糖尿病外周血管病變和糖尿病足培訓(xùn)課件

1、糖尿病外周血管病變和糖尿病足糖尿病外周血管病變和糖尿病足概 述 糖尿病與周圍血管?。≒AD）關(guān)系肯定： 糖尿病使周圍血管病的發(fā)生率增加2-4倍 糖尿病的病程和嚴(yán)重程度與PAD的發(fā)生和病變程度相關(guān)。2糖尿病外周血管病變和糖尿病足概 述 糖尿病與周圍血管病（PAD）關(guān)系肯定：2糖糖尿病與周圍血管病 Framingham研究糖尿病使間歇性跛行發(fā)生的危險(xiǎn)性增加：男性3.5倍、女性8.6倍 美國，糖尿病下肢截肢的相對危險(xiǎn)性（RR）為12.7(95%CI10.9-14.9)，65-70歲的患者RR高達(dá)23.5%(95%CI19.3-29.1)3糖尿病外周血管病變和糖尿病足糖尿病與周圍血管病 Framing

2、ham研究糖尿病使間2型糖尿病下肢血管病變發(fā)生率 （中國） 北京地區(qū)5所醫(yī)院（301醫(yī)院、北大第一醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院） 隨診1年以上，發(fā)病年齡40歲，病程5年的2型糖尿病患者393例.4糖尿病外周血管病變和糖尿病足2型糖尿病下肢血管病變發(fā)生率 （中國） 下肢血管病變發(fā)生率及嚴(yán)重程度下肢壞疽 8例 （2.0%）間歇性跛行 28例 （7.1%）雙側(cè)均有股動(dòng)脈雜音 27例 （6.87%）僅右側(cè)雜音2例僅左側(cè)雜音5例足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失 27例 （6.87%）雙側(cè)消失13例（3.31%）僅左側(cè)消失8例(2.02%)僅右側(cè)消失6例(1.53%)5糖尿病外周血管病變和糖尿病足下肢血管病

3、變發(fā)生率及嚴(yán)重程度下肢壞疽 8例 脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失 29例 (7.45%)雙側(cè)消失25例左側(cè)消失1例右側(cè)消失3例超聲檢查：未檢出下肢血管病者36例 （9.2%）輕度病變（1種病變）42例 （10.7%）中度（2種病變）145例 （36.9%）重度（3種病變）122例 （31.0%）極重度（4種病變）48例 （12.2%）總計(jì)有病變者占90.8%，其中重度以上者占43.3%潘長玉，等。中國糖尿病雜志 2001；9（6）3236糖尿病外周血管病變和糖尿病足脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失 29例 (7.45%)潘長玉，等。中國 糖尿病足是糖尿病患者因神經(jīng)病變而失去感覺或因下肢缺血合并感染的足，其主要臨床表現(xiàn)為足潰

4、瘍與壞疽，是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一種慢性并發(fā)癥，也是患者致殘主要原因之一。糖尿病足7糖尿病外周血管病變和糖尿病足 糖尿病足是糖尿病患者因神經(jīng)病變而失去感覺或糖尿病足流行病學(xué)資料西方國家 5%-10%糖尿病患者有不同程度足潰瘍,1%的糖尿病患者截肢. 糖尿病是許多國家截肢首位原因. 美國每年實(shí)施60000例非創(chuàng)傷性手術(shù)中，50%為糖尿病患者.8糖尿病外周血管病變和糖尿病足糖尿病足流行病學(xué)資料西方國家8糖尿病外周血管病變和糖尿病足糖尿病足流行病學(xué)資料 我國資料 我國住院糖尿病患者的患病率為1.6%-6.4%. 近年來,糖尿病足潰瘍和足壞疽的患者正在增加. 我院2000年前住院糖尿

