問(wèn)診技巧及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)化病人問(wèn)診及問(wèn)診規(guī)范

1、文檔編碼 : CS10S5R10P3Z3 HB3Q1Z3M8C8 ZI9X4O2V6I3問(wèn)診技巧及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 一,問(wèn)診的概念及重要性 標(biāo)準(zhǔn)化病人問(wèn)診及問(wèn)診規(guī)范 問(wèn)診是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問(wèn)而獵取病史資料的過(guò)程,又稱為病史采 集；問(wèn)診的重要性何在？通過(guò)問(wèn)診可明白疾病的發(fā)生,進(jìn)展,診病經(jīng)過(guò),既往健康及患 病情形等,對(duì)現(xiàn)病的診斷有很重要的意義,特殊是對(duì)某些疾病的早期,患者尚無(wú)病理形 態(tài)轉(zhuǎn)變時(shí)先顯現(xiàn)癥狀,有利于早期診斷疾??； 二,問(wèn)診的方法與技巧 1,接觸病人時(shí)從禮節(jié)性交談開(kāi)頭,醫(yī)生先作自我介紹,語(yǔ)言親切和氣,友善,縮短醫(yī) 患之間的距離,使問(wèn)診能順當(dāng)進(jìn)行； 2,問(wèn)診一般從主訴開(kāi)頭,逐步深化有

2、目的,有層次,有次序的進(jìn)行詢問(wèn),如先問(wèn)： “你 哪里不舒適？”,“你這癥狀有多長(zhǎng)時(shí)間（有多久）？” 3,防止示意性提問(wèn)和逼問(wèn),示意性提問(wèn)是一種能為患者供應(yīng)帶傾向性的特定答案的提 問(wèn)方式,很易使患者為中意醫(yī)生而隨聲附和,如“你的胸痛放射到左手嗎？” ,恰當(dāng)?shù)?提問(wèn)應(yīng)是“你除胸痛外仍有什么地方痛嗎？” 4,防止重復(fù)提問(wèn),提問(wèn)時(shí)要留意系統(tǒng)性,目的性和必要性,以及要全神貫注的傾聽(tīng)病 人的回答； 5,問(wèn)診時(shí)醫(yī)生語(yǔ)言要通俗,防止使用特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),如心悸,隱血,心絞痛, 里急后重,尿頻尿急等； 6,準(zhǔn)時(shí)核定患者陳述中的不精確或有疑問(wèn)的情形,如病情與時(shí)間,某些癥狀與檢查結(jié) 果等,提高病史的真實(shí)性； 三,

3、問(wèn)診內(nèi)容（住院病歷所要求的內(nèi)容） （一）一般項(xiàng)目 包括姓名,性別,年齡,民族,婚姻,地址,工作單位,職業(yè),入院 日期,記錄日期,病史陳述者及牢靠程度等 11 項(xiàng)； （二） 主訴：患者感受最主要的痛楚或最明顯的癥狀或體征, 也就是本次就診的重要原 因以及患病到就診的時(shí)間； 如“活動(dòng)后心悸氣短 2 年,下肢水腫 2 周；”記錄主訴要簡(jiǎn) 明,不行接受診斷用語(yǔ)（病名） ,如：“患心臟病 2 年”或“患糖尿病 1 年”；當(dāng)有以下 兩種特殊情形時(shí),可用以下方式記錄：如病情沒(méi)有連續(xù)性時(shí),可記錄“ 20 年前發(fā)覺(jué) 心臟雜音, 2 周來(lái)氣短,浮腫”；如當(dāng)前無(wú)癥狀,診斷和入院目的又特殊明確時(shí),可 記錄為“白血病復(fù)

4、發(fā) 2 周,要求入院化療”或“發(fā)覺(jué)膽囊結(jié)石 2 月,入院接受手術(shù)治 療”； （三）現(xiàn)病史：是病史的主體部分,包括疾病的發(fā)生,進(jìn)展,演化和診治的全過(guò)程,必 須仔細(xì),具體的詢問(wèn)； 第 1 頁(yè),共 9 頁(yè)1,起病的情形及患病的時(shí)間,詢問(wèn)患者的疾病是急起仍是緩起,不同疾病起病方式不 同,有的起病急驟,如腦栓塞,急性胃腸穿孔等；有的起病緩慢,如肺結(jié)核,腫瘤等； 患病的時(shí)間是指起病到就診或入院的時(shí)間,依據(jù)病人的情形可用年,月,日,時(shí),分鐘 運(yùn)算； 2,主要癥狀特點(diǎn)：包括主要癥狀顯現(xiàn)的部位,性質(zhì),連續(xù)時(shí)間和程度,緩解或加劇的 因素；這些對(duì)于明白是何系統(tǒng)或器官的疾病及其病變的范疇和性質(zhì)有很大的幫忙； 例如 消

