甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷培訓(xùn)課件

1、甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷甲狀腺是人體最重要的內(nèi)分泌腺之一，合成、分泌和貯存甲狀腺激素 甲狀腺功能紊亂可對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)等產(chǎn)生一系列的影響 甲狀腺功能紊亂實(shí)際上是一種常見而至今仍易被漏診的疾病 應(yīng)重視甲狀腺功能的檢測(cè)，早發(fā)現(xiàn)和早治療2甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷甲狀腺是人體最重要的內(nèi)分泌腺之一，合成、分泌和貯存甲狀腺激素最常見的疾病之一免疫疾病的典型檢測(cè)指標(biāo)比較多受臨床關(guān)注相對(duì)比較少發(fā)展的潛力很大3甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷最常見的疾病之一3甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷 前言在臨床診療中，臨床醫(yī)師對(duì)甲狀腺疾病的正確診斷需要高質(zhì)量的實(shí)驗(yàn)室檢查作為支撐。有時(shí)，臨床高度懷疑的，如有明顯的甲亢

2、臨床表現(xiàn)或伴有甲狀腺迅速增大，通過(guò)甲狀腺激素檢驗(yàn)即可予以確診。但多數(shù)甲狀腺疾病患者的臨床癥狀并不明顯，這時(shí)只有通過(guò)生化檢驗(yàn)或細(xì)胞病理學(xué)檢查才能作出確診判斷。4甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷 前言在臨床診療中，臨床醫(yī)師對(duì)甲5甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷5甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷6甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷6甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷每個(gè)國(guó)家各個(gè)實(shí)驗(yàn)室在甲狀腺激素檢驗(yàn)上都有自己不同的策略方案。雖然我無(wú)法兼容所有這些不同觀點(diǎn)，但是我希望本演講的聽眾會(huì)贊賞我的努力，即綜合不同意見推薦一個(gè)策略和方案，我相信本演講包括了絕大多數(shù)在診治甲狀腺疾病中常用的有關(guān)甲狀腺檢測(cè)的特點(diǎn)專長(zhǎng)及其局限性。7甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷每個(gè)國(guó)家各個(gè)實(shí)驗(yàn)室在甲狀腺激素

3、檢驗(yàn)上都有自己不同的策略方案。歷史回顧在過(guò)去的40年中，由于甲狀腺生化檢驗(yàn)的靈敏性和特異性的提高，以及細(xì)針抽吸活組織檢查（FNA）的發(fā)展和細(xì)胞學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，顯著地影響了甲狀腺疾病的檢測(cè)和治療的臨床策略與方案。20世紀(jì)50年代，我們只能采用一種血清甲狀腺試驗(yàn)，即采用蛋白結(jié)合碘（PBI）技術(shù)來(lái)間接估計(jì)TT4。8甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷歷史回顧在過(guò)去的40年中，由于甲狀腺生化檢驗(yàn)的靈敏性和特異 70年代初出現(xiàn)了競(jìng)爭(zhēng)性免疫分析法（RIA） 和非競(jìng)爭(zhēng)性的免疫定量測(cè)定分析（IRMA）方法，特別是近來(lái)發(fā)光免疫方法的不斷發(fā)展，改善了甲狀腺激素測(cè)定的特異性和靈敏度。目前，血清測(cè)定可用于檢測(cè)血液中TT3、TT4和FT

4、4、FT3甲狀腺激素的濃度。9甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷 70年代初出現(xiàn)了競(jìng)爭(zhēng)性免疫分析法（RIA） 和非 高新技術(shù)的標(biāo)記免疫分析時(shí)間熒光分辨酶放大發(fā)光化學(xué)發(fā)光、電化學(xué)發(fā)光RIA、IRMA、ECLIA10甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷 高新技術(shù)的標(biāo)記免疫分析時(shí)間熒光分辨酶放大發(fā)光化學(xué)發(fā)光、標(biāo)記免疫電化學(xué)發(fā)光檢測(cè)11甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)記免疫電化學(xué)發(fā)光檢測(cè)11甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷E ElectroC Chemo L Luminescence I Immuno A Assay 方法、儀器、試劑三位一體的特定自動(dòng)化分析 系統(tǒng)解決了大規(guī)模樣本檢測(cè)穩(wěn)定、高效、快速 等問題。是醫(yī)學(xué)超微量分析的一次戰(zhàn)略性革命。ECL (

