原發(fā)性頭痛的診斷與治療課件

1、1原發(fā)性頭痛的診斷與治療(共識解讀).1原發(fā)性頭痛的診斷與治療(共識解讀).22個共識原發(fā)性頭痛的診斷流程與治療原則偏頭痛的診斷與治療共識22個共識原發(fā)性頭痛的診斷流程與治療原則316世紀(jì)意大利的一幅頭痛患者的開顱手術(shù)圖316世紀(jì)意大利的一幅頭痛患者的開顱手術(shù)圖4原發(fā)性頭痛的特點反復(fù)發(fā)作發(fā)作間期無癥狀臨床綜合征 IHS標(biāo)準(zhǔn)體格檢查正常無器質(zhì)性原因除外:藥物濫用頭痛 4原發(fā)性頭痛的特點反復(fù)發(fā)作5內(nèi) 容偏頭痛的分類、診斷與治療叢集性頭痛的診斷與治療緊張性頭痛的分類、診斷與治療5內(nèi) 容偏頭痛的分類、診斷與治療6偏頭痛 偏頭痛是一種常見的慢性原發(fā)于神經(jīng)和血管的疾患,人群患病率約為5%10% 偏頭痛多在

2、兒童期或青春期起病,中年期達(dá)患病高峰 女性比男性多見 約半數(shù)患者有家族史6偏頭痛 偏頭痛是一種常見的慢性原發(fā)于神經(jīng)和血管的疾患,人7偏頭痛是疼痛不堪，可致殘的疾病，嚴(yán)重影響著許多成年人的生活，并為社會造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 7偏頭痛是疼痛8 Harold Wolff. 現(xiàn)代“頭痛” 研究之父Arch Neurol Psychiatr 1938;39:737638 Harol9 過去的十幾年臨床鑒別偏頭痛的癥狀方面取得了顯著的進(jìn)展。國際頭痛協(xié)會提出了分類系統(tǒng)，美國頭痛協(xié)會則出臺了診斷指南、歐洲神經(jīng)病學(xué)會發(fā)表偏頭痛藥物治療指南、中國大陸發(fā)表了偏頭痛診治共識。有了這些標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)，臨床醫(yī)生可以以此為依據(jù)進(jìn)

3、行頭痛的診斷與治療。 9 過去的十幾年臨床鑒別偏頭痛的癥狀方面取得了顯著的進(jìn)展。10是一種反復(fù)發(fā)作的、一側(cè)或雙側(cè)搏動性的劇烈頭痛。持續(xù)4-72小時，發(fā)作前，常有視物模糊、閃光、偏盲、半側(cè)面部和肢體麻木等先兆。 發(fā)作時常伴心率加快、面色蒼白、惡心、嘔吐，畏光、畏聲等。 偏頭痛(Migraine)10是一種反復(fù)發(fā)作的、一側(cè)或雙側(cè)搏動性的劇烈頭痛。持續(xù)4-711偏頭痛是危害性很大的疾患,表現(xiàn)為: 發(fā)病率和患病率高 發(fā)作頻繁: 平均每月發(fā)作1.5次,50%患者超過2次 持續(xù)時間長: 平均持續(xù)24小時,25%患者持續(xù)超過2天 發(fā)作影響大: 1/3患者因發(fā)作而不能上學(xué)/上班,2/3 因 發(fā)作而使學(xué)習(xí)/工作

4、能力下降一半以上 11偏頭痛是危害性很大的疾患,表現(xiàn)為:12疼痛殘疾*特別嚴(yán)重 33%中等18%嚴(yán)重 47%部分損害 39%功能正常8%嚴(yán)重?fù)p害臥床53%偏頭痛發(fā)作時疼痛和殘疾的程度Lipton RB et al. Headache. 2001;41:638-645; Lipton RB et al. Headache. 2001;41:646-657* 有嚴(yán)重頭痛的患者. 輕度2%12疼痛殘疾*特別嚴(yán)重 33%中等18%嚴(yán)重 47%部分損害13背 景我國偏頭痛的診斷治療現(xiàn)狀不容樂觀 診斷混亂: 仍然使用國際上1988年后已不再使用的診斷概念,如血管性頭痛,神經(jīng)性頭痛或血管神經(jīng)性頭痛 治療混亂