5、化性潰瘍,主要癥狀特點(diǎn)為上腹痛,其性質(zhì)為灼痛（或脹痛,隱痛） ,可連續(xù)數(shù)日或 數(shù)周,在數(shù)年中反復(fù)發(fā)作或緩解,秋末春初加重等特點(diǎn)； 3,病因與誘因 問(wèn)診時(shí)盡可能明白本次發(fā)病的有關(guān)病因（如外傷,中毒,感染）或誘因 （如氣候變化,環(huán)境轉(zhuǎn)變,心情,飲食失調(diào)等） ,有助于對(duì)疾病的診治和預(yù)防； 4,病情的進(jìn)展與演化 指在患病過(guò)程中主要的癥狀加重,減輕或顯現(xiàn)新的癥狀；例如肺 結(jié)核合并肺氣腫的患者?？稍诨顒?dòng)后氣促, 自發(fā)性氣胸的可能； 如突然顯現(xiàn)胸痛和莊重呼吸困難, 應(yīng)考慮有 5,相伴癥狀在主要癥狀的基礎(chǔ)上又顯現(xiàn)一系列的其他癥狀,這些相伴癥狀常是鑒別診 斷的依據(jù)；由于不同疾病可顯現(xiàn)相同的癥狀,因此單憑一個(gè)癥狀

6、無(wú)法判定是哪種疾病, 必需要問(wèn)清相伴癥狀診斷才有方向, 例如急性上腹痛可有多種緣由, 如患者同時(shí)伴有惡 心,嘔吐,發(fā)熱,特殊是又顯現(xiàn)黃疸和休克時(shí),就應(yīng)當(dāng)考慮急性膽道感染的可能；但是 當(dāng)某一癥狀按一般規(guī)律應(yīng)顯現(xiàn)的相伴癥狀而實(shí)際上沒(méi)有顯現(xiàn)時(shí), 也應(yīng)將其記錄于現(xiàn)病史 中以備進(jìn)一步觀看,由于這種陰性癥狀往往具有重要的鑒別診斷意義； 6,診治經(jīng)過(guò) 患者在本次就診前接受過(guò)其他醫(yī)療單位診治時(shí), 應(yīng)詢問(wèn)作過(guò)什么檢查？結(jié) 果如何？診斷什么??？用過(guò)什么藥物治療（包括藥名,劑量,途徑,用藥時(shí)間）？療效 如何？ 7,病程中的一般情形 應(yīng)記述患病后到就診前或入院前的精神,體力,體重,食欲,食 量,睡眠與大小便的情形,這

7、對(duì)全面評(píng)估患者的病情,預(yù)后以及應(yīng)實(shí)行什么幫忙治療是 很有用的； （四）既往史 既往史包括患者既往的健康狀況和曾經(jīng)患過(guò)的疾?。òǜ鞣N傳染?。?, 外傷手術(shù),預(yù)防注射,過(guò)敏史,特殊是與現(xiàn)病史有親熱關(guān)系的疾病,例如：冠心病和腦 血管意外的患者應(yīng)詢問(wèn)過(guò)去是否有過(guò)高血病史等； （五）系統(tǒng)回憶 它可幫忙醫(yī)師在短的時(shí)間內(nèi)扼要地明白患者除現(xiàn)病史以外的其他各系 統(tǒng)是否發(fā)生過(guò)目前尚存在或已痊愈的疾病, 這些疾病與本次疾病有無(wú)因果關(guān)系； 系統(tǒng)回 顧的詢問(wèn)包括下面 10 個(gè)器官,系統(tǒng)的癥狀：呼吸,心血管,消化,泌尿生殖,內(nèi)分泌 與代謝,造血,肌肉與骨關(guān)節(jié),神經(jīng)系統(tǒng),精神狀態(tài)； （六）個(gè)人史 包括社會(huì)經(jīng)受,職業(yè)及工作