5、病患者的患病率為4.1%，2000年后占6.5%。9糖尿病外周血管病變和糖尿病足糖尿病足流行病學(xué)資料 我國資料9糖尿病外周血管病變和糖尿糖尿病足的病理生理學(xué) 1、感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變 2、自主神經(jīng)病變 3、血管病變 4、感染10糖尿病外周血管病變和糖尿病足糖尿病足的病理生理學(xué) 1、感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變10糖尿病臨 床 表 現(xiàn)11糖尿病外周血管病變和糖尿病足臨 床 表 現(xiàn)11糖尿病外周血管病變和糖尿病足糖尿病足的誘發(fā)因素 常見的誘因： 趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓秭皮膚潰破、水泡破裂、燙傷、碰撞傷、修腳損傷及新鞋磨破傷等 12糖尿病外周血管病變和糖尿病足糖尿病足的誘發(fā)因素 常見的誘因：12糖尿病外周血管

6、病變和糖女，80歲高危足13糖尿病外周血管病變和糖尿病足女，80歲高危足13糖尿病外周血管病變和糖尿病足糖尿病性水泡病 男，60歲。 糖尿病10年，雙下肢麻木、疼痛3年，右大拇指出現(xiàn)水皰3天14糖尿病外周血管病變和糖尿病足糖尿病性水泡病 14糖尿病外周血管病變和糖尿病足胼胝伴血管性潰瘍 男，70歲。15糖尿病外周血管病變和糖尿病足胼胝伴血管性潰瘍 15糖尿病外周血管病變和糖尿病足神經(jīng)性足潰瘍 男 41歲 右小腿紅、腫、痛1月，多飲、多尿、消瘦、乏力10+天 16糖尿病外周血管病變和糖尿病足神經(jīng)性足潰瘍16糖尿病外周血管病變和糖尿病足 右腿股動(dòng)脈阻塞性疾病伴隨右股淺動(dòng)脈閉塞引起的巨大混合性動(dòng)靜脈

7、潰瘍血管性足潰瘍17糖尿病外周血管病變和糖尿病足 血管性足潰瘍17糖尿病外周血管病變和糖尿病足干 性 壞 疽18糖尿病外周血管病變和糖尿病足干 性 壞 疽18糖尿病外周血管病變和糖尿病足干性壞疽伴局部膿腫19糖尿病外周血管病變和糖尿病足干性壞疽伴局部膿腫19糖尿病外周血管病變和糖尿病足血管性足潰瘍伴干、濕性壞疽20糖尿病外周血管病變和糖尿病足血管性足潰瘍伴干、濕性壞疽20糖尿病外周血管病變和糖尿病足缺血足21糖尿病外周血管病變和糖尿病足缺血足21糖尿病外周血管病變和糖尿病足糖尿病周圍血管病變的檢查22糖尿病外周血管病變和糖尿病足糖尿病周圍血管病變的檢查22糖尿病外周血管病變和糖尿病足足背動(dòng)脈脛

8、后動(dòng)脈腘動(dòng)脈周圍動(dòng)脈病變的臨床診斷23糖尿病外周血管病變和糖尿病足足背動(dòng)脈脛后動(dòng)脈腘動(dòng)脈周圍動(dòng)脈病變的臨床診斷23糖尿病外周血右側(cè) ABI右踝以上血壓右上臂血壓左側(cè) ABI左踝上血壓左上臂血壓ABI 的說明Noncompressible正常輕到中度外周動(dòng)脈疾病嚴(yán)重的外周動(dòng)脈疾病 1.300.911.300.410.900.000.40左臂收 縮 壓右臂收 縮 壓DPPT右 踝收 縮 壓DPPT左 踝收 縮 壓Hiatt,W.R.: N Engl J Med, 344(21), 1608, 2001踝肱指數(shù)（ABI）的測量方法24糖尿病外周血管病變和糖尿病足右側(cè) ABI右踝以上血壓左側(cè) ABI左