5、IA) Technology12甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷E ElectroECL (IA) Technol 電化學(xué)發(fā)光技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)不使用同位素 液體試劑，非常穩(wěn)定 (上機(jī)20C 可穩(wěn)定最多12周)孵育時(shí)間短測(cè)量范圍寬廣 (減少稀釋及其重做) 敏感度高 TSH的最低檢測(cè)值為 2.0 mIU/L者20年后甲減風(fēng)險(xiǎn)增加；95%的正常人TSH在0.4-2.5 mIU/LTSH的正常上限可能降至2.5 mIU/L26甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷TSH正常范圍26甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷TSH正常范圍TSH下限過(guò)去20年間TSH下限由0升至0.2-0.4 mIU/LTSH值0.10.4 mIU/L老年人心房纖顫和心血管疾病

6、危險(xiǎn)性可能增加TSH正常值參考范圍 0.27-4.2mIU/L需關(guān)注TSH正常值參考范圍調(diào)整及變化各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)制定自己的TSH正常范圍27甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷TSH正常范圍27甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷National Health & Nutrition Examination Survey NHANES IIIJCEM 87:489, 2002Frequency(%) 0.3 1.0 2.0 3.0 4.0TSH (mIU/L)Total 17,353 subjectsNo thyroid disease 13,34495% TSH 0.3-2.5Mean TSH 1.49CP1335803-6

7、28甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷National Health & Nutrition Ex TSH參考值區(qū)間最新公布的美國(guó)NHANESIIIUS調(diào)查顯示：TSH值盡管存在性別、年齡、種族的差異，但不認(rèn)為有必要在臨床實(shí)踐中考慮這些因素而調(diào)整參考值區(qū)間。血清TSH水平有晝夜變化，晚間達(dá)峰值，最低值見于10:00-16:00，約為峰值的50%。這種生物變化不會(huì)影響對(duì)試驗(yàn)結(jié)果診斷解釋，因?yàn)閷?duì)大多數(shù)門診患者，臨床TSH檢測(cè)在8：00 -18:00之間，而建立血清TSH參考值區(qū)間的樣本也常在此時(shí)間段采集 29甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷 TSH參考值區(qū)間最新公布的美國(guó)NHANE血清TSH的參考值區(qū)間 至少調(diào)查100名經(jīng)

8、過(guò)嚴(yán)格篩選甲狀腺功能正常的志愿者，從其對(duì)數(shù)換算值的95%可信限建立TSH參考值區(qū)間，這些志愿者具備：1)檢測(cè)不到自身抗體、TPOAb或TgAb（用靈敏的免疫分析法）；2)沒有甲狀腺功能紊亂的個(gè)人或家族病史；3)沒有可見或可觸及的甲狀腺腫；4)沒有藥物治療。 30甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷血清TSH的參考值區(qū)間 至少調(diào)查100名經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選甲狀腺 TSH參考值區(qū)間甲狀腺功能正常者體內(nèi)血清TSH濃度向著分布高值方向偏斜，出現(xiàn)較長(zhǎng)的“尾巴”。經(jīng)過(guò)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后數(shù)值呈正態(tài)分布。在富碘的人群，典型的人群均值是1.5 mIU/L。范圍0.4 - 4.0 mIU/L。但是，一般人群中輕度（亞臨床型）甲減比較高發(fā)，看來(lái)

9、目前人群參考值區(qū)間向上限值的偏斜，是因?yàn)榘诉@些隱性甲狀腺功能紊亂的人員在內(nèi)。 31甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷 TSH參考值區(qū)間甲狀腺功能正常者體內(nèi)血清TSTSH測(cè)定的臨床應(yīng)用甲狀腺疾病的篩選：TSH-first strategy 診斷亞臨床甲狀腺疾病監(jiān)測(cè)原發(fā)性甲減L-T4替代治療 TSH靶值 0.22.0 mIU/L 0.53.0 mIU/L （老年人）監(jiān)測(cè)分化型甲狀腺癌（DTC）L-T4抑制治療 TSH靶值 低?；颊?0.10.5 mIU/L 高危患者 0.1 mIU/L32甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷TSH測(cè)定的臨床應(yīng)用32甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷TSH測(cè)定的臨床應(yīng)用低?；颊?指手術(shù)及131I清除治療后