8、條件,習(xí)慣與嗜好,吸煙史,飲酒史,血吸 蟲(chóng)接觸史,有無(wú)不潔性交及性病史； （七）婚姻史 記述未婚或已婚,結(jié)婚年齡,配偶健康狀況,夫妻關(guān)系等； 第 2 頁(yè),共 9 頁(yè)（八）月經(jīng)史和生育史 月經(jīng)初潮的年齡,月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù),經(jīng)血的量和色,經(jīng)期 癥狀,有無(wú)痛經(jīng)與白帶, 末次月經(jīng)日期, 閉經(jīng)日期, 絕經(jīng)年齡； 妊娠與生育次數(shù)和年齡, 人工或自然流產(chǎn)的次數(shù),有無(wú)死產(chǎn),手術(shù)產(chǎn),產(chǎn)褥感染及方案生育等情形； （九）家庭史 詢問(wèn)雙親,兄弟,姐妹及子女健康與疾病情形,有無(wú)與患者相同的疾病, 有無(wú)遺傳性疾病, 如血友病, 糖尿病,精神病等； 對(duì)死亡的直系親屬要問(wèn)明死因與年齡； - 1. 第一問(wèn)診要程序化； 也就是

9、說(shuō)問(wèn)哪些內(nèi)容,先問(wèn)哪些,后問(wèn)哪些,必需提前設(shè)計(jì)好,不能東一榔頭,西一棒 槌,把病人問(wèn)煩了,我們什么也得不到；這里所說(shuō)的 “提前 ”是指平常我們就應(yīng)當(dāng)有一套 設(shè)計(jì)好的 腹痛問(wèn)診程序 ；其實(shí)這種 “程序化問(wèn)診 ”的理念適用于全部臨床學(xué)科； 2 言簡(jiǎn)意賅； 也就是說(shuō)問(wèn)話不僅要精練,仍要通俗易懂,不能讓病人存在懂得障礙； 腹痛的問(wèn)診內(nèi) 容主要有：顯現(xiàn)的時(shí)間,疼痛的部位,性質(zhì),相伴的癥狀,既往病史等； 第一我們談?wù)勅绾螁?wèn)時(shí)間； 下面有一種問(wèn)法： 病人：大夫,我肚子疼；大夫：多長(zhǎng)時(shí)間了？這種問(wèn)法合適嗎？ 回答這個(gè)問(wèn)題之前,先讓我們來(lái)看一個(gè)例子：一個(gè)病人,前天上午腹痛發(fā)作,今日上午 來(lái)看病,假如你問(wèn)他多長(zhǎng)時(shí)

10、間了,他會(huì)說(shuō)：三天；其實(shí)只有 48 小時(shí)！由于許多情形下 病人說(shuō)的是 “虛歲 ”,而我們要的是 “周歲 ”；很明顯, “多長(zhǎng)時(shí)間了？ ”的問(wèn)法不合適； 正 確地問(wèn)法應(yīng)當(dāng)是：肚子疼從什么時(shí)候開(kāi)頭的？ 1能說(shuō)出精確的發(fā)病時(shí)間； 假如這樣問(wèn)我們可能得到三種答案： 這類(lèi)病人對(duì)腹痛發(fā)生的那一刻記憶猶新； 甚至有的病人能說(shuō)出幾點(diǎn)幾分； 這種情形見(jiàn)于 突然發(fā)病而且開(kāi)頭即為猛烈的疼痛病人；多由穿孔,破裂,梗阻等引起； 2說(shuō)出大致時(shí)間； 只能回憶起發(fā)病的大致時(shí)間； 對(duì)發(fā)病的那一刻記憶不深； 這種情形多見(jiàn)于開(kāi)頭疼痛較輕 的病人；以后疼痛可以逐步加重；多見(jiàn)于炎癥性疾??； 3說(shuō)不動(dòng)身病的時(shí)間； 這類(lèi)病人一時(shí)記不起大致

11、的發(fā)病時(shí)間了；往往需要大夫幫忙他回憶；譬如說(shuō), 假如他說(shuō) 晚上發(fā)病, 我們會(huì)連續(xù)問(wèn)他發(fā)病時(shí)吃沒(méi)吃晚飯, 睡沒(méi)睡覺(jué)等 ；幫忙他盡可能的回憶起發(fā) 病的大致時(shí)間；炎癥疾病居多至此,我們已經(jīng)問(wèn)出了一個(gè)發(fā)病的時(shí)間,那我們是不是就 可以確認(rèn)這個(gè)時(shí)間了呢？不見(jiàn)得！ 譬如說(shuō),一個(gè)病人說(shuō)他腹痛時(shí)間大致在昨天下午 4 點(diǎn) 第 3 頁(yè),共 9 頁(yè)左右；假如我們連續(xù)問(wèn), 昨天下午四點(diǎn)以前痛不痛？有的會(huì)說(shuō)： 其實(shí)早晨起來(lái)就有點(diǎn)痛； 只是不明顯,到下午四點(diǎn)就疼得厲害了；那這個(gè)病人的發(fā)病時(shí)間就成了早晨；一下子向 前推了 8,9 個(gè)小時(shí)；這是我們臨床上常常遇到的一種情形：病人開(kāi)頭說(shuō)的發(fā)病時(shí)間, 其實(shí)是他感覺(jué)疼痛比較明顯的時(shí)候