9、踝上血壓ABI 的說明ABI 測定專職糖尿病足護(hù)士25糖尿病外周血管病變和糖尿病足ABI 測定25糖尿病外周血管病變和糖尿病足踝肱指數(shù)值與臨床分級26糖尿病外周血管病變和糖尿病足踝肱指數(shù)值與臨床分級26糖尿病外周血管病變和糖尿病足周圍血管病變-動(dòng)脈中層鈣化導(dǎo)致血管毫無彈性27糖尿病外周血管病變和糖尿病足周圍血管病變-動(dòng)脈中層鈣化導(dǎo)致血管毫無彈性27糖尿病外周足趾血壓測定28糖尿病外周血管病變和糖尿病足足趾血壓測定28糖尿病外周血管病變和糖尿病足下肢血管彩色多譜勒檢查固定彩超室醫(yī)師29糖尿病外周血管病變和糖尿病足下肢血管彩色多譜勒檢查固定彩超室醫(yī)師29糖尿病外周血管病下肢血管彩色多譜勒檢查 血管

10、腔狹窄 血流量 加速度/減速度 早期病變： 25% 35% 1.2-1.4 輕度病變：25%-50% 35%-50% 1.4-1.6 中度病變：50%-75% 50%-70% 1.6-1.8 重度病變： 75% 70% 1.8 or 030糖尿病外周血管病變和糖尿病足下肢血管彩色多譜勒檢查 血管腔狹窄 MR和熱象圖脊髓腔造影MR 血管造影ThermographyABI：右0.99，左0.53鳥畠康充：整形災(zāi)害外科 IN PRESS31糖尿病外周血管病變和糖尿病足MR和熱象圖脊髓腔造影MR 血管造影Thermography 動(dòng)脈造影是侵入性的手段，用于那些需要外科手術(shù)或介入干預(yù)的患者。有基線腎功

11、能損害的患者可以發(fā)生造影劑引起的腎病，這些患者可以選用其他比較安全的造影劑 嚴(yán)重的缺血，或者非創(chuàng)傷性檢查發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)該行血管造影。 動(dòng)脈造影采用動(dòng)脈法DSA32糖尿病外周血管病變和糖尿病足 動(dòng)脈造影是侵入性的手段，用于那些需要外科手術(shù)或介入糖尿病與非糖尿病各動(dòng)脈段病變血管比較髂總髂內(nèi)股淺脛前脛后暢堅(jiān)，許樟榮。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第九次全國學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編第22頁33糖尿病外周血管病變和糖尿病足糖尿病與非糖尿病各動(dòng)脈段病變血管比較髂總髂內(nèi)股淺脛前脛后暢堅(jiān)DM與NDM周圍血管病變的異同 非糖尿病組較糖尿病組更常累及腹主動(dòng)脈及腹部內(nèi)臟動(dòng)脈,糖尿病組較非糖尿病組更常累及股深動(dòng)脈和脛前動(dòng)脈;非糖尿病組

12、累及腹主動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈時(shí)的病變程度高于糖尿病組,糖尿病組累及股深動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈時(shí)的病變程度高于非糖尿病組 暢堅(jiān)，許樟榮。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第九次全國學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編第22頁34糖尿病外周血管病變和糖尿病足DM與NDM周圍血管病變的異同 非糖尿病組較糖尿病組更正常血管的DSA35糖尿病外周血管病變和糖尿病足正常血管的DSA35糖尿病外周血管病變和糖尿病足糖尿病患者的下肢血管造影股淺動(dòng)脈閉塞股淺動(dòng)脈狹窄36糖尿病外周血管病變和糖尿病足糖尿病患者的下肢血管造影股淺動(dòng)脈閉塞股淺動(dòng)脈狹窄36糖尿病外脛前動(dòng)脈足背動(dòng)脈脛后動(dòng)脈足底外側(cè)動(dòng)脈足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈足底弓正常DMDM

