生兒缺氧缺血性腦病-課件

1、 新生兒缺氧缺血性腦病 Hypoxic-ischemic Encephalopathy 生兒缺氧缺血性腦病 (2)1 新生兒缺氧缺血性腦病 Hyp新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)新生兒缺氧缺血性腦病的治療 重 點生兒缺氧缺血性腦病 (2)2新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)重 點生兒缺氧缺血性腦病 (2定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預后和預防生兒缺氧缺血性腦病 (2)3定義生兒缺氧缺血性腦病 (2)3 新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導致胎兒或新生兒腦損傷。 新生兒缺

2、氧缺血性腦病是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一。 定 義生兒缺氧缺血性腦病 (2)4 新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic-isch定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預后和預防生兒缺氧缺血性腦病 (2)5定義生兒缺氧缺血性腦病 (2)5圍生期窒息是最主要的病因其他 出生后肺部疾患 心臟病變 嚴重失血或貧血 病 因缺氧是核心生兒缺氧缺血性腦病 (2)6圍生期窒息是最主要的病因病 因缺氧是核心生兒缺氧缺血性腦定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預后和預防生兒缺氧缺血性腦病 (2)7定義生兒缺氧缺血性腦病 (2)7腦血流改變缺氧缺血加重腦血流重新分布腦血管自主調節(jié)

3、功能障礙腦組織代謝改變能量衰竭細胞膜上鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性發(fā) 病 機 制生兒缺氧缺血性腦病 (2)8腦血流改變發(fā) 病 機 制生兒缺氧缺血性腦病 (2)8 缺氧缺血加重腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流大腦前、中、后動脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質）受損代謝最旺盛部位血流基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流腦血流改變發(fā)病機制1生兒缺氧缺血性腦病 (2)9 缺氧缺血加重腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大大腦大動脈分布大腦前動脈大腦中動脈大腦后動脈生兒缺氧缺血性腦病 (2)10大腦大動脈分布大腦前動脈大腦中動脈大腦后動脈生兒缺氧缺血性腦

4、缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損 大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷發(fā)病機制1腦血流改變缺氧缺血加重腦血流重新分布生兒缺氧缺血性腦病 (2)11 缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損大腦皮層、 選擇性易損區(qū)（selective vulnerability) 足月兒 早產(chǎn)兒腦組織內在特性不同而具有對損害特有的高危性 大腦矢狀旁區(qū)腦組織腦室周圍的白質區(qū)生兒缺氧缺血性腦病 (2)12 選擇性易損區(qū)（selective vulnerabi矢狀旁區(qū)損傷圖解生兒缺氧缺血性腦病 (2)13矢狀旁區(qū)損傷圖解生兒缺氧缺血性腦病 (2)13 腦血管自主調節(jié)功能障礙腦血管自主調節(jié)功能障礙血壓高 血壓低壓力被動性腦血流缺氧

5、、高碳酸血癥腦血流過度灌注腦血流減少 顱內出血缺血性腦損傷腦血流改變發(fā)病機制2生兒缺氧缺血性腦病 (2)14 腦血管自主調節(jié)功能障礙腦血管自主調節(jié)功能障礙血壓高 腦組織代謝改變缺氧腦組織無氧酵解組織中乳酸堆積 能量產(chǎn)生能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性發(fā)病機制3生兒缺氧缺血性腦病 (2)15腦組織代謝改變缺氧腦組織無氧酵解組織中乳酸堆積 能量產(chǎn)生細胞膜上鈉鉀泵功能不足細胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進入細胞內細胞源性腦 水 腫生兒缺氧缺血性腦病 (2)16細胞膜上鈉鉀泵功能不足細胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進入細Ca2+通道開啟異常Ca2+通道開啟異

6、常Ca2+內流腦細胞損傷受Ca2+調節(jié)的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細胞完整性及通透性破壞生兒缺氧缺血性腦病 (2)17Ca2+通道開啟異常Ca2+通道開啟異常Ca2+內流腦細胞損ATP ADP AMP 腺苷 次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶氧自由基損傷缺氧缺血再灌注尿酸+O2- 生兒缺氧缺血性腦病 (2)18Ca+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶缺氧缺血再灌注尿酸+O2-Na+ 、 Ca2+內流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內谷氨酸突觸前神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸 突觸后谷氨酸回攝能量持續(xù)衰竭凋亡細胞水腫壞死興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性突觸超微結構生兒缺氧缺血性腦病 (2)1

7、9Na+ 、 Ca2+內流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內谷氨酸定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預后和預防生兒缺氧缺血性腦病 (2)20定義生兒缺氧缺血性腦病 (2)20 腦水腫 早期主要的病理改變 選擇性神經(jīng)元死亡及梗死（多見于足月兒） 部位 腦皮質（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、丘腦、 腦干和小腦半球 后期 軟化、多囊性變或瘢痕形成 病理學改變生兒缺氧缺血性腦病 (2)21病理學改變生兒缺氧缺血性腦病 (2)21出血 腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實質出血早產(chǎn)兒腦室周圍白質軟化（PVL）腦室周圍室管膜下-腦室內出血（PVH-IVH）病變范圍和分布 取決于腦成熟度、嚴重程度及持續(xù)時間生兒