12、！ 可我們需要知道的是其初始的時(shí)間； 這一點(diǎn)必需弄 清晰！ 小結(jié)：時(shí)間問(wèn)診主要是三句話 （1 ）肚子疼從什么時(shí)候開(kāi)頭的？ （2 ）在那以前疼不疼？ （3 ）的確不疼嗎？ 2. 問(wèn)腹痛的部位： 腹痛的部位很重要,由于它往往代表著病變的部位,而病變的部位是我們最想知道的； 腹痛的部位涉及以下幾個(gè)方面： 初始的地方,最痛的地方,固定在哪,轉(zhuǎn)移到哪和牽涉 到什么地方； 最先顯現(xiàn)的腹痛部位, 常是病變所在部位, 如消化性潰瘍, 膽囊炎, 膽石癥, 胰腺炎等； 最痛的地方有時(shí)是病位所在； 譬如上消化道穿孔的布滿性腹痛, 其最痛之處仍在上腹部； 固定痛就是說(shuō)腹痛從始至終在一個(gè)地方； 往往也說(shuō)明病變的部位就在

13、這！ 譬如固定的右 上腹痛,我們會(huì)第一考慮右上腹的病變,如十二指腸疾病,肝膽疾病,膈下疾病,結(jié)腸 肝曲病變等； 即使是腹外的疾病我們也只會(huì)考慮右下肺炎, 右胸膜炎, 右側(cè)帶狀皰疹等, 而不會(huì)去考慮左腎疾病,更不會(huì)考慮左側(cè)帶狀皰疹,乙狀結(jié)腸病變,宮外孕等；這就是 固定腹痛給我們的提示； 有的病人腹痛開(kāi)頭時(shí)是一個(gè)部位,后來(lái)變成了另外一個(gè)部位,這就是我們常說(shuō)的轉(zhuǎn) 移性腹痛； 某些器官的疾病有特定的轉(zhuǎn)移痛, 通過(guò)明白腹痛轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)我們也可以確定 病位所在,譬如,假如是轉(zhuǎn)移性右下腹痛,我們可以考慮急性闌尾炎,轉(zhuǎn)移性右上腹痛 我們可以認(rèn)為是急性膽囊炎； 雖然轉(zhuǎn)移性腹痛有很強(qiáng)的病位指示性, 但也有被其蒙騙的

14、 時(shí)候,譬猶如是轉(zhuǎn)移性右下腹痛,有的是急性闌尾炎,有的卻是上消化道穿孔；許多外 科大夫經(jīng)受過(guò)原先是做闌尾手術(shù), 打開(kāi)后卻發(fā)覺(jué)是上消化道穿孔； 這就要求我們對(duì)不同 疾病所產(chǎn)生的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)有所明白； 就拿急性闌尾炎來(lái)說(shuō)吧, 為什么會(huì)顯現(xiàn)轉(zhuǎn)移 性右下腹痛？急性闌尾炎的炎癥是由內(nèi)向外逐步進(jìn)展的, 當(dāng)炎癥局限于漿膜以內(nèi)時(shí), 闌 尾炎的疼痛屬于內(nèi)臟痛,表現(xiàn)為上腹或臍周痛,當(dāng)炎癥侵及漿膜時(shí),就會(huì)引起右下腹壁 層腹膜的炎癥, 從內(nèi)臟性疼痛變成了軀體性疼痛, 顯現(xiàn)定位精確的右下腹痛； 可以看出, 它有一個(gè)從粘膜粘膜下層肌層漿膜層壁層腹膜的進(jìn)展過(guò)程, 所以急性闌尾炎的 第 4 頁(yè),共 9 頁(yè)這種腹痛轉(zhuǎn)移不會(huì)

