng)直性四肢癱,3名強(qiáng)直癱伴共濟(jì)失調(diào).10名中8名為圍產(chǎn)期缺氧,2名病因不清.實(shí)行開放,不隨機(jī),基線-治療研究,以(1)Functional Ambulation categories,(2)standing and walking section of the Gross Measure于研究開始前6周和3周進(jìn)行2個(gè)基線測(cè)定.于治療開始和完了時(shí)再評(píng)測(cè).A組6名患

22、孩:4名轉(zhuǎn)移能力進(jìn)步;1名可以短矩行走;1名以物理支撐持續(xù)行走.B組 4名, 1名可以單獨(dú)爬樓梯. 3名行走時(shí)需言語(yǔ)鼓勁.治療所有孩子,不用手可以站起.第22頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)44分，星期四E.J.Protas,S.A.Holmes.H.Qureshy etal.Supported treadmill ambulation training after spinal cord injury: A Pilot study.Arch Phys Med Rehabil 2001;82:825-31.3名不完全慢性胸段SCIS,按美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)障礙量表(ASIA)分類2名為D

23、和1名為C.干預(yù)包括12周BWSTT,有2名治療師幫助.開始減重40,速度為0.16kmph(1.0mph=0.45m/s)逐漸減少減重并增加行速使平板車行走時(shí)間達(dá)20min.訓(xùn)練每日1h,5x/w即3個(gè)月.節(jié)段期間平板車上行走達(dá)20min,以有關(guān)量表評(píng)測(cè)。3名病人步速增加，由開始0.118m/s,12周訓(xùn)練后為0.318m/s. 步行耐力由20.3m/5min增至63.5m/5min. 氧消耗在12周訓(xùn)練后由開始的1.96減至1.33ml/kg/min. 故BWSTT導(dǎo)航性研究提示在應(yīng)用上述評(píng)定指標(biāo)證實(shí)不完全SCIS能改善其步態(tài). 本研究標(biāo)本數(shù)不夠大,無對(duì)照等設(shè)計(jì)研究.第23頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)44分，星期四Wernig A.Laufband(treadmill)therapy in SCI persons.Neurorehabil Neural