護理學基礎皮膚護理

1、第三節(jié) 皮膚護理 沐 浴 法1目 的1、清潔皮膚，促進患者生理 上和心理上的舒適 2、促進皮膚血液循環(huán) 3、放松肌肉 4、提供觀察患者并與患者建 立良好護患關系的機會 一、目的2皮膚的結構和功能3一、皮膚的評估 assessment of the skin皮膚健康狀況的評估皮膚的顏色、溫濕度、柔軟度、彈性、完整性、感覺、皮膚的清潔情況 影響皮膚清潔的因素：個人的衛(wèi)生習慣：受生長環(huán)境和生活習慣影響個人的自理能力：是否患病，是否存在自理缺陷等 4對皮膚健康狀況的評估皮膚的顏色蒼白 發(fā)紺發(fā)紅：局部發(fā)紅禁按摩、熱敷黃疸 ：阻塞性黃疸避免刺激色素沉著皮膚的溫濕度 溫度濕度高，應勤清潔，保持干燥如腋窩、腘

2、窩， 下頜、腹股溝區(qū)以及會陰部 低，少清潔、避免刺激、使用潤滑劑5對皮膚健康狀況的評估皮膚的柔軟度和厚度：水腫，保暖，徹底清潔，特別是眼瞼、口腔、會陰部，水腫部位皮膚變薄，易受損傷，選擇柔軟衣物皮膚的彈性 老年人，用中性或酸性浴皂，力度要輕。皺折內要仔細清潔皮膚的完整性、感覺皮膚清潔度 6三、護理措施 Intervention健康教育對于病情輕，協(xié)助進行盆浴(tubbaths)或淋浴(shower)病情重的，進行床上擦浴(bed baths)及時與患者溝通、隨時評估、建立良好的護患關系7健康教育要點皮膚護理的目的皮膚護理的指導清潔次數、時間、水溫的指導清潔方法的選擇清潔用品的選擇8皮膚護理的指

3、導清潔次數、時間、水溫次數決定于季節(jié)、氣候、個人的皮膚特點泡澡時間應2h 不可逆損傷 32/240 間歇性緩解 輕微變化 壓力持續(xù)時間壓瘡垂直壓力是引起壓瘡的最主要的原因 病人在活動時，皮 膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。摩擦力43剪切力剪切力壓力摩擦力兩層相鄰組織間的滑行 , 產生進行性相對移位。44三種力是如何引起壓瘡的呢？45壓力（Pressure）當壓力超過終末毛細血管動脈壓,就會引起血管的閉塞,導致組織缺氧與機體的重力有關壓力作用時間亦是不可忽略的因素46損傷皮膚的角質層,增加了經皮的水丟失,使得體表水分聚積摩擦力（Fr

4、iction）潮濕使得摩擦力進一步增加,使皮膚溫度增高,增加組織代謝47剪切力（Shearing force） 由兩層組織相鄰表面間的滑行而產生的進行性的相對移動所引起的，由摩擦力與壓力相加而成，與體位有密切關系。48 剪切力是引起 壓瘡的第 2 位原因。 當身體同一部位受到不同方向的作用力時，就會產生剪切力，剪切力比壓力更易致壓瘡 ，如果將受壓部位的血管比喻為水管的話，壓力是將水管擠扁 ，而剪切力是將水管折彎，所以剪切力更易阻斷血流。因此它比垂直方面的壓力更具危害。49大量出汗傷口引流大、小便失禁 潮 濕過度潮濕酸堿度改變皮膚破潰角質層的保護能力50(三) 營養(yǎng)狀況營養(yǎng)不良蛋白質合成減少，負