15、很快完成,最少也得 2 3 小時(shí),長(zhǎng)的可以十幾個(gè)小時(shí),一般需要 68 小時(shí)胃十二指腸潰瘍穿孔也可以顯現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛,開(kāi)頭時(shí)突然上腹或右上腹 猛烈疼痛,然后顯現(xiàn)右下腹痛, 這種轉(zhuǎn)移性痛是消化液沿右側(cè)結(jié)腸旁溝向下流淌造成的, 速度可以很快,有的在 20 分鐘之內(nèi)就可以完成；可以這樣說(shuō),假如轉(zhuǎn)移性右下腹痛是 在很短時(shí)間內(nèi)完成的,確定不是急性闌尾炎； 某些內(nèi)臟器官病變時(shí),在體表確定區(qū)域產(chǎn)生感覺(jué)過(guò)敏或疼痛感覺(jué)的現(xiàn)象,稱為牽涉痛； 有的在病變臟器的鄰近, 有的在遠(yuǎn)離病變臟器的區(qū)域； 臨床上我們把腹痛與牽涉痛結(jié)合 起來(lái)分析,有時(shí)會(huì)精確找到發(fā)病部位；譬如一個(gè)右上腹痛的病人,假如他伴有右側(cè)的肩 背疼痛,我們可

16、以認(rèn)為他是肝膽疾??；一個(gè)側(cè)腹部疼痛的病人,假如其疼痛向外陰部放 射,我們可以確定的說(shuō),他的病位在輸尿管； 一般來(lái)說(shuō),臨床上我們就是依據(jù)這些腹痛初始的部位,最痛的部位,固定部位,轉(zhuǎn)移到 的部位,牽涉的部位來(lái)分析病變部位的；問(wèn)診時(shí)要緊緊環(huán)繞這幾各方面問(wèn)； 小結(jié)： 腹痛部位具體的問(wèn)法是： （1 ）開(kāi)頭哪痛？ （2 ）后來(lái)呢？ （3 ）現(xiàn)在哪痛 . （4 ）（假如有轉(zhuǎn)移時(shí)）從這到這大致有多長(zhǎng)時(shí)間？ （5 ）哪最痛？ （6 ）除了肚子外,別的地方疼嗎？譬如肩,背,腰,腿？ 留意：我們?cè)趩?wèn)診腹痛部位時(shí),盡量讓病人自己用其一指指出腹痛的具體部位；這點(diǎn)很 重要； 3 問(wèn)腹痛的性質(zhì)： 腹痛按性質(zhì)分主要有三種：

17、炎性痛,化學(xué)性痛和絞痛； 疼痛的性質(zhì)往往代表病變的性質(zhì)； 炎性痛的特點(diǎn)是發(fā)病緩,初起輕,呈連續(xù)性,多逐步加重；典型的如急性闌尾炎； 化學(xué)性痛的特點(diǎn)是發(fā)病急,初起重,呈連續(xù)性；典型的如胃十二指腸潰瘍穿孔； 絞痛即痙攣痛,其特點(diǎn)是起病急驟,初起疼痛猛烈,呈陣發(fā)性,中間有長(zhǎng)短不等的 緩解期；一般是腔道堵塞后痙攣收縮的結(jié)果,它可以反映出梗阻的性質(zhì)和程度 .既有持 續(xù)性腹痛,又有陣發(fā)加劇者,多表示炎癥與梗阻并存,且互為因果；假如開(kāi)頭為絞痛, 后來(lái)轉(zhuǎn)成連續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重,多為在梗阻的基礎(chǔ)上顯現(xiàn)了血運(yùn)的障礙； 從上面的論述我們可以看出,臨床上依據(jù)疼痛初起時(shí)的輕重,后來(lái)是輕了仍是重了,發(fā) 第 5 頁(yè),共 9

18、 頁(yè)病過(guò)程中是否具有陣發(fā)性就可以區(qū)分這幾種疼痛； 腹痛性質(zhì)的問(wèn)診應(yīng)當(dāng)是這樣的 ： （1 ）剛開(kāi)頭時(shí)疼的厲害嗎？ 這種問(wèn)法比 “剛開(kāi)頭時(shí)疼的輕仍是疼的重？ ”更直接,病人更簡(jiǎn)潔回答；不是疼的重,那 就是疼的輕啦； （2 ）后來(lái)是輕了仍是重了？主要是用其問(wèn)清晰是連續(xù)性加重,仍是沒(méi)變化； （3 ）是始終疼,仍是一陣一陣的？看看是不是絞痛； （4 ）有不疼的時(shí)候嗎？主要是想明白疼痛是不是連續(xù)性的； （5 ）假如有陣發(fā)性疼痛,仍要問(wèn)清晰之間的時(shí)間間隔；譬如 “兩陣疼痛之間有多長(zhǎng)時(shí) 間？ ” 4.問(wèn)他情形：相伴癥狀,誘因,既往史等,對(duì)急性腹痛的診斷和鑒別診斷也有很強(qiáng)的指 示性；相伴的癥狀有發(fā)燒,惡心嘔吐,