5、: 未按照循證醫(yī)學(xué)的要求進(jìn)行正規(guī)的治療 宣教混亂: 缺乏科學(xué)的大眾宣教,偽科學(xué)泛濫 研究混亂: 許多臨床研究不規(guī)范13背 景我國偏頭痛的診斷治療現(xiàn)狀不容樂觀14偏頭痛的癥狀分期14偏頭痛的癥狀分期15偏頭痛是進(jìn)展性疾病4% -5% 為慢性每日頭痛其中75% 的原因是由偏頭痛轉(zhuǎn)化而來 30% -50% 的慢性每日頭痛與藥物濫用有關(guān)50% -70%的病因不明發(fā)作性偏頭痛慢性偏頭痛2800萬1000萬Loder E, Biondi D. Headache. 2003;43:135-143.15偏頭痛是進(jìn)展性疾病4% -5% 為慢性每日頭痛發(fā)作性偏頭16病史最重要: 原發(fā)性頭痛沒有診斷檢查患者日記有助

6、于了解發(fā)作規(guī)律,幫助診斷不排除有不同的頭痛類型分別記錄不同頭痛兒童的偏頭痛與緊張型頭痛的差別沒有成人明顯前提是需要緊急處理的情況已排除病史是診斷偏頭痛的關(guān)鍵16病史最重要: 原發(fā)性頭痛沒有診斷檢查病史是診斷偏頭痛的關(guān)17病史的關(guān)鍵問題時間起病,頻率,持續(xù)時間特點部位,程度,性質(zhì)原因易感,促發(fā),加重,緩解家族史反應(yīng)發(fā)作時的活動及其限制藥物發(fā)作間期感覺,擔(dān)心17病史的關(guān)鍵問題時間181819頭痛患者的體檢體檢對患者是種保證注意查眼底推薦查血壓注意查頭頸肌壓痛查下頜和咀嚼活動查腦膜刺激征19頭痛患者的體檢體檢對患者是種保證20頭痛診斷流程詳細(xì)的病史和體檢異常的癥狀和體征排除繼發(fā)頭痛考慮原發(fā)性表現(xiàn)不典

7、型?再排除繼發(fā)頭痛無無原發(fā)性頭痛20頭痛診斷流程詳細(xì)的病史和體檢異常的癥狀和體征排除繼發(fā)頭痛21偏頭痛的診斷 出現(xiàn)以下情況考慮進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查:異常的神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)頭痛頻率或程度的急劇加重頭痛的性質(zhì)發(fā)生變化50歲后新發(fā)的頭痛或突然發(fā)生的劇烈頭痛多種治療無效的頭痛有頭暈或麻木等其他癥狀21偏頭痛的診斷 出現(xiàn)以下情況考慮進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查:22 癥狀和體征 考 慮 檢 查突然頭痛 SAH，AVM, 后顱窩腫瘤 神經(jīng)影像，LP逐漸加重頭痛占位，硬膜下血腫，濫用藥物 神經(jīng)影像頭痛伴發(fā)熱、頸強或皮疹腦膜炎，腦炎，Lyme病， 神經(jīng)影像，LP，活檢系統(tǒng)感染，膠原血管病 驗血局灶神經(jīng)體征或癥狀非視覺感覺

8、先兆 占位，AVM, 膠原血管病 神經(jīng)影像，驗血視盤水腫占位，假性腦瘤，腦膜炎 神經(jīng)影像，LP 咳嗽、運動或屏氣誘發(fā)SAH，占位 神經(jīng)影像，LP 妊娠或產(chǎn)后靜脈竇血栓，動脈夾層， 神經(jīng)影像垂體卒中新發(fā)頭痛于患有 腫瘤轉(zhuǎn)移 神經(jīng)影像，LP Lyme 病腦膜腦炎 神經(jīng)影像，LP HIV機會感染，腫瘤 神經(jīng)影像，LP22 癥狀和體征 考 慮 檢 23無先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A 符合B-D項特征的發(fā)作至少5次B 頭痛發(fā)作（未經(jīng)治療或治療無效）持續(xù) 472小時C 有下列頭痛特征中的至少2項 1. 單側(cè)性 2. 搏動性 3. 中或重度疼痛 4.日?；顒訒又仡^痛或頭痛時避免活動D 頭痛過程中至少伴隨下列1項