5、氮平衡，繼發(fā)間質水腫皮下脂肪減少，肌肉萎縮骨隆突處皮膚缺乏肌肉和脂肪的保護 血液循環(huán)障礙,出現壓瘡51（1）營養(yǎng)不良（內因） 2.全身因素營養(yǎng)不良蛋白質合成減少，負氮平衡，繼發(fā)間質水腫皮下脂肪減少，肌肉萎縮骨隆突處皮膚缺乏肌肉和脂肪的保護 血液循環(huán)障礙,出現壓瘡52 2.全身因素（2）年齡 老年人皮膚松弛干燥，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加。 53 常見的有截癱、肢體感覺障礙、慢阻肺。 2.全身因素（3）意識狀態(tài)改變或感覺障礙54（4）體溫升高 體溫升高致排汗增多，體溫升高1，能加快組織代謝，增加氧需要10%。 2.全身因素55（5）應用矯形器械 活動受限、肢體被石膏或繃帶固定時，雖能分辨

6、壓力和疼痛，但卻不能變換體位或松解固定來緩解壓力使組織長期受壓?；顒诱系K是發(fā)生壓瘡的獨立危險因素 2.全身因素56（6）藥物影響 如：鎮(zhèn)靜、催眠藥使患者嗜睡，機體活動減少；鎮(zhèn)痛藥使患者對壓力刺激不敏感；血管收縮藥使血管收縮，組織缺氧；類固醇類干擾了組織對壓力性損傷的炎癥反應。 2.全身因素57（7）全身缺氧 慢阻肺、CO中毒等使患者機體處于缺血缺氧狀態(tài)，局部組織受壓后則易發(fā)生壓瘡。 2.全身因素58（8）其他因素 麻醉因素： 據報道，麻醉期間有55%的病人發(fā)生低氧血癥，氧飽和度只有8186%，再則，神經阻滯麻醉，阻滯節(jié)段的血管擴張、血流緩慢，增加了受壓局部的血液循環(huán)障礙，缺氧加重，局部酸性代謝

7、產物堆積，極易形成壓瘡。 應激反應： 麻醉、手術及術后創(chuàng)傷、疼痛，機體呈應激狀態(tài)，免疫機能下降，而組織的修復、體內能量消耗增加、蛋白脂肪分解加速，負氮平衡，使受壓部位容易形成壓瘡。 2.全身因素59壓瘡多發(fā)生在長期受壓的缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處最好發(fā)于骶尾部與臥位有密切的關系，好發(fā)部位隨臥位的不同亦有所不同。 （二）壓瘡的易患部位 60 坐位時集中到坐骨結節(jié)的壓力高達10kPa(75mmHg) 坐骨結節(jié)、肩胛骨、足跟、肘部等。易受壓部位及骨隆突處 （二）壓瘡的易患部位 1、坐位61仰臥時，枕骨粗隆、骶尾部、足跟是壓迫最重的部位，壓力范圍5.3-8.OkPa(40-60m

8、mHg)。枕部、肩岬骨、肘、肋、骶骨、足跟。 2、仰臥位 （二）壓瘡的易患部位 62 俯臥時膝部和胸部受到的壓力接近6.7kPa(50mmHg) 頰部、耳、肩峰、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。3、俯臥位 （二）壓瘡的易患部位 63 側臥位好發(fā)于： 耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部， 膝關節(jié)的內、外側及、內外踝4、側臥位 （二）壓瘡的易患部位 64老年人 皮膚干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚 易損性增加，營養(yǎng)不良，對壓力和疼痛的感覺比較 不敏感，常有水腫的情況肥胖者 過重的機體增大了承重部位的壓力身體衰弱者、營養(yǎng)不佳 受壓處缺乏肌肉、脂肪組織的保護神經系統(tǒng)疾病者 長期臥床，身體局部

9、組織長期受壓水腫病人 水腫降低了皮膚抵抗力，并增加對承重部位的壓力 （三）壓瘡發(fā)生的高危人群65疼痛病人 強迫體位而活動減少石膏固定病人 翻身活動受限，局部不平整大小便失禁病人 理化因素的刺激發(fā)熱病人 排汗增多，刺激皮膚使用鎮(zhèn)靜劑的病人 活動減少 （三）壓瘡發(fā)生的高危人群66(四) 壓瘡的預防及護理1、評估Braden評分法：最常用通過活動、活動能力、摩擦力和剪切力、感覺、潮濕、營養(yǎng)五項指標評分。分值越少，發(fā)生壓瘡的危險性越高（12分屬于高危）Norton評分法：最有效，尤其老年人八項指標評分14分，提示易發(fā)生壓Waterlow scale評分表不僅可以用于預測危險因素，還可以作為預防指導。6