8、缺氧缺血性腦病 (2)22出血 病變范圍和分布生兒缺氧缺血性腦病 (2)22腦室周圍白質軟化（PVL）生兒缺氧缺血性腦病 (2)23腦室周圍白質軟化（PVL）生兒缺氧缺血性腦病 (2)23定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預后和預防生兒缺氧缺血性腦病 (2)24定義生兒缺氧缺血性腦病 (2)24 臨床表現(xiàn)取決于缺氧持續(xù)時間和嚴重程度根據(jù)意識、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預后等，分為輕、中、重三度 生兒缺氧缺血性腦病 (2)25 臨床表現(xiàn)生兒缺氧缺血性腦病 (2)25意識 過度興奮 嗜睡、遲鈍 昏迷肌張力 正常 減低 松軟原始反射 擁抱反射 稍活躍 減弱 消失 吸吮反射 正常

9、 減弱 消失驚厥 無 常有 頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭 無 無或輕 常有瞳孔改變 無 無或縮小 不對稱或擴大前囟張力 正常 正?；蛏燥枬M 飽滿緊張 病程及預后 興奮癥狀在24小 癥狀在多在1周末 病死率高，多在 時內最明顯，3天 消失，10天后仍不 1周內死亡，存活 內漸消失，預后好 消失者可能有后遺癥 癥狀可持續(xù)數(shù)周， 后遺癥可能性大 分度 輕度 中度 重度 HIE臨床分度生兒缺氧缺血性腦病 (2)26意識 過度興奮 嗜定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預后和預防生兒缺氧缺血性腦病 (2)27定義生兒缺氧缺血性腦病 (2)27輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶神經(jīng)元特異性烯醇化酶腰穿B超C

10、T掃描（MRI）核磁共振氫質子磁共振波譜（1HMRS ） 腦電圖生兒缺氧缺血性腦病 (2)28輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶生兒缺氧缺血性腦病 (2)28血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPKBB） 正常值10U/L，腦組織受損時升高神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron- specific enolase，NSE） 正常值6U/L，神經(jīng)元受損時血漿中此酶活性升高 輔助檢查生兒缺氧缺血性腦病 (2)29血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CP 腰 穿 無圍生期窒息史，需要排除其他疾病引起的腦病時進行，應行腦脊液常規(guī)、生化及腦特異性肌酸激酶檢測輔助檢查生兒

11、缺氧缺血性腦病 (2)30 腰 穿 無圍生期窒息史，無創(chuàng)價廉床邊操作動態(tài)隨訪對PVH-IVH、PVL及囊性病變 較高敏感性 頭顱B超輔助檢查生兒缺氧缺血性腦病 (2)31 頭顱B超輔助檢查生兒缺氧缺血性腦病 (左矢狀切面顯示腦實質彌漫性回聲增強，側腦室消失頭顱B超腦 水 腫生兒缺氧缺血性腦病 (2)32左矢狀切面顯示腦實質彌漫性頭顱B超腦 水 腫生兒缺氧缺血性腦冠狀切面:腦實質回聲明顯增強，側腦室變窄幾近消失腦 水 腫頭顱B超生兒缺氧缺血性腦病 (2)33冠狀切面:腦實質回聲明顯增強，側腦室變窄幾近消失腦 水 腫頭腦 水 腫圖1 生后24h圖2 生后7d圖1 示腦實質彌漫性點狀強回聲，基底節(jié)回

12、聲增強更為顯著，側腦室 顯示不清腦水腫圖2 腦實質和基底節(jié)回聲基本恢復正常，側腦室顯示清晰 腦水腫消失頭顱B超生兒缺氧缺血性腦病 (2)34腦 水 腫圖1 生后24h圖2 生后7d圖1 示腦實質彌漫頭顱B超后冠狀切面:枕葉腦白質回聲彌漫性增強腦室周圍白質軟化腦室周圍白質軟化生兒缺氧缺血性腦病 (2)35頭顱B超后冠狀切面:枕葉腦白質回聲彌漫性增強腦室周圍白質軟 CT掃描了解腦水腫范圍了解顱內出血類型對判斷預后有一定參考價值最適檢查時間生后25天輔助檢查生兒缺氧缺血性腦病 (2)36 CT掃描輔助檢查生兒缺氧缺血性CT掃描彌漫性腦水腫室管膜下出血(箭頭）左額葉局限性水腫（箭頭） 生兒缺氧缺血性腦

13、病 (2)37CT掃描彌漫性腦水腫左額葉局限性水腫（箭頭） 生兒缺氧缺血性CT掃描 腦室內積血（箭頭） 額葉白質水腫 大腦彌漫性水腫 蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭）生兒缺氧缺血性腦病 (2)38CT掃描 腦室內積血（箭頭）大腦彌漫性水腫生兒缺氧缺血性腦病 磁共振成像 (MRI)分辯率高，三維成像，顯示清晰無創(chuàng)能清晰顯示B超或CT不易探及的部位 對于足月兒和早產(chǎn)兒腦損傷的判斷均有較強的敏感性 輔助檢查生兒缺氧缺血性腦病 (2)39 磁共振成像 (MRI)輔助檢查生兒缺氧缺頭顱MRI腦室系統(tǒng)較小呈裂隙狀，灰白質分界清楚，呈高低信號相間的柱狀影，內囊后肢的后部及丘腦腹外側均呈低信號 正常足月新生兒 基底節(jié)層