9、 1. 惡心和(或)嘔吐 2. 畏光和畏聲E 不能歸因于其它疾病23無先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A 符合B-D項特征的發(fā)作至24請回答下列關(guān)于你3個月內(nèi)所患所有頭痛的問題。將答案寫在每個問題后面的方框內(nèi)。如果3個月內(nèi)你未曾做過請?zhí)?。（必要時請參考下面的日歷）1、3個月內(nèi)因為頭痛你有幾天沒能工作或去學(xué)校？ 天 2、3個月內(nèi)因為頭痛有幾天你的工作或?qū)W習(xí)能力下降了一半或更多（不包括第1個問題中你沒能工作或?qū)W習(xí)的天數(shù)）？ 天 3、3個月內(nèi)因為頭痛你有幾天沒能做家務(wù)？ 天 4、3個月內(nèi)因為頭痛有幾天你做家務(wù)能力下降了一半或更多（不包括第3個問題中你沒能做家務(wù)的天數(shù)）？ 天 5、3個月內(nèi)因為頭痛你有幾天沒能參

10、加家庭、社交或休閑活動？ _ 天 A、3個月內(nèi)你患頭痛有幾天？（如果一次頭痛持續(xù)時間超過了1天，則每天都計） 天 B、在0-10的疼痛程度評分中，這些頭痛的平均水平是多少？（0為根本不痛，10為痛到了極點） 天 偏頭痛障礙評估測量調(diào)查表（MIDAS）24請回答下列關(guān)于你3個月內(nèi)所患所有頭痛的問題。將答案寫在每25偏頭痛的治療首先應(yīng)加強教育,使患者對偏頭痛的發(fā)病機制,臨床表現(xiàn)及治療過程有所了解,解除不必要的憂慮,提高治療的順應(yīng)性鼓勵患者做頭痛日記25偏頭痛的治療首先應(yīng)加強教育,使患者對偏頭痛的發(fā)病機制,臨26偏頭痛防治的基本原則確立科學(xué)的正確的防治觀念和目標(biāo)保持健康的生活方式尋找并避免各種誘因充

11、分利用非藥物干預(yù)手段(按摩,理療,生物反饋,認(rèn)知行為治療和針灸等)藥物干預(yù)包括急性期治療和預(yù)防治療26偏頭痛防治的基本原則確立科學(xué)的正確的防治觀念和目標(biāo)27偏頭痛急性期治療目的: 緩解疼痛,消除伴隨癥狀,恢復(fù)功能藥物:非特異性治療: NSAIDs; 巴比妥類;阿片類特異性治療: 麥角類;曲坦類選用方法:分層法階梯法使用時機: 盡早止吐和促進(jìn)胃動力藥使用頻率: 不宜多,避免藥物濫用27偏頭痛急性期治療目的: 緩解疼痛,消除伴隨癥狀,恢復(fù)功能28偏頭痛預(yù)防性治療目的:減少發(fā)作頻率減輕頭痛程度減少功能損害增加對急性期治療的反應(yīng)28偏頭痛預(yù)防性治療目的:29偏頭痛預(yù)防性治療預(yù)防治療適應(yīng)癥:近3月內(nèi),平

12、均每月發(fā)作2次或頭痛日超過4天急性期治療無效或有禁忌癥無法治療每周至少使用止痛藥物2次以上特殊類型的偏頭痛患者的傾向月經(jīng)性偏頭痛29偏頭痛預(yù)防性治療預(yù)防治療適應(yīng)癥:30偏頭痛預(yù)防性治療預(yù)防治療藥物:鈣離子拮抗劑(氟桂利嗪證據(jù)多)阻斷劑(普萘洛爾證據(jù)多)抗癲癇劑(丙戊酸和托吡脂證據(jù)多)抗抑郁劑(阿米替林證據(jù)多)5-HT拮抗劑(苯噻啶)其他: 維生素B2,肉毒毒素A注射,中藥,ACEI,鎂 30偏頭痛預(yù)防性治療預(yù)防治療藥物:31預(yù)防治療 ?特異性治療非特異性止痛藥止吐藥預(yù)防治療31預(yù)防治療 ?特異性治療預(yù)防治療32 偏頭痛的治療：概述發(fā)作時的治療止吐劑非甾體類抗炎藥 (NSAIDs)曲坦類藥物緊急