10、無(wú)局部或遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移，腫瘤切除完全，無(wú)局部浸潤(rùn)，無(wú)惡性度較高的組織學(xué)特點(diǎn)及血管浸潤(rùn)，治療后第一次行131I全身掃描（WBS）時(shí)未見甲狀腺外131I攝取。高?；颊?指肉眼可見腫瘤浸潤(rùn)，腫瘤切除不完全，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或131I清除治療后131I全身掃描（WBS）時(shí)可見甲狀腺外131I攝取。 33甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷TSH測(cè)定的臨床應(yīng)用33甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷TSH測(cè)定的臨床應(yīng)用甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroid sick syndrome，ESS T3綜合征） 患者TSH檢測(cè)：建議采用較寬的TSH參考范圍(TSH0.0210mIU/L)并聯(lián)合應(yīng)用FT4/TT4測(cè)定。 中樞性甲減的診斷：

11、原發(fā)性甲減當(dāng)FT4低于正常時(shí)，血清TSH值應(yīng)大于10mIU/L， 若TSH正?；蜉p度增高，疑似中樞性甲減。不適當(dāng)TSH分泌綜合征的診斷： 甲狀腺激素水平增高而TSH正?；蛟龈叩幕颊咝杩紤]本病，垂體TSH瘤和甲狀腺激素不應(yīng)綜合癥。34甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷TSH測(cè)定的臨床應(yīng)用34甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷正是由于高的靈敏度水平，才能從輕度（亞臨床）甲亢以及某些非甲狀腺疾病(NTI)對(duì)TSH的抑制(0.01 - 0.1 mIU/L)中鑒別出嚴(yán)重的Graves甲亢，Graves甲亢極度抑制了TSH(TSH4000IU/ml，AntiTPO600IU/ml橋本腦病，糖皮質(zhì)激素是首選藥物，可口服，可采用靜脈沖擊

12、療法。HE經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后，臨床癥狀常在幾天或幾周內(nèi)迅速好轉(zhuǎn)。75甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷 Case 1:甲橋本腦病(又稱自身免疫性甲狀腺炎相關(guān)的糖皮質(zhì)激素敏感性腦病)是與橋本甲狀腺炎相關(guān)的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的疾病。出現(xiàn)癲癇發(fā)作、震顫、肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)、精神病等表現(xiàn)，有復(fù)發(fā)及緩解交替過(guò)程。橋本腦病患者有高滴度的抗甲狀腺抗體，甲狀腺功能正?；虍惓?，腦脊液蛋白質(zhì)含量升高，腦電圖呈彌漫性慢波，大部分影像學(xué)檢查無(wú)異常，少數(shù)出現(xiàn)白質(zhì)12加權(quán)相彌漫性信號(hào)增強(qiáng)。建議在臨床工作中如果遇到無(wú)法解釋的腦病時(shí)，如果抗甲狀腺抗體滴度高，即使甲狀腺功能正常也要考慮橋本腦病的可能性。76甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷橋本腦病(

13、又稱自身免疫性甲狀腺炎相關(guān)的糖皮質(zhì)激素敏感性腦病)Case 2:患者，女性，23歲，江西武寧人，因消瘦腹瀉乏力2月，眼黃膚黃1月，于2009年2月2日入感染科。患者一直行MMI治療，現(xiàn)停藥半月。既往無(wú)肝炎病史。查體：消瘦，雙眼突，鞏膜皮膚黃染，甲狀腺腫大，心率：120次/分，手抖。生化檢查：ALT81U/L AST109U/L TB：585umol/L DB：424umol/L FT3 17pg/ml FT4 6pg/ml診斷： Graves并藥物性肝炎，重度肝損害。如何治療？ATD ？ 131I碘？77甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷Case 2:患者，女性，23歲，江西武寧人，因消瘦腹瀉乏力131碘治