14、面T2WI表現(xiàn) 生兒缺氧缺血性腦病 (2)40頭顱MRI腦室系統(tǒng)較小呈裂隙狀，灰白質分界清楚，呈高低信號相頭顱MRI輕度HIE左頂葉局灶性水腫，T2WI信號增高，皮層變薄，灰白質分界欠清，而正?；野踪|的高低相間的柱狀影消失。 生兒缺氧缺血性腦病 (2)41頭顱MRI輕度HIE左頂葉局灶性水腫，T2WI信號增高，皮層頭顱MRI重度HIE（生后3d）T1WIT2WI雙側大腦皮層深部呈線條狀高信號雙側彌漫性腦水腫,白質信號增高,灰質變薄,灰白質分界消失生兒缺氧缺血性腦病 (2)42頭顱MRI重度HIE（生后3d）T1WIT2WI雙側大腦皮層丘腦異常高信號，示大理石樣基底節(jié)（箭頭）；腦萎縮；硬腦膜下積

15、液（箭頭）重度HIE（生后3月）頭顱MRI生兒缺氧缺血性腦病 (2)43丘腦異常高信號，示大理石樣基底重度HIE（生后3月）頭顱MR頭顱MRI重度HIET2WIDWI左側頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號生兒缺氧缺血性腦病 (2)44頭顱MRI重度HIET2WIDWI左側頂枕葉大面積腦梗死（箭頭顱MRI重度HIET1WI（1d)T1WI(14d)雙側彌漫性腦實質出血, 頂枕葉可見“腦回征”(箭頭） 額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶（箭頭）。側腦室后角周圍多發(fā)白質軟化灶（箭頭）生兒缺氧缺血性腦病 (2)45頭顱MRI重度HIET1WI（1d)T1WI(14d)雙側彌 腦電圖客觀

16、反映腦損害程度判斷預后有助于驚厥的診斷 在生后1周內檢查，表現(xiàn)為腦電活動延遲，異常放電，背景活動異常(以低電壓和爆發(fā)抑制為主) 等 輔助檢查生兒缺氧缺血性腦病 (2)46 腦電圖輔助檢查生兒缺氧缺血性腦病 (2)46氫質子磁共振波譜（HMRS） 在活體上直接檢測腦內代謝產(chǎn)物的變化 有助于早產(chǎn)和足月兒腦損傷的早期診斷 輔助檢查生兒缺氧缺血性腦病 (2)47氫質子磁共振波譜（HMRS） 在活體上直接檢測腦定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷診斷治療預后和預防生兒缺氧缺血性腦病 (2)48定義生兒缺氧缺血性腦病 (2)48中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組制定的足月兒HIE診斷標準 診斷生兒缺氧缺血

17、性腦病 (2)49中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組制定的足月兒HIE診斷標準 有明確的可導致胎兒宮內窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴重的胎兒宮內窘迫表現(xiàn)（胎心6080mmHgPaCO2和pH在正常范圍避免PaO2過高或PaCO2過低 支持治療1生兒缺氧缺血性腦病 (2)55維持良好的通氣功能支持治療1生兒缺氧缺血性腦病 (2)55維持腦和全身良好的血液灌注 支持療法的關鍵措施避免腦灌注過低或過高低血壓可用多巴胺，從小劑量開始可同時加用多巴酚丁胺支持治療2生兒缺氧缺血性腦病 (2)56維持腦和全身良好的血液灌注支持治療2生兒缺氧缺血性腦病 (2維持血糖在正常高值 保持神經(jīng)細胞代謝所需能源輸糖速率通常為6

18、8mg(kgmin)監(jiān)測血糖根據(jù)血糖值調整輸糖速率支持治療3生兒缺氧缺血性腦病 (2)57維持血糖在正常高值支持治療3生兒缺氧缺血性腦病 (2)57 控制驚厥苯巴比妥 首選 負荷量20mg/kg，1530分鐘靜脈滴入 若不能控制驚厥1小時后加10mg/kg 1224小時后給維持量，每日35mg/kg苯妥英鈉 肝功能不良者用安定 頑固性抽搐者加用 每次0.1 0.3mg/kg，靜脈滴注水合氯醛 50mg/kg灌腸治療2生兒缺氧缺血性腦病 (2)58 控制驚厥治療2生兒缺氧缺血性腦病 (2 治療腦水腫控制液體量 每日液體總量不超過6080mL/kg顱內壓增高首選呋塞米 每次1mg/kg嚴重者用甘露醇 每次0.250.5g/kg，靜注 每46小時1次，連用35天 一般不主張用糖皮質激素治療3生兒缺氧缺血性腦病 (2)59 治療腦水腫治療3生兒缺氧缺血性腦病 (2 新生兒期后治療 病情穩(wěn)定 智能體能康復