19、二便情形,腹脹,女性的月經(jīng)等； 發(fā)燒：主要明白有無(wú), 高低,先后；在臨床上, 我們常常遇到病人不知道自己已經(jīng)發(fā)燒, 特殊是不知道什么時(shí)候開(kāi)頭發(fā)燒的； 每當(dāng)這個(gè)時(shí)候, 我們可以問(wèn)他發(fā)過(guò)冷沒(méi)有？假如有, 說(shuō)明從那時(shí)起就已經(jīng)發(fā)燒了；一般來(lái)說(shuō),先發(fā)熱后腹痛多為內(nèi)科??；先腹痛后發(fā)燒,就 為外科??； 不同的急性腹痛,其發(fā)熱的特點(diǎn)不同,有時(shí)依據(jù)這些特點(diǎn)我們可以作出鑒別；譬如,急 性胃十二指腸穿孔的病人,開(kāi)頭時(shí)體溫輕度上升,但突然吸取大量毒素后,體溫可下降 到正?；虻陀谡? 所以急性腹痛開(kāi)頭時(shí)即有高熱, 就不支持胃十二指腸穿孔的急性腹 膜炎,也不行能見(jiàn)于異位妊娠；急性腹痛開(kāi)頭時(shí)即有高熱的多考慮膽道感染,腹腔

20、內(nèi)膿 腫,大葉性肺炎等； 嘔吐：急性腹痛常有嘔吐,把握嘔吐的情形,有助于診斷；臨床上我們主要問(wèn)清晰 嘔吐 與腹痛顯現(xiàn)的先后,嘔吐的頻率,嘔吐物的性質(zhì)等；一般情形下,先嘔吐后腹痛者多見(jiàn) 于急性胃腸炎,食物中毒等；嘔吐和腹痛同時(shí)顯現(xiàn)者多見(jiàn)于急性胰 腺炎,高位腸梗阻, 膽石癥,膽道蛔蟲(chóng)病,腎絞痛,胃腸穿孔等；腹痛數(shù)小時(shí)后顯現(xiàn)嘔吐者可見(jiàn)于急性闌尾 炎；病程晚期發(fā)生嘔吐,多見(jiàn)麻痹性腸梗阻,低位性腸梗阻及胃擴(kuò)張等；嘔吐的頻率對(duì) 病情的分析有提示作用,假如是闌尾炎顯現(xiàn)頻繁的嘔吐,說(shuō)明有狹窄或結(jié)石,要積極手 術(shù),假如是個(gè)腸梗阻的病人,嘔吐頻繁說(shuō)明位置高；嘔吐物的性質(zhì)也很能說(shuō)明問(wèn)題,如 嘔吐咖啡樣物的說(shuō)明是上消

21、化道出血,嘔吐宿食者說(shuō)明是幽門(mén)梗阻；至于二便,腹脹, 月經(jīng)等內(nèi)容也許多；大家自己總結(jié)吧； 誘因也很重要,假如能找到誘因,對(duì)確立診斷很 有幫忙, 譬如我們遇到過(guò)一個(gè)急性腹痛的病人,經(jīng)詢問(wèn)是用鐵锨往車(chē)上裝土導(dǎo)致的,最 第 6 頁(yè),共 9 頁(yè)后診斷為腸扭轉(zhuǎn)；既往史也很重要； 其他情形問(wèn)診小結(jié)： （1 ）除了肚子疼,仍有別的不舒適嗎？譬如發(fā)燒,惡心嘔吐,腹脹,大小便怎們樣, 育齡期婦女要問(wèn)月經(jīng)； （2 ）開(kāi)頭肚子疼的時(shí)候,你在干什么？肚子痛怎么引起來(lái)的,自己知道嗎？肚子疼之 前感冒過(guò)嗎？ （3 ）原先鬧過(guò)這個(gè)病嗎？ （4 ）平常有什么病嗎？譬如糖尿病,心臟病,結(jié)核,皮疹,精神方面等；假如有,要 問(wèn)清晰