14、療前后對(duì)比 Case 278甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷131碘治療前后對(duì)比 甲亢131碘治療前后79甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷 甲亢131碘治療前后79甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷手術(shù)后復(fù)發(fā)131碘治療前后80甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷手術(shù)后復(fù)發(fā)131碘治療前后80甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷 一 懷孕患者的甲狀腺檢驗(yàn) 妊娠時(shí)雌激素的生成持續(xù)地提高TBG的平均濃度。妊娠16周時(shí)，TT4和TT3的參考值范圍上移到是非妊娠期水平的大約1.5倍，即比非妊娠期增加了大約50%。這些改變同時(shí)也伴有血清TSH在妊娠最初3個(gè)月下降，大約有20%正常孕婦可見到血清TSH低于正常值。hCG與腦垂體分泌的TSH具有結(jié)構(gòu)上的同源性。TSH減少正是因

15、為hCG對(duì)甲狀腺的刺激作用所引起。 81甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷 一 懷孕患者的甲狀腺檢驗(yàn) 妊娠時(shí)雌激素的生成持續(xù) 懷孕患者的甲狀腺檢驗(yàn)大約在孕后10-12周，在hCG升高到頂點(diǎn)的同時(shí)，TSH也降低到最低點(diǎn)。以上的情況中，大約有10%的孕婦會(huì)有FT4增高并超出正常值。如果時(shí)間長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致名為“妊娠暫時(shí)性甲狀腺毒癥（GTT）”的綜合征。此綜合征會(huì)表現(xiàn)或多或少甲亢的癥狀或體征。這種情況下常常伴有在妊娠最初3個(gè)月的妊娠嘔吐。82甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷 懷孕患者的甲狀腺檢驗(yàn)大約在孕后10-12周，在hCG妊娠時(shí)Graves病的自然病程妊娠早期（前三個(gè)月末）：HCG升高可能導(dǎo)致甲亢病情加重妊娠后期：免疫抑制等導(dǎo)致

16、甲亢病情緩解分娩后：甲亢病情加重或復(fù)發(fā)83甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷妊娠時(shí)Graves病的自然病程妊娠早期（前三個(gè)月末）：83甲妊娠最初3個(gè)月TSH的下降伴有適度的FT4增高?，F(xiàn)在一致認(rèn)為：在此后的妊娠中期和晚期，血清FT4和FT3水平下降到低于正常均值約20%-40%的水平。當(dāng)母親碘的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受限或不足是，游離甲狀腺激素減少幅度更大。某些患者的FT4可能下降到非妊娠患者的參考值下限以下，即FT4濃度低于正常。接受L-T4替代治療的患者如果懷孕，可能需要增加治療劑量以維持正常的血清TSH水平。懷孕患者的甲狀腺檢驗(yàn)84甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷妊娠最初3個(gè)月TSH的下降伴有適度的FT4增高。現(xiàn)在一致認(rèn)為妊娠

17、時(shí)Graves病的診斷 美國(guó)AACE協(xié)會(huì)建議對(duì)孕婦和準(zhǔn)備懷孕婦女進(jìn)行甲功常規(guī)檢查。 妊娠后TBG增高，選擇FT3 FT4 sTSH作為檢測(cè)指標(biāo)。 TRAb陽(yáng)性是Graves病有力支持。 85甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷妊娠時(shí)Graves病的診斷 85甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷 1）妊娠前或妊娠最初3個(gè)月，用血清TSH和TPOAb檢驗(yàn)篩查甲狀腺功能紊亂，對(duì)查出輕癥甲減以及評(píng)估產(chǎn)后甲狀腺炎的危險(xiǎn)性很重要。 2）妊娠最初3個(gè)月， 如果檢測(cè)出現(xiàn)血清TSH水平大于4.2mIU/L，應(yīng)考慮進(jìn)行L-T4治療。 3）妊娠最初3個(gè)月的TPOAb升高是產(chǎn)后甲狀腺炎的危險(xiǎn)因素。 4）接受L-T4治療的懷孕患者應(yīng)該每2個(gè)月檢測(cè)血清