13、治療：舒馬曲坦 (sc)、乙酰水楊酸 (iv)、類固醇預(yù)防性治療一線藥物： 受體阻滯劑、氟桂利嗪、丙戊酸、托吡酯 二線藥物：乙酰水楊酸、萘普生、阿米替林 三線藥物：鎂劑、核黃素、蜂斗菜 非藥物治療放松療法行為療法 (包括生物反饋治療)針灸治療？32 偏頭痛的治療：概述發(fā)作時的治療33Ramadan NM et al; Cephalalgia 1997; 17: 73-80偏頭痛預(yù)防治療的效果藥物與安慰劑的差別 (%)范圍均數(shù)心得安16 77(33%)阿米替林(42%)維拉帕米17 - 49(28%)丙戊酸39 - 43(40%)氟桂利嗪35 56(44%)33Ramadan NM et al;

14、 Cephalalgi34343535363637叢集性頭痛叢集性頭痛： JAMA 1941;116:3778337叢集性頭痛叢集性頭痛： JAMA 1941;116:3738叢集性頭痛是另一種原發(fā)性頭痛，它具有破壞性疼痛的臨床特點。叢集性頭痛的某些特征與其他原發(fā)性頭痛（偏頭痛）相重疊。疼痛常發(fā)生于眼部周圍，即眶周或顳側(cè)。這提示與三叉神經(jīng)的第一支眼分支相關(guān)。除此之外，還有副交感神經(jīng)過度興奮的體征，如，流淚，鼻塞和眼充血。 38叢集性頭痛是另一種原發(fā)性頭痛，它具有破壞性疼痛的臨床特點39叢集性頭痛發(fā)生的機制39叢集性頭痛發(fā)生的機制40中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺乏感覺疼痛受體顱內(nèi)也僅有腦膜和Willis環(huán)分布

15、有能夠?qū)?、機械性和膨脹刺激做出應(yīng)答的感覺神經(jīng)和受體。 40中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺乏感覺疼痛受體414142緊張型頭痛緊張型頭痛是人群中最常見的頭痛類型，很少資料表明其含有神經(jīng)血管因素Sir William Osler,Professor of Medicine at Johns Hopkins University, who in his classic textbook (first edition1892) opined that what we now call tension-type headachewas due to muscular rheumatism of the scalp a

16、nd neck.Hecalled them indurative headaches.The first to hypothesize theexistence of muscle contraction headaches42緊張型頭痛緊張型頭痛是人群中最常見的頭痛類型，很少資料表43偶發(fā)性緊張型頭痛A.平均每月發(fā)作1天至少發(fā)作10次以上（每年12天）并符合診斷標(biāo)準(zhǔn)BDB. 頭痛持續(xù) 30分鐘到 7天C. 頭痛至少有以下特點中的2個:1. 雙側(cè)頭痛2. 性質(zhì)為壓迫性或緊箍樣 (非搏動性) 3. 輕到中度頭痛4. 日常活動如行走或爬樓梯不加重頭痛D. 符合以下兩條:1.無惡心和嘔吐(可以有厭食

17、)2.畏光或畏聲中不超過一個E. 不能歸于其它疾病43偶發(fā)性緊張型頭痛A.平均每月發(fā)作1天至少發(fā)作10次以上44伴有顱周壓痛的偶發(fā)性緊張型頭痛A.發(fā)作符合偶發(fā)性緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)AEB.觸診顱周壓痛加重不伴有顱周壓痛的偶發(fā)性緊張型頭痛A. 發(fā)作符合偶發(fā)性緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)AEB. 觸診無顱周壓痛 44伴有顱周壓痛的偶發(fā)性緊張型頭痛A.發(fā)作符合偶發(fā)性緊張型頭45緊張型頭痛TTH偶發(fā)性TTH頻發(fā)性TTH慢性TTH很可能的TTH不伴顱周肌肉壓痛伴顱周肌肉壓痛偶發(fā)慢性頻發(fā)前3種緊張型頭痛再按有無顱骨膜觸痛分型 緊張型頭痛分類45緊張型頭痛TTH偶發(fā)性TTH頻發(fā)性TTH慢性TTH很可能46 緊張型頭痛的疼痛部位Elizabeth Loder, Paul Rizzoli：BMJ2008;336:88-9246 緊張型頭痛的疼痛部位Eli47成年人緊張型頭痛的