13、37糖尿病外周血管病變和糖尿病足脛前動(dòng)脈足背動(dòng)脈脛后動(dòng)脈足底外側(cè)動(dòng)脈足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈足底弓正常D周圍動(dòng)脈病變的診斷38糖尿病外周血管病變和糖尿病足周圍動(dòng)脈病變的診斷38糖尿病外周血管病變和糖尿病足自覺癥狀 : 1. cold sensation (冷感), numbness(酸麻), pain(疼痛) 2. Intermittent claudication (間歇性跛行)醫(yī)生診斷 : 1. 視診：下肢體表溫差、色差及毛發(fā)生長狀況 2. 血管脈搏觸診：足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、橈動(dòng)脈 3. 間歇性跛行問卷及跛行試驗(yàn)：60-70步/分，分5級 4. 抬高試驗(yàn)：抬高300，持續(xù)30秒 5. 周圍血管

14、超聲檢查 : 踝肱比(ABI，Ankle-Brachial Index) 6. 血管造影或核磁共振； 7.血管DSA39糖尿病外周血管病變和糖尿病足自覺癥狀 : 39糖尿病外周血管病變和糖尿病足診 斷 糖尿病患者伴有下肢局部癥狀和體征，且上述檢查有肢端病變者可診斷糖尿病足。40糖尿病外周血管病變和糖尿病足診 斷 糖尿病患者伴有下肢局部癥狀和體PAD缺血的預(yù)防 1. 糖尿病人的教育和自我監(jiān)測； 2. 戒煙； 3. 指導(dǎo)患者進(jìn)行足部護(hù)理； 4. 消除已知的危險(xiǎn)因素； 5. 嚴(yán)格控制血糖。41糖尿病外周血管病變和糖尿病足PAD缺血的預(yù)防 1. 糖尿病人的PL(RPP)981209重視下肢循環(huán)障礙，防

15、治足部病變、提高生活質(zhì)量關(guān)注動(dòng)脈閉塞癥的自我診斷足部發(fā)生病變，應(yīng)引起高度重視，及時(shí)診治懷疑有慢性動(dòng)脈閉塞性疾病、伴有動(dòng)脈閉塞癥的腦血管障礙、缺血性心臟病重視足部的護(hù)理比較、觀察，注意變化，發(fā)現(xiàn)病變的征兆注意膚色、皮溫、肢端顏色、腳趾的變化，皮膚、肌肉是否有萎縮，汗毛是否脫落，有無腫脹42糖尿病外周血管病變和糖尿病足PL(RPP)981209重視下肢循環(huán)障礙，防治足部病變、提 糖尿病足的治療 內(nèi)科治療 1. 糖尿病周圍神經(jīng)病變的處理： 2. 糖尿病周圍血管病變的處理： 川芎嗪 低分子肝素 西洛他唑 前列腺素E2 3. 嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓； 4. 嚴(yán)格控制感染。43糖尿病外周血管病變和糖尿病

16、足 糖尿病足的治療 內(nèi)科治療43糖尿病外周血管病變和糖尿病足糖尿病神經(jīng)病變的處理 1.嚴(yán)格控制血糖,血脂,血壓 2.藥物治療: (1) 肌醇補(bǔ)充:2g-6g/d (2) 胞二磷膽堿 (3) 彌可保44糖尿病外周血管病變和糖尿病足糖尿病神經(jīng)病變的處理 1.嚴(yán)格控制血糖,血脂,血壓4PAD缺血的治療內(nèi)科治療 控制糖代謝用好胰島素糾正貧血降脂、降壓、戒煙等預(yù)防措施 抗血小板聚集藥物及血管擴(kuò)張藥物川芎嗪、654-2、肝素、 前列腺素E1、西洛他唑、Aspirin、潘生丁、己酮可可堿等，諾保思泰、德納等臨床新藥達(dá)到恢復(fù)部分血運(yùn)作用。中藥有一定的作用。45糖尿病外周血管病變和糖尿病足PAD缺血的治療內(nèi)科治