22、； 至此,急性腹痛的一般情形就明白的差不多了；可以依據(jù)這些資料,作出初步的考慮； 病例簡(jiǎn)介 病人女性, 30 歲,突發(fā)右下腹痛 6 小時(shí) 生命體征：體溫 37.3 度 呼吸 24 次/ 分 脈搏 88 次/ 分 血壓 100/60 毫米汞住 檢查者任務(wù) 1 進(jìn)行重點(diǎn)問(wèn)診 2 向患者索取婦科檢查資料； 3 與病人爭(zhēng)論初步診斷； 4 離開(kāi)檢查室后完成相應(yīng)答案； （考站門(mén)上張貼） 醫(yī)生：我是急診科 XX 大夫,先向您詢問(wèn)一下病情好患者：好； 嗎？ 醫(yī)生：您叫什么名字？（檢查者介紹自己姓名,檢查者介紹自己職務(wù) 患者： XXX 醫(yī)生：多 大歲數(shù)？ 患者： XX 歲； 醫(yī)生：您哪里不舒適？ 職責(zé)檢查者詢問(wèn)

23、病人姓名） 患者：我小肚子痛,疼的很厲害； （主訴：右下腹痛 發(fā)生時(shí)間；數(shù)小時(shí) 特點(diǎn)：連續(xù)性劇痛） 醫(yī)生：哪邊疼？ 患者：右邊 醫(yī)生：什么時(shí)候開(kāi) 頭的？ 患者：早上 6 點(diǎn)左右 醫(yī)生：已經(jīng)好幾個(gè)小時(shí)了,疼的很厲害嗎？ 患者：是的 醫(yī)生；怎么個(gè)痛法,是墜著痛,撕裂一樣痛,仍 是猛烈的痛？ 患者：是猛烈痛 醫(yī)生：疼痛前,您做什么事情了嗎？ 患 者：排便了； 醫(yī)生：除了右下腹痛仍有別 的地方疼嗎？ 患者：沒(méi)有 醫(yī)生：疼的時(shí) 候,是不是惡心,嘔吐了沒(méi)有 患者；惡 心；在醫(yī)院吐了一次； 醫(yī)生：是否昏倒 過(guò)？ 患者：沒(méi)有 醫(yī)生：是否摸到過(guò)下腹部 有包塊？ 患者：自己從未摸過(guò)肚子里 有無(wú)包塊； 醫(yī)生：陰道流

24、血了嗎？（誘發(fā)因素相伴癥狀：惡心,嘔吐,下腹部包塊：不清） 患者：沒(méi)有 醫(yī)生：為了進(jìn)一步確診,仍想問(wèn)一下其它問(wèn)題可以嗎 / 患者：可以 第 7 頁(yè),共 9 頁(yè)醫(yī)生：您月經(jīng)好嗎 患者：正常 醫(yī)生：本次月經(jīng) 是什么時(shí)候？ 患者：已潔凈 20 多天了 醫(yī) 生：每次來(lái)月經(jīng)肚子痛嗎？ 患者：沒(méi)有 醫(yī)生：您白帶多 嗎 患者：仍可以 醫(yī)生：有什 么特殊的氣味嗎 患者：沒(méi)有 （加重癥狀時(shí)的情形） 醫(yī)生：腹痛時(shí),自己發(fā)熱 怕冷嗎 / 37.3 度,有一點(diǎn)發(fā)燒 （加重癥狀時(shí)的情形） 患者：沒(méi),自己不知發(fā)熱,到醫(yī)院才知道 醫(yī)生：您用什么方法避孕？ 患者：上節(jié)育環(huán)已經(jīng) 4 年了 醫(yī)生：以前您看過(guò)婦科病嗎 / 患者：看

25、過(guò),過(guò)去我們單位幾乎每年都有一次婦科普查； 醫(yī)生：普查中醫(yī)生是否告知您有婦科??？ 患 者：三年前,在婦科普查他們說(shuō)我卵巢大； 醫(yī)生：有多大,清晰嗎 患者：似乎說(shuō)是雞蛋 大小 醫(yī)生：您摸到過(guò)這個(gè)包塊嗎 / （過(guò)去史 個(gè)人史 ） 患者：沒(méi)有,我也不會(huì)摸,再說(shuō)我肚皮厚,也摸不太清 （過(guò)去史 個(gè)人史） 醫(yī)生：三年來(lái),你又檢查過(guò)沒(méi)有？ 患者：沒(méi)有,由于我調(diào)到這個(gè)單位時(shí)間不長(zhǎng)；另外,我也沒(méi)有什么不舒適的感覺(jué)；這三年就沒(méi)有去看婦科??； 醫(yī)生：您再想一想,除了這個(gè)病外,您仍得過(guò)其它病嗎？ 患者：似乎沒(méi)有,我身體始終很好； 醫(yī)生；飲食怎么 樣？ 患者：很好 醫(yī)生；身體見(jiàn)瘦沒(méi) 患者：沒(méi) 醫(yī)生：大小便都 好嗎 患者

