慢性便秘（老年病科常見疾病診療規(guī)范）

1、慢性便秘老年病科常見疾病診療規(guī)范便秘（constipation）表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和（或）排便困難。排便次數(shù)減少指每周排便少于3次。排便困難包括排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)及需手法輔助排便。慢性便秘的病程至少為6個(gè)月。隨著飲食結(jié)構(gòu)改變、生活節(jié)奏加快和社會心理因素影響，慢性便秘患病率有上升趨勢。不同研究之間患病率有差異，除與地域有關(guān)外，抽樣方法及應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一亦有影響。對社區(qū)人群進(jìn)行的流行病學(xué)研究顯示，我國成人慢性便秘患病率為4%-6%，并隨年齡增長而升高，60歲以上人群慢性便秘患病率可高達(dá)22%。女性患病率高于男性，男女患病率之比為1: 1.22-1:4.56。慢性

2、便秘患病率農(nóng)村高于城市，與工作壓力、精神心理因素（如焦慮、抑郁及不良生活事件等）有關(guān)。女性、低BMI、文化程度低、生活在人口密集區(qū)者更易發(fā)生便秘。低纖維素食物、液體攝入減少可增加慢性便秘發(fā)生的可能性，濫用瀉藥可加重便秘。便秘與肛門直腸疾?。ㄈ缰?、肛裂及直腸脫垂 等）關(guān)系密切。慢性便秘在結(jié)直腸癌、肝性腦病、 乳腺疾病、阿爾茨海默病等疾病的發(fā)生中可能起重要作用。在急性心肌梗死、腦血管意外等疾病中，過度用力排便甚至可導(dǎo)致死亡。便秘影響患者的生存質(zhì)量，部分患者濫用瀉藥或反復(fù)就醫(yī)，增加了醫(yī)療費(fèi)用。一、病因及病理生理慢性便秘可由多種疾病引起，包括功能性疾病和器質(zhì)性疾病，不少藥物也可引起便秘（表1）。 在慢

3、性便秘的病因中，大部分為功能性疾病，包括功能性便秘（functional constipation）、功能性排便障礙（functional defecation disorder）和便秘型腸易激綜合征（irritable bowel syndrome with constipation， IBS-C）。表1慢性便秘常見病因與相關(guān)因素病因相關(guān)因素功能性疾病功能性便秘、功能性排便障礙、便秘型腸易激綜合征 器質(zhì)性疾病腸道疾?。ńY(jié)腸腫瘤、憩室、腸腔狹窄或梗阻、巨結(jié) 腸、結(jié)直腸術(shù)后、腸扭轉(zhuǎn)、直腸膨出、直腸脫垂、濤、 肛裂、肛周膿腫和瘺管、肛提肌綜合征、痙攣性肛 門直腸痛）；內(nèi)分泌和代謝性疾?。▏?yán)重脫水、

4、糖尿 病、甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、多發(fā)內(nèi) 分泌腺瘤、重金屬中毒、髙鈣血癥、髙或低鎂血癥、 低鉀血癥、口卜啉病、慢性腎病、尿毒癥）；神經(jīng)系統(tǒng) 疾?。ㄗ灾魃窠?jīng)病變、腦血管疾病、認(rèn)知障礙或癡 呆、多發(fā)性硬化、帕金森病、脊髓損傷）；肌肉疾病 （淀粉樣變性、皮肌炎、硬皮病、系統(tǒng)性硬化）藥物抗抑郁藥、抗癲癇藥、抗組胺藥、抗震顫麻癖藥、抗精神病藥、解痙藥、鈣拮抗劑、利尿劑、單胺氧化酶 抑制劑、阿片類藥、擬交感神經(jīng)藥、含鋁或鈣的抗 酸藥、鈣劑、鐵劑、止瀉藥、非留體抗炎藥功能性疾病所致便秘的病理生理學(xué)機(jī)制尚未完全闡明，可能與結(jié)腸傳輸和排便功能紊亂有關(guān)。目前按病理生理學(xué)機(jī)制，將功能性疾病所致便秘分為慢傳