18、TSH來(lái)評(píng)估甲狀腺的狀態(tài)，如果調(diào)整了L-T4的劑量，檢測(cè)應(yīng)更頻繁。懷孕患者的甲狀腺檢驗(yàn)處理準(zhǔn)則86甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷 1）妊娠前或妊娠最初3個(gè)月，用血清TSH和TPOAb檢 二 新生兒甲減篩選不同的篩選計(jì)劃使用不同的TSH判斷值(cutoff value)以召回陽(yáng)性者。有一個(gè)計(jì)劃采用二次分層法。準(zhǔn)確地說(shuō)，如嬰兒大于3日齡而且他的初次全血斑點(diǎn)TSH結(jié)果20mIU/L，召回這些嬰兒，并在血清樣本中進(jìn)行其他甲狀腺功能試驗(yàn)。 87甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷 二 新生兒甲減篩選不同的篩選計(jì)劃使用不同的TS 新生兒甲減篩選1）用TSH法篩查早產(chǎn)兒時(shí)，建議在出生后2-4周再采取第二個(gè)樣本，因?yàn)椴糠衷绠a(chǎn)兒的TSH

19、高峰延后，可能由于早產(chǎn)兒的垂體-甲狀腺反饋機(jī)制不成熟而引起。2）首選TT4方法對(duì)極低體重兒或者只在24h內(nèi)進(jìn)行篩查是具有優(yōu)勢(shì)。88甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷 新生兒甲減篩選1）用TSH法篩查早產(chǎn)兒時(shí)， 三 門診患者的甲狀腺檢驗(yàn) 1）甲狀腺功能狀態(tài)穩(wěn)定的患者：當(dāng)甲狀腺狀態(tài)穩(wěn)定且下丘腦-垂體功能正常，血清TSH檢測(cè)比FT4檢測(cè)更靈敏、更易檢測(cè)出輕度（亞臨床）甲狀腺激素過(guò)量或不足。血清TSH具有高度的診斷靈敏性，反映TSH和FT4之間的對(duì)數(shù)/線性反比關(guān)系，對(duì)不同個(gè)體遺傳的FT4調(diào)定點(diǎn)來(lái)說(shuō)，垂體對(duì)FT4濃度異常變化具有超敏的感知能力。89甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷 三 門診患者的甲狀腺檢驗(yàn)82）甲狀腺功能狀態(tài)不穩(wěn)

20、定的患者：如在治療甲減或甲亢的最初2-3個(gè)月時(shí)，甲狀腺功能呈不穩(wěn)定狀態(tài)，在此情況下血清FT4是比TSH更可靠地甲狀腺狀態(tài)檢測(cè)指標(biāo)。重度長(zhǎng)期甲減患者可發(fā)展為垂體促甲狀腺細(xì)胞過(guò)度增生，它酷似垂體腺瘤，但在L-T4與TSH值不一致（高FT4/高TSH）。 門診患者的甲狀腺檢驗(yàn)90甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷2）甲狀腺功能狀態(tài)不穩(wěn)定的患者：如在治療甲減或甲亢的最初2-重要的是，要識(shí)別出由于血清TSH和FT4誤導(dǎo)診斷的臨床情況。這些包括了下丘腦和腦垂體的功能異常，如產(chǎn)生TSH的垂體瘤。同樣，在甲狀腺功能狀態(tài)不穩(wěn)定的過(guò)渡階段，如甲亢或甲減治療期或改變L-T4治療劑量時(shí)，血清TSH早的值容易誤導(dǎo)診斷。確切地說(shuō)，需要

21、6-12周的時(shí)間才能使垂體的TSH分泌達(dá)到與新的甲狀腺激素水平的再平衡。 91甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷重要的是，要識(shí)別出由于血清TSH和FT4誤導(dǎo)診斷的臨床情況。這些不穩(wěn)定甲狀腺功能狀態(tài)也可發(fā)生在甲狀腺炎發(fā)作后、包括產(chǎn)后甲狀腺炎，此時(shí)也可有TSH和FT4值的不一致。影響垂體TSH分泌或影響甲狀腺激素與血漿蛋白結(jié)合的藥物，如多巴胺和糖皮質(zhì)激素等，都可引起TSH值的不一致。 92甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷這些不穩(wěn)定甲狀腺功能狀態(tài)也可發(fā)生在甲狀腺炎發(fā)作后、包括產(chǎn)后甲對(duì)門診患者進(jìn)行以TSH為中心的策略方案有兩個(gè)原因：a）血清TSH和FT4濃度呈對(duì)數(shù)/線性的反比關(guān)系，只要血清中FT4有少許的改變，血清TSH便會(huì)相