10、7Noton Scale 評估量表項目4321身體狀況好一般差非常差意識狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷活動可走動需要幫助依賴輪椅臥床不起身體移動移動自如輕度受限重度受限移動障礙排泄失禁無偶然經常兩便失禁藥物未使用鎮(zhèn)靜劑和類固醇使用鎮(zhèn)靜劑使用類固醇兩者均使用68圍繞八個“W”進行評估 Who：病區(qū)內誰為高危病人？What：發(fā)生了什么？是皮膚水腫、發(fā)紅還是破潰？When：什么時候發(fā)生？是將要發(fā)生還是已經發(fā)生？是院內還是院外？Where：發(fā)生或可能發(fā)生的部位在哪里？有幾處？Why：為什么會發(fā)生？原因何在？是直接還是間接原因？Which：發(fā)生(可能發(fā)生)與那些因素有關？給了那些護理措施？How：局部是如何演變的

11、？趨勢如何？How much：壓瘡危險因素評估量表得分多少？692、 壓瘡的預防（1）七勤勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤交班（2）預防為主，立足整體，重視局部。原則：消除其發(fā)生的危險因素701)、定時翻身 （1）保護皮膚，避免局部長期受壓2、 壓瘡的預防保證每2小時翻身一次，并及時觀察局部皮膚，根據情況及時調整。71翻身記錄卡日期/時間臥位皮膚情況及備注執(zhí)行者 13/4 8AM左側臥位皮膚完整性良好趙芳13/4 10AM平臥位局部皮膚良好趙芳13/4 12AM右側臥位良好趙芳13/4 1PM平臥位良好趙芳13/4 3PM左側臥位良好趙芳姓名：王小 床號：5722）保護骨隆突

12、處和支持身體空隙處，海綿墊（橋式裝置）、羊皮墊、水褥、氣墊褥 （1）保護皮膚，避免局部長期受壓2、 壓瘡的預防73波動噴氣式褥瘡防治床墊褥瘡防治床墊多折式褥瘡防治氣墊椅74 3）使用石膏、夾板、繃帶、牽引或其他矯正器械 襯墊應松緊適度，平整柔軟，尤其要注意骨骼突起部位襯墊，觀察局部和肢端皮膚的顏色和溫度。（1）保護皮膚，避免局部長期受壓2、 壓瘡的預防7576不使用脫瓷的便器，可以再便器邊緣墊柔軟的布墊。長期臥床床頭抬高不超過30度半臥位時，防止身體下滑長期坐位應適當約束翻身或更換床單等時應抬起病人身體，避免拖拉等2、 壓瘡的預防（2）避免摩擦力和剪切力77（3）保持組織，避免外界的損傷 保持

13、皮膚和床單的清潔干燥是預防壓瘡的有效措施。 避免使用肥皂、含酒精的用品清潔皮膚 大小便失禁者要及時更換，嚴禁在破潰的皮膚上涂抹凡士林軟膏等。 2、 壓瘡的預防781）全范圍關節(jié)運動2）按摩：對長期臥床的病人，經常檢查受壓部位，每日進行全范圍關節(jié)運動。全背按摩、局部按摩 。應避免對骨骼隆突處和已發(fā)紅的皮膚進行按摩。3）溫水?。?）促進血液循環(huán)2、 壓瘡的預防79（5）改善機體營養(yǎng)狀況，整體支持長期臥床或病重者，應注意全身營養(yǎng)，在病情允許的情況下給予高蛋白、高熱量、高維生素的膳食，保證正氮平衡。不能進食者給予鼻飼，必要時需加支持療法，如補液、輸血、靜脈滴注高營養(yǎng)物質等，以增強抵抗力及組織修復能力。

