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XX省癌痛規(guī)范化治療病房創(chuàng)建申報(bào)表申報(bào)醫(yī)院： 申報(bào)科室： 申報(bào)時(shí)間： XX省醫(yī)院協(xié)會(huì)XX省腫瘤科質(zhì)控中心一、癌痛規(guī)范化治療病房創(chuàng)建的背景和依據(jù)（醫(yī)院及科室概況包括現(xiàn)有人員、床位數(shù)、病人收治情況）二、目前癌痛治療水平及已有工作基礎(chǔ)三、本單位對(duì)癌痛規(guī)范化治療病房擬采取保障措施（人、財(cái)、物、管理）及配套條件安排四、專業(yè)技術(shù)人員隊(duì)伍結(jié)構(gòu)狀況和帶頭人、學(xué)科骨干人員簡(jiǎn)況（一）學(xué)科帶頭人簡(jiǎn)況姓 名性別出生年月專業(yè)最后學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱畢業(yè)學(xué)校聯(lián)系電話參加學(xué)術(shù)團(tuán)體及任職情況學(xué)習(xí)進(jìn)修情況、起止期限、學(xué)習(xí)進(jìn)修單位、進(jìn)修專業(yè)科室癌痛治療人員：姓名 性別 出生年月 最后學(xué)歷 技術(shù)職稱 業(yè)務(wù)專長(zhǎng)五、申請(qǐng)單位審查意見（對(duì)科室建設(shè)、能否保證計(jì)劃實(shí)施所需人力物力等的具體意見）院長(zhǎng)簽名： 單位蓋章年 月 日六、地、市（縣、區(qū)）主管衛(wèi)健行政部門意見單位蓋章年 月 日七、XX省腫瘤科質(zhì)控中心審核意見中心主任簽名年 月 日八、XX省醫(yī)院協(xié)會(huì)審核意見單位蓋章年 月 日

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