22、應(yīng)產(chǎn)生大的多的反應(yīng)。b）狹小的甲狀腺激素個(gè)體差異和配對(duì)研究表明，每個(gè)人都有遺傳決定的FT4調(diào)定點(diǎn)。腦垂體能感知任何輕微的FT4過(guò)量或不足，通過(guò)個(gè)體的FT4調(diào)定點(diǎn)，引起放大的、反向的TSH分泌反應(yīng)。 門診患者的甲狀腺檢驗(yàn)93甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷對(duì)門診患者進(jìn)行以TSH為中心的策略方案有兩個(gè)原因： 四 非甲狀腺疾?。∟TI） 住院患者的甲狀腺檢驗(yàn)嚴(yán)重疾病患者常有甲狀腺試驗(yàn)異常，但一般沒有甲狀腺本身功能異常。這些檢驗(yàn)異?？梢娢Ｖ氐募薄⒙詢深惣膊?，其成因是中樞對(duì)下丘腦釋放激素的抑制失調(diào)，包括TRH。常用NTI、“甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征”和“低T3綜合征”這些術(shù)語(yǔ)來(lái)描述這類患者。94甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室

23、診斷 四 非甲狀腺疾?。∟TI） 對(duì)NTI住院患者的檢驗(yàn)1）急慢性NTI對(duì)甲狀腺功能的試驗(yàn)有復(fù)雜的影響。如營(yíng)養(yǎng)不良、饑餓、糖尿病、肝腎疾病、胺碘酮、糖皮質(zhì)激素、PTU、心得安、含碘造影劑。2）臨床醫(yī)師應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，危重患者或多種藥物治療患者的一些甲狀腺試驗(yàn)是很難解釋的。T3 T4TSH正常T3 T4 TSH3）對(duì)于未服用多巴胺和糖皮質(zhì)激素的NTI患者，TSH是較為可靠的檢驗(yàn)。95甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷 對(duì)NTI住院患者的檢驗(yàn)95甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室大多數(shù)方法可檢測(cè)到絕大部分住院患者的血清TT3和FT3濃度下降。隨疾病嚴(yán)重程度的增加，血清TT4常隨之下降，這可是因循環(huán)中T4結(jié)合抑制破壞了結(jié)合蛋白的親和力

24、。應(yīng)該注意的是，輕度異常TT4值僅出現(xiàn)在十分危重的患者（多為濃度血癥）。這類患者通常在重癥監(jiān)護(hù)病房ICU。如果TT4的降低不伴有血清TSH升高（20mIU/L）且患者病情不甚嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)考慮診斷為繼發(fā)于腦垂體或下丘腦功能不足的中樞性甲減。96甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷大多數(shù)方法可檢測(cè)到絕大部分住院患者的血清TT3和FT3濃度下住院患者的異常TT3結(jié)果需要用TT4輔助檢測(cè)來(lái)確認(rèn)。如果TT3和TT4都異常（同一方向），可以判定有甲狀腺病癥。如果TT3和TT4的異常不一致，TT3的異常更像是由于疾病、藥物及試驗(yàn)因素造成的，而不像是源于甲狀腺的功能異常。TT4異常時(shí)需要考慮疾病的嚴(yán)重程度。因?yàn)镹TI出現(xiàn)低TT

25、4，往往只見于有高死亡率危重患者。非監(jiān)護(hù)患者出現(xiàn)低TT4則應(yīng)懷疑甲減。97甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷住院患者的異常TT3結(jié)果需要用TT4輔助檢測(cè)來(lái)確認(rèn)。如果TT 非甲狀腺疾?。∟TI）雖然TSH檢測(cè)對(duì)有軀體疾病患者的診斷特異性有所降低，但如果能證明下丘腦-垂體功能完好以及患者未服用影響垂體分泌TSH的功能的藥物，使用功能靈敏度0.005mIU/L的方法，通?？梢耘懦R床明顯的甲狀腺功能異常。一般而言，只要可能，最好避免住院患者進(jìn)行常規(guī)甲狀腺檢驗(yàn)。98甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷 非甲狀腺疾病（NTI）雖然TSH檢測(cè)對(duì)有軀體疾病患者的 五 樣本的采集和處理大多數(shù)制造商的首選檢測(cè)樣本為血清，而不是EDTA或肝素