14、另外，適當補充礦物質，如硫酸鋅，可促進潰瘍愈合。2、 壓瘡的預防8081（6）健康教育與心理護理1)重視心理健康，隨時給予心理評估，并進行耐心細致的心理疏導2)對患者和家屬進行健康教育，患者或家屬學會壓瘡的簡單知識2、 壓瘡的預防82（7）實施壓瘡預報流程1）帶入壓瘡的申報監(jiān)控，責任護士對新入院患者仔細檢查全身皮膚情況，及時發(fā)現帶入壓瘡，并準確描述壓瘡的深度，面積、部位。記錄在一般護理記錄單，并在24小時內填寫壓瘡登記表由病區(qū)護士長報告科護士長?？谱o士長接到登記表當日進行床邊察看，核實并指導，將登記表上報護理部，護理部12次/周觀察護理措施落實情況患者上報壓瘡轉歸情況及，并針對性修訂護理措施，

15、病區(qū)及時記錄直至患者壓瘡痊愈或出院。 2、 壓瘡的預防83（7）實施壓瘡預報流程 2）難免壓瘡的預報監(jiān)控，難免壓瘡是指雖經精心護理，但因患者的某些自身條件（如嚴重水腫、惡液質、強迫體位等），還是難免要發(fā)生壓瘡。1對于難免壓瘡對患者制定皮膚護理計劃，建立翻身卡，實施有效的皮膚護理措施，及時采取一些干預壓瘡發(fā)生的措施，并記錄于一般護理記錄單。申報表交科護士長后，科護士長應仔細檢查患者皮膚情況及護理措施落實情況，對潛在問題及時提出注意事項或建議指導，難免壓瘡經積極護理后仍發(fā)生壓瘡可不予追究責任。2、 壓瘡的預防84（7）實施壓瘡預報流程3）對創(chuàng)面較大、較上深時間難以愈合的帶入壓瘡或難免壓瘡，護士長可

16、向科護士長、護理部申請會診，根據患者的具體情況，護理人員集思廣益，確定壓瘡的程度，提出針對性的護理措施，并由科室在護理會診單記錄會診結果及壓瘡轉歸情況，從而有效防止壓瘡，提高壓瘡治愈率。 2、 壓瘡的預防853、壓瘡的分期和臨床表現第一期 瘀血紅潤期第二期 炎性浸潤期第三期 潰瘍期（深度潰瘍、淺度潰瘍）86第一期 瘀血紅潤期（I壓瘡） 表現：局部紅、腫、熱、痛或麻木，短時間內不消退 此期皮膚的完整性未破壞，損傷僅限于表皮，及時去除致病原因，可阻止壓瘡的發(fā)展 判斷標準：解除對該部的壓力30min后，顏色不恢復正常。 3、壓瘡的分期和臨床表現87 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍得不到改善時，靜脈回流

17、受阻，局部靜脈瘀血。 損傷延伸到皮下脂肪層，受壓部位呈紫紅色，皮下產生硬結，皮膚因水腫而變薄，有炎性滲出，可出現水泡，患者有痛感。 此時極易破潰，破潰后可顯露出潮濕紅潤的瘡面。此期如不采取積極措施，壓瘡則繼續(xù)發(fā)展。 第二期 炎性浸潤期（II壓瘡） 3、壓瘡的分期和臨床表現88第三期 淺度潰瘍期（III壓瘡） 此期損傷已侵犯至肌層 表皮水泡逐漸擴大，破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍，患者感覺疼痛加重 3、壓瘡的分期和臨床表現89第四期 深度潰瘍期（IIII壓瘡） 此期損傷已侵犯至肌層骨骼及韌帶 3、壓瘡的分期和臨床表現感染可向周邊及深部擴展，壞死組織