26、：正常 （過(guò)去史 個(gè)人史） 醫(yī)生：我仍想問(wèn)您一些別的問(wèn)題可以嗎 患者：好 醫(yī)生：您月經(jīng) 十幾歲來(lái)的 患者： 12 歲 醫(yī)生：按月來(lái)嗎 患者：每個(gè)月前后錯(cuò) 56 天 （婚育史 月經(jīng)史：初潮 月經(jīng)） 醫(yī)生：每次來(lái)幾天 患 者： 3 天 醫(yī)生：多大 歲數(shù)結(jié)的婚 患者： 21 歲 醫(yī)生：有幾個(gè)孩 子 患者：一個(gè)男孩,已經(jīng) 5 歲了 醫(yī)生：您愛(ài)人有病嗎 患 者：沒(méi)有 醫(yī)生：您吸 煙,喝酒嗎 患者：不 醫(yī) 生：家里有人長(zhǎng)瘤子嗎 患者；沒(méi)有 醫(yī)生：好,我想關(guān)于病情我們臨時(shí)說(shuō)到這里,你排尿了嗎？如沒(méi)有尿我們?nèi)プ鲆幌聥D科檢查 患者：我已小便一次,可以去檢查了； 筆答卷 一. 該病人的診斷,第一應(yīng)考慮： C. 卵

27、巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)（對(duì)的） （個(gè)人史 家族史 與病人爭(zhēng)論下一步檢查支配） 二. 為明確診斷,簡(jiǎn)便有效的檢查第一應(yīng)挑選： A. B 超 B. 腹平片 C. CT D. 胃腸透視 E. 輸卵管碘油造影 第 8 頁(yè),共 9 頁(yè)四假如婦科檢查后,下腹痛有所緩解,你應(yīng)如何處理： A. 仍需急診開(kāi)腹探查 B. 住院觀看,擇日手術(shù) C. 抗感染 留急診室觀 看 回家觀看 D. E. 病例簡(jiǎn)介：病人男性, 28 歲,因上腹痛半月來(lái)診 生命體征：體溫： 36.8 度 脈搏： 70 次/ 分 呼吸： 16 次/ 分 血壓： 120/75 醫(yī)生：我是醫(yī)大五年級(jí)實(shí)習(xí)醫(yī)生 患者：我姓 X,很興奮見(jiàn)到您； , 我姓 X；今日我

28、來(lái)明白您的病情,期望您能合作；您貴姓？怎么稱呼您？ （檢查者介紹自己的姓名,職務(wù)和職責(zé),詢問(wèn)病人的稱呼） 醫(yī)生：您感覺(jué)哪兒不舒適？ 患者：我就是心口疼（手按壓心窩部不舒適） ,想讓您看看到底是什么病,是不是得癌癥了？ 醫(yī)生：您不用焦急,半個(gè)月的胃疼不像癌；您放心,我給您好好檢查一下,千萬(wàn)別焦急；請(qǐng)您用手指一下；哪個(gè)地 方疼； 患者：您這么一說(shuō)我就放心了,不得癌就好, （撩起衣服,手指劍突下偏右的位置） （主訴：上腹疼半個(gè)月） 醫(yī)生：您心口疼多長(zhǎng)時(shí)間了？ 患者：半個(gè)月前始終疼到現(xiàn)在仍在疼； 醫(yī)生：您能講一講都怎么疼法的么？比如是一陣陣的疼仍是一個(gè)勁的疼？是針扎樣疼仍是刀割樣疼, 擰勁疼 頂著頂 著疼仍是絲絲拉拉的疼 能忍耐不？ 患者：是一個(gè)勁的疼,能忍耐； 醫(yī)生：疼時(shí)往哪個(gè)地方竄不？ 患者：往 右后背竄疼； 醫(yī)生：您能想起來(lái)引起心 口疼的緣由么？ 患者：這次疼是由于我連續(xù)兩天一宿沒(méi)休息開(kāi)車(chē)?yán)壑?心口就絲絲拉拉的疼了； 醫(yī) 生：您能講一講哪些因素使您心口疼痛加劇么？ 患者：快要餓的時(shí)候疼的重,夜間有時(shí) 疼醒,再有吃油茶等油性的的東西的時(shí)候疼的重；