26、化的血漿。為要得到理想的結(jié)果盡可能多得血清量，建議在離心分離前，要將全血樣本至少放置30min讓其凝固。血清可在4-8儲(chǔ)存1周如果標(biāo)本檢測(cè)延遲超過(guò)1周，建議儲(chǔ)存在-20。99甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷 五 樣本的采集和處理大多數(shù)制造商的首選檢測(cè) 血清成分一般而言，溶血、脂血、血膽紅素過(guò)多都不會(huì)對(duì)免疫分析長(zhǎng)生明顯干擾。但是游離脂肪酸（FFA） 可以從血清結(jié)合蛋白中取代T4，這可以部分解釋NTI市場(chǎng)會(huì)見到低TT4。100甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷 血清成分一般而言，溶血、脂血、血 六 嗜異性抗體（HAMA）患者血清中可發(fā)現(xiàn)HAMA。其可分為兩類。一類是弱的多特異性、多反應(yīng)性抗體，常為TgM類風(fēng)濕因子，也可由感

27、染或單克隆抗體治療所導(dǎo)致的廣泛反應(yīng)抗體。有時(shí)稱之為人抗鼠抗體（HAMA）。另一類可能是特異的人抗動(dòng)物免疫球蛋白（HAAA），他們是暴露于含動(dòng)物抗原（如鼠抗體）的治療劑后針對(duì)確定的特異抗原而產(chǎn)生的。101甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷 六 嗜異性抗體（HAMA）患者血清中可發(fā)現(xiàn)HAM嗜異性抗體（HAMA）由于在捕獲和信號(hào)抗體之間形成橋梁，因而產(chǎn)生錯(cuò)誤信號(hào)引起不準(zhǔn)確的高值，無(wú)論是HAMA或是HAAA都對(duì)免疫測(cè)定有影響。但不準(zhǔn)確結(jié)果的值不一定是異常的，也可以是不合理的升高。目前，制造商采用不同的方法來(lái)處理HAMA，包括使用嵌合抗體和阻斷劑來(lái)消除HAMA對(duì)方法的影響，獲得不同程度的成功。 102甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室

28、診斷嗜異性抗體（HAMA）由于在捕獲和信號(hào)抗體之間形成橋梁，因七 分析前的影響因素開單醫(yī)生提供盡可能完整的患者臨床信息（臨床印象，是否治療等），確保結(jié)果的準(zhǔn)確可靠，符合臨床，減少偶然誤差；采血護(hù)士提供合規(guī)的標(biāo)本并及時(shí)離心送檢；實(shí)驗(yàn)室 確保試驗(yàn)方法有效可靠（室內(nèi)質(zhì)控，室間質(zhì)評(píng)）； 滿意的測(cè)試結(jié)果來(lái)自符合要求的標(biāo)本，以及經(jīng)過(guò)室內(nèi)質(zhì)控（IQC）和實(shí)驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)（EQA）監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)的有效實(shí)驗(yàn)方法。103甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷七 分析前的影響因素開單醫(yī)生提供盡可能完整的患者臨床甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷培訓(xùn)課件 生理性差異從實(shí)用目的，某些變量如年齡、性別、種族、季節(jié)、月經(jīng)周期、吸煙、運(yùn)動(dòng)、禁食或采血所致血液淤積

29、，對(duì)門診成人甲狀腺試驗(yàn)的參考值沒什么影響。因?yàn)檫@些生理性變量的差別遠(yuǎn)小于臨床實(shí)際中不同檢測(cè)方法之間的差別，可以認(rèn)為他們無(wú)關(guān)緊要的 105甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷 生理性差異從實(shí)用目的，某些變量如除了基本的生理性差異外，患者的個(gè)體差異，如遺傳性甲狀腺結(jié)合蛋白一場(chǎng)或嚴(yán)重的非甲狀腺疾?。∟TI）等都可影響甲狀腺檢驗(yàn)的靈敏性和特異性。一些醫(yī)源性因素，如對(duì)甲狀腺和甲狀腺球蛋白的自身抗體、嗜異性抗體（HAMA）等也會(huì)由于試驗(yàn)結(jié)果的誤讀而影響了診斷的準(zhǔn)確性。106甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷除了基本的生理性差異外，患者的個(gè)體差異，如遺傳性甲狀腺結(jié)合蛋影響檢測(cè)的體內(nèi)效應(yīng)一般而言，藥物治療對(duì)血清TSH的影響較小。例如，雌激