18、侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨面，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多有臭味，嚴重者細菌入血引起敗血癥，造成全身感染90I級II級III級IV級 壓瘡分級91壓瘡的并發(fā)癥1、感染70%伴有，因為細菌對常用的抗生素不敏感，重者可致死亡2、骨髓炎及關節(jié)炎感染可向鄰近的深部組織或關節(jié)擴散。3、皮膚惡變924、壓瘡的治療與護理93全身治療： 治療原發(fā)病 增加營養(yǎng) 抗感染治療 心理護理 局部治療和護理： 根據病變程度采取不同的措施。 94瘀血紅潤期 此期應加強護理措施，關鍵在于去除危險因素，避免壓瘡繼續(xù)發(fā)展。增加翻身次數避免局部過度受壓保持床鋪平整干燥、無碎屑，避免摩擦、潮濕和排泄物對皮膚的刺激改善局部血液循環(huán)

19、加強營養(yǎng)的攝取增強機體抵抗力可采用濕熱敷、紅外線或烤燈照射等方法促進血液循環(huán)加強營養(yǎng)改善患者的全身情況95炎性浸潤期保護創(chuàng)面避免感染未破的小水泡可加蓋滑石粉包扎， 以減少摩擦防止破裂感染，使其自行吸收大水泡可在無菌操作下 用無菌注射器抽出泡內液體 然后涂以消毒液，用無菌敷料覆蓋；若水泡已破潰、露出創(chuàng)面， 應先消毒創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚， 再用無菌敷料覆蓋人工細胞生長膜（速愈平）是臨床治療壓瘡的一種新型生物制劑涂于傷口表面后，可形成一層透明膜允許氧氣透入，并對上皮細胞的生長有促進作用，可加速創(chuàng)面愈合紫外線照射可起到消炎和干燥作用對各類細菌感染瘡面均有較好的殺菌效果對一、二期壓瘡療效明顯遵醫(yī)囑每日或隔日照

20、射一次每次1520min紅外線照射有消炎、促進血液循環(huán)增強細胞功能等作用同時可使瘡面干燥，減少滲出，有利于組織的再生和修復96淺度潰瘍期 此期應解除壓迫，控制感染，清潔創(chuàng)面，關鍵在于去除壞死組織和促進肉芽組織的生長。淺度潰瘍期 此期應盡量保持局部清潔、干燥可用鵝頸燈在距瘡面25cm處照射，每日l2次，每次1015min，照射后以外科無菌換藥法處理瘡面可采用雞蛋內膜纖維蛋白膜骨膠原膜等貼于瘡面治療壞死潰瘍期此期應清潔瘡面，去除壞死組織保持引流通暢促進愈合如瘡面有感染時輕者可用無菌等滲鹽水或15000呋喃西林溶液清洗瘡面再用無菌凡士林紗布及敷料包扎12天更換敷料一次潰瘍較深引流不暢者可用3過氧化氫

21、溶液沖洗以抑制厭氧菌一些中藥膏劑、散劑有促進局部瘡面血液循環(huán)和組織生長的作用也能用于壓瘡的治療97深度潰瘍期 此期應解除壓迫，控制感染，清潔創(chuàng)面，關鍵在于去除壞死組織和促進肉芽組織的生長。壞死潰瘍期此期應清潔瘡面，去除壞死組織保持引流通暢促進愈合如瘡面有感染時輕者可用無菌等滲鹽水或15000呋喃西林溶液清洗瘡面再用無菌凡士林紗布及敷料包扎12天更換敷料一次潰瘍較深引流不暢者可用3過氧化氫溶液沖洗以抑制厭氧菌一些中藥膏劑、散劑有促進局部瘡面血液循環(huán)和組織生長的作用也能用于壓瘡的治療9899目前，許多醫(yī)院采用空氣隔絕后局部持續(xù)吹氧法 用塑料袋罩住創(chuàng)面，固定牢靠，通過一 小孔向袋內吹氧，氧流量為56L分鐘, 每次15分鐘，每日2次。治療完畢，創(chuàng)面蓋以無菌紗布或暴露均可。對分泌物較多的創(chuàng)面，可在濕化瓶內放75酒精，使氧氣通過濕化瓶時帶出一部分