17、療 控制糖代謝用好胰島素45糖尿PAD缺血的治療內(nèi)科治療 抗血小板聚集及擴(kuò)張血管(1)川芎嗪: 為川芎中的一種有效成份a:擴(kuò)張微血管 TXA2/PGI2之間的平衡b:降低血粘度 調(diào)節(jié)各種血管活性物質(zhì)的釋放,對抗交感神經(jīng)的縮血管作用,保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞,從而改善微循環(huán)的淤血,滲出和出血等c:抑制醛糖還原酶活性d:抗氧化作用46糖尿病外周血管病變和糖尿病足PAD缺血的治療內(nèi)科治療 抗血小板聚集及擴(kuò)張血管46糖尿抗血小板聚集及擴(kuò)張血管西洛他唑（培達(dá)）: 2-氧代喹啉衍生物降低血清TG作用抑制平滑肌增殖作用抗血小板聚集作用血管擴(kuò)張作用PAD缺血的治療內(nèi)科治療 47糖尿病外周血管病變和糖尿病足抗血小板聚集及擴(kuò)

18、張血管降低血清TG作用抑制平滑肌增殖作用抗血前列腺素E1 作用位點(diǎn)： 1 血管平滑肌上的PGE受 2 血小板膜上的PGE受體PAD缺血的治療內(nèi)科治療 48糖尿病外周血管病變和糖尿病足前列腺素E1PAD缺血的治療內(nèi)科治療 48糖尿病外周血管糖尿病外周血管病變和糖尿病足培訓(xùn)課件低分子量肝素 (LMWH) 保持最大限度的抗因子 X 作用 最大限度的抗凝作用 具有最小的抗凝血酶 (II a) 作用 最小出血危險(xiǎn)性低分子量肝素 (LMWH) 指鈉鹽或鈣鹽的天然分離后肝素，或以化學(xué)或酵素方法使天然 肝素?cái)嗔押蟮臄嗥?，是同源的長度相同的粘多糖短鏈混合物， 平均分子量4,500 道爾墩。 LMWH - AT

19、復(fù)合物對Xa因子的抑制更強(qiáng)。50糖尿病外周血管病變和糖尿病足低分子量肝素 (LMWH) 保持最大限度的抗因子 XPAD缺血的治療內(nèi)科治療 禁忌癥： 對所有有出血傾向者禁用如血友病、上消化道出血、尿路出血、咳血、玻璃體出血、毛細(xì)血管脆弱癥等。 產(chǎn)婦、孕婦禁用。51糖尿病外周血管病變和糖尿病足PAD缺血的治療內(nèi)科治療 禁忌癥：51糖尿病外周血管病變抗凝治療前后治療前治療后3周52糖尿病外周血管病變和糖尿病足抗凝治療前后治療前治療后3周52糖尿病外周血管病變和糖尿病足抗凝治療前后治療前治療后2月53糖尿病外周血管病變和糖尿病足抗凝治療前后治療前治療后2月53糖尿病外周血管病變和糖尿病足抗凝治療前后治

20、療前治療后1月54糖尿病外周血管病變和糖尿病足抗凝治療前后治療前治療后1月54糖尿病外周血管病變和糖尿病足感染的治療骨髓炎和深部膿腫者：采用胰島素盡可能使血糖達(dá)到或接近正常.加強(qiáng)抗炎治療,采用三聯(lián)抗菌素治療法.藥物敏感試驗(yàn)選用合適的抗菌素.55糖尿病外周血管病變和糖尿病足感染的治療骨髓炎和深部膿腫者：55糖尿病外周血管病變和糖尿病神經(jīng)性足潰瘍的處理適當(dāng)?shù)闹委?90%的神經(jīng)性潰瘍可以愈合.處理的關(guān)鍵是要減輕原發(fā)病變造成的壓力.可以通過特殊的改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器來達(dá)到改變患者足壓力.56糖尿病外周血管病變和糖尿病足神經(jīng)性足潰瘍的處理適當(dāng)?shù)闹委?90%的神經(jīng)性潰瘍可以愈合.5治療前治療后6天治療后21天治療后14天57糖尿病外周血管病變和糖尿病足治療前治療后6天治療后21天治療后14天57糖尿病外周血管病糖尿病足的治療局部處理(見后) 1. 水泡的處理： 2. 潰瘍