30、素誘導(dǎo)TBG水平升高會(huì)使血清TT4水平相應(yīng)升高，但是不影響血清TSH濃度。這是因?yàn)槟X垂體的TSH分泌是受FT4調(diào)控，并不依賴于結(jié)合蛋白的作用。107甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷影響檢測(cè)的體內(nèi)效應(yīng)一般而言，藥物治療對(duì)血清TSH的影響較小 體內(nèi)效應(yīng)大劑量糖皮質(zhì)激素可以降低血清T3水平和抑制TSH分泌。多巴胺也可抑制TSH分泌，甚至?xí)谏w住原發(fā)性甲減患者的TSH升高。有時(shí)用心得安治療甲亢的癥狀，它有抑制外周T4向T3轉(zhuǎn)化的作用。因?yàn)閾p傷了T4向T3的轉(zhuǎn)化，心得安用于無(wú)甲狀腺疾病的個(gè)體時(shí)會(huì)造成TSH升高。108甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷 體內(nèi)效應(yīng)大劑量糖皮質(zhì)激素可以降 體內(nèi)效應(yīng)使用含碘化物的溶液消毒皮膚、以及造影劑

31、用于冠脈血管造影及CT檢查時(shí)，能引起易感個(gè)體發(fā)生甲亢或甲減。此外，胺碘酮是抗心律失常藥物，用于治療心臟病患者是可對(duì)患者的甲狀腺功能產(chǎn)生復(fù)雜的作用，對(duì)TPOAb陽(yáng)性的敏感患者可誘發(fā)甲減或甲亢。109甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷 體內(nèi)效應(yīng)使用含碘化物的溶液消毒皮膚 影響檢測(cè)的體外效應(yīng)肝素靜脈給藥可以在體外激活脂蛋白酯酶釋放游離脂肪酸（FFA）。釋放的FFA抑制T4血清蛋白的結(jié)合，從而使FT4水平假性升高。在某些病理狀態(tài)，如尿毒癥時(shí)，異常血清成分如吲哚乙酸的積聚可干擾甲狀腺激素與蛋白的結(jié)合。110甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷 影響檢測(cè)的體外效應(yīng)肝素靜脈給藥可以在體外激活影響檢測(cè)的因素1）技術(shù)性干擾：使用不同制造商的

32、方法檢測(cè)樣本常會(huì)查出技術(shù)性的干擾，因?yàn)槎鄶?shù)干擾取決于檢測(cè)的方法。羅氏電發(fā)光是解決技術(shù)性干擾的典范。2）少見臨床病癥：在中樞性甲減、TSH分泌性垂體瘤、甲狀腺激素抵抗癥、或者有HAMA或甲狀腺激素自身抗體，可出現(xiàn)意料之外異?；虿灰恢录谞钕俳Y(jié)果。111甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷影響檢測(cè)的因素1）技術(shù)性干擾：使用不同制造商的方法檢測(cè)樣本 影響檢測(cè)的因素3）對(duì)可能在試驗(yàn)結(jié)果中引起非特異干擾的樣本給予特別的關(guān)注：a）TBG異常（妊娠，口服避孕藥，先天性TBG過(guò)多或缺乏）；b)家族性異常白蛋白高甲狀腺素血癥(FDH)；c)T4和T3自身抗體；d）干擾物質(zhì)，如類風(fēng)濕因子；e）廣譜的藥物治療。 112甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷 影響檢測(cè)的因素3）對(duì)可能在試驗(yàn)結(jié)果中引起實(shí)驗(yàn)室與臨床醫(yī)師交流的重要性臨床醫(yī)師需要有高質(zhì)量的實(shí)驗(yàn)室支持，才能對(duì)甲狀腺疾病患者做出準(zhǔn)確的診斷和成本效益管理。實(shí)驗(yàn)室需要提供能準(zhǔn)確