5、輸型便秘（slow transit constipation， STTC）、排便障礙型便秘（defecatory disorder）、混合型便秘、 正常傳輸型便秘（normal transit constipation， NTC）。STC的特點(diǎn)為結(jié)腸傳輸時(shí)間XX，進(jìn)食后結(jié)腸高振幅推進(jìn)性收縮減少，這可能與STC患者腸神經(jīng)元及神經(jīng)遞質(zhì)異常、Cajal間質(zhì)細(xì)胞和腸神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞減少有關(guān)，還與結(jié)腸黏膜氯離子通道功能障礙有關(guān)，氯離子通道與跨上皮細(xì)胞膜的氯離子和液體轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)。排便障礙型便秘患者在排便過程中腹肌、直腸、肛門括約肌和 盆底肌肉不能有效地協(xié)調(diào)運(yùn)動，直腸推進(jìn)力不足， 感覺功能下降，從而導(dǎo)致直腸排空障

6、礙。NTC 多見于IBS-C，發(fā)病與精神心理異常等有關(guān)。二、診斷和鑒別診斷1.慢性便秘的診斷：慢性便秘的診斷主要基于癥狀，可借鑒羅馬標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘診斷標(biāo) 準(zhǔn)所述的癥狀和病程（表2）。慢性便秘患者還常表現(xiàn)為便意減少或缺乏便意、想排便而排不 出（空排）、排便費(fèi)時(shí)、每日排便量少，可伴有腹痛、腹脹、肛門直腸疼痛等不適。IBS-C患者的腹痛、腹部不適常在排便后獲改善。表2羅馬標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病名稱診斷標(biāo)準(zhǔn)功能性便秘 1.必須包括下列2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：至少25%的排便感到費(fèi)力，至少25%的排便為干球糞或硬糞，至少25%的排便有不盡感，至少25%的排便有肛門直腸梗阻感和（或）堵塞感，至少25%的

7、排便需手法輔助（如用手指協(xié)助排便、盆 底支持），每周排便少于3次2.不用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便3.不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)注：診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月癥狀符合以上診 斷標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)詢問病史和進(jìn)行體格檢查可為慢性便秘的進(jìn)一步診斷提供重要的信息。應(yīng)特別注意全面詢問便秘的癥狀、嚴(yán)重程度以及患者對便秘癥狀的感受、便秘對患者生活質(zhì)量的影響。不同的便秘癥狀群可提示可能的病理生理機(jī)制，便秘 伴隨癥狀可為鑒別診斷提供線索?；颊吆喜⒌穆曰A(chǔ)疾病和用藥史可能是導(dǎo)致和加重便秘的主 要原因。同時(shí)要注意收集患者飲食結(jié)構(gòu)、對疾病的認(rèn)知程度和精神心理狀態(tài)等情況。對慢性便秘患者的體格檢查包括全身檢查、腹部檢查和肛門

8、直腸指檢。腹部檢查時(shí)要特別注意有無腹部壓痛、腹部包塊等。肛門直腸指檢簡便、易行，通過指檢可了解有無肛門直腸腫物等器質(zhì)性疾病、了解肛門括約肌和恥骨直腸肌功能。當(dāng)患者用力排便（模仿排便動作，試圖排出直腸內(nèi)的手指）時(shí)，正常情況下肛門口松弛，如 手指被夾緊，提示可能存在肛門括約肌不協(xié)調(diào)收縮。對肛門直腸疼痛的患者，還要檢查恥骨直腸肌有否觸痛以區(qū)別是肛提肌綜合征還是非特異性功能性肛門直腸疼痛。糞常規(guī)和隱血試驗(yàn)應(yīng)作為慢性便秘患者的常規(guī)檢查和定期隨訪項(xiàng)目。慢性便秘的鑒別診斷：對近期內(nèi)出現(xiàn)便秘、便秘或伴隨癥狀發(fā)生變化的患者，鑒別診斷尤為重要。對年齡40歲、有報(bào)警征象者，應(yīng)進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和結(jié)腸鏡檢查，以

9、明確便秘是否為器質(zhì)性疾病所致、是否伴有結(jié)直腸的形態(tài)學(xué)改變。報(bào)警征象包括便血、糞隱血試驗(yàn)陽性、貧血、消瘦、明顯腹痛、腹部包塊、有結(jié)直腸息肉史和結(jié)直腸腫瘤家族史。功能性便秘的診斷：功能性便秘的診斷首先應(yīng)排除器質(zhì)性疾病和藥物因素導(dǎo)致的便秘，且符合羅馬標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表 2）。IBS-C也屬于功能性疾病引起的便秘，其診 斷需符合IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn)。功能性便秘的分型：根據(jù)功能性便秘患者腸道動力和肛門直腸功能改變特點(diǎn)將功能性便秘分為4型，可根據(jù)臨床特點(diǎn)進(jìn)行初步判斷。 STC:結(jié)腸傳輸延緩，主要癥狀為排便次數(shù)減少、糞便干硬、排便費(fèi)力。排便障礙型便秘：即功 能性排便障礙，既往稱之為出口梗阻

10、型便秘，主要表現(xiàn)為排便費(fèi)力、排便不盡感、排便時(shí)肛門直腸堵塞感、排便費(fèi)時(shí)、需要手法輔助排便等。診斷應(yīng)在符合功能性便秘的基礎(chǔ)上有肛門直腸排便功能異常的客觀證據(jù)（表3），分為不協(xié)調(diào)性排便和直腸推進(jìn)力不足2個(gè)亞型。 混合型便秘：患者存在結(jié)腸傳輸延緩和肛門直腸排便障礙的證據(jù)。 NTG：IBS-C多屬于這一型，患者的腹痛、腹部不適與便秘相關(guān)。表3羅馬標(biāo)準(zhǔn)中功能性排便障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn) 疾病名稱診斷標(biāo)準(zhǔn)功能性排便障礙 1.必須符合功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn) 2.在反復(fù)嘗試排便過程中，至少包括以下3項(xiàng)中 的2項(xiàng)：球囊逼出試驗(yàn)或影像學(xué)檢查證實(shí)有排 出功能減弱，壓力測定、影像學(xué)或肌電圖檢查證 實(shí)盆底肌肉（如肛門括約肌或恥骨

11、直腸肌）不協(xié)調(diào)性收縮或括約肌基礎(chǔ)靜息壓松弛率40歲、有報(bào)警征象、對疾病過度擔(dān)心者，可進(jìn)行輔助檢查以明確器質(zhì)性疾病，并作相應(yīng)處理，否則可選擇經(jīng)驗(yàn)治療。強(qiáng)調(diào)生活方式調(diào)整、認(rèn)知治療，慎用引起便秘的藥物，根據(jù)患者便秘特點(diǎn)選用容積性瀉藥、滲透性瀉藥、促動力藥，療程為2至4周。若治療無效，可考慮加大劑量或聯(lián)合用藥。二級診治：主要的對象是經(jīng)驗(yàn)性治療無效的患者，可酌情選擇進(jìn)行結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、肛門直腸測壓和（或）球囊逼出試驗(yàn)，并初步評估心理狀況，確定便秘類型后進(jìn)一步選擇治療方案。混合型便秘患者先進(jìn)行生物反饋治療，無效時(shí)加用瀉劑。三級診治：主要對象是對二級診治無效的患者，應(yīng)對患者進(jìn)行重新評估，注意患者是否巳經(jīng)改變不合理的生活方式和排便習(xí)慣、有無特殊原因引起的便