醫(yī)學(xué)課件腹腔鏡腎部切除手術(shù)技巧

1、其中35 歲患者少見(jiàn)，而 35 歲患者發(fā)病率快速升高， 至7580 歲人群達(dá)到高峰（14.7/10 萬(wàn)），發(fā)病率及死亡率情況是男：女 = 2：1。腎細(xì)胞癌是常見(jiàn)泌尿系腫瘤，我國(guó)腎癌發(fā)病率近年來(lái)呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。1其中35 歲患者少見(jiàn)，而 35 歲患者發(fā)病率快速升高， 外科手術(shù)是局限性腎癌的首選治療方法，對(duì)于條件允許的T1aN0M0的腎癌患者，首選腎部分切除術(shù)。2外科手術(shù)是局限性腎癌的首選治療方法，對(duì)于條件允許的T1aN0腎部分切除術(shù)后腎功能的影響因素包括：術(shù)前的基礎(chǔ)腎功能；保留的有效腎單位；腎臟缺血的種類(lèi)及時(shí)間。3Nature Reviews Urology, 2013, 10(5):275-8

2、3.Current Opinion in Urology, 2015, 25(2):95-9.腎部分切除術(shù)后腎功能的影響因素包括：3Nature Revi回顧性分析362例行腎部分切除的孤立腎患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)腎部分切除術(shù)后保留的腎單位質(zhì)量和數(shù)量是術(shù)后短期和長(zhǎng)期腎功能的最重要的預(yù)測(cè)因素。WIT25分鐘是長(zhǎng)期腎功能下降的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。4Urology, 2012, 79(2):356-360.回顧性分析362例行腎部分切除的孤立腎患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)腎部Journal of Urology, 2008, 180(6):2363-2369.回顧性分析1169例行腎部分切除的患者資料，以估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)

3、率（eGFR）評(píng)估患者術(shù)后腎功能。慢性腎臟?。–KD）患者行腎部分切除（PN）術(shù)后容易發(fā)生急性腎損傷（AKI）和終末期腎?。‥SRD）,手術(shù)前基礎(chǔ)腎功能對(duì)于PN術(shù)后腎功能的影響較其他因素更大。結(jié)論5Journal of Urology, 2008, 180(手術(shù)入路腫瘤游離腎臟縫合動(dòng)脈阻斷腎臟降溫腫瘤切除 腹腔鏡腎部分切除手術(shù)技巧6手術(shù)入路腫瘤游離腎臟縫合動(dòng)脈阻斷腎臟降溫腫瘤切除 腹腔鏡腎結(jié)論：經(jīng)腹腔途徑手術(shù)空間大，解剖標(biāo)志清楚，縫合方便，但暴露腎動(dòng)脈稍困難，對(duì)腹腔腸管干擾大；后腹腔途徑直接暴露腎蒂血管，對(duì)腹腔腸管干擾小，手術(shù)時(shí)間短，住院時(shí)間短，但操作空間較小，對(duì)于特殊位置腫瘤處理較為麻煩。B

4、JU Int.2013 111(4):611-21手術(shù)入路：共收集6項(xiàng)關(guān)于腹腔鏡腎部分切除手術(shù)的臨床研究7結(jié)論：經(jīng)腹腔途徑手術(shù)空間大，解剖標(biāo)志清楚，縫合方便，但暴露腎手術(shù)入路：兩種手術(shù)入路各有優(yōu)缺點(diǎn)，由于患者體型及個(gè)人習(xí)慣等因素，國(guó)內(nèi)學(xué)者更熟悉后腹腔途徑國(guó)外學(xué)者多數(shù)傾向經(jīng)腹腔途徑BJU Int.2013 111(4):611-21ab8手術(shù)入路：兩種手術(shù)入路各有優(yōu)缺點(diǎn)，BJU Int.2013 手術(shù)入路：結(jié)論：根據(jù)腫瘤位置選擇手術(shù)入路，腎臟腹側(cè)腫瘤宜選擇經(jīng)腹腔途徑，腎臟兩極和背側(cè)腫瘤選擇經(jīng)后腹腔途徑?；仡櫺苑治?1例腹腔鏡腎部分切除患者臨床資料，其中32例患者采用經(jīng)后腹腔途徑，19例患者采用經(jīng)

5、腹腔途徑。Journal of Urology, 2005, 174(3):841-845.9手術(shù)入路：結(jié)論：回顧性分析51例腹腔鏡腎部分切除患者臨床資料腫瘤游離：根據(jù)腫瘤位置確定游離的范圍；難縫的部位：如上下極的內(nèi)側(cè)緣，應(yīng)多游離，盡量使切緣暴露，便于縫合；輔助暴露：用Hem-o-lok或縫線牽拉Gerotas筋膜；紗條墊高腎臟，便于切除或縫合創(chuàng)面。abc10完全內(nèi)生性腫瘤可以使用術(shù)中B超引導(dǎo)，或者經(jīng)腎臟Brodel線無(wú)血管層面切開(kāi)，充分暴露腫瘤后切除。腫瘤游離：根據(jù)腫瘤位置確定游離的范圍；abc10完全內(nèi)生性腫腫瘤游離： 游離腫瘤過(guò)程中大量出血主要是動(dòng)脈阻斷不全，有多支動(dòng)脈或者異位供血?jiǎng)用}；

6、術(shù)前CTA，有助于發(fā)現(xiàn)多支腎動(dòng)脈和異位腎動(dòng)脈；術(shù)中出血也有靜脈出血的可能，術(shù)前仔細(xì)評(píng)估腫瘤與腎靜脈的關(guān)系，必要情況下將動(dòng)脈靜脈分別阻斷 如果沒(méi)有術(shù)前CTA，也可根據(jù)腎臟主干動(dòng)脈的直徑估計(jì)是否有多支動(dòng)脈；術(shù)中應(yīng)將腫瘤周?chē)哪I臟與主動(dòng)脈之間充分游離，有助于發(fā)現(xiàn)異位供血?jiǎng)用}；11腫瘤游離： 游離腫瘤過(guò)程中大量出血主要是動(dòng)脈阻斷不全，有多支動(dòng)脈阻斷：腎動(dòng)脈主干阻斷：阻斷腎動(dòng)脈主干，保證在清晰的視野下精準(zhǔn)切除腫瘤，然后完成腫瘤床止血和腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面對(duì)合；由于腎臟熱缺血時(shí)間限制，要求在有限時(shí)間內(nèi)完成腫瘤切除、創(chuàng)面縫扎止血、集合系統(tǒng)破損修補(bǔ)和腎實(shí)質(zhì)缺損對(duì)合。12abc動(dòng)脈阻斷：由于腎臟熱缺血時(shí)間限制，要求在有限

7、時(shí)間內(nèi)完成腫瘤切分支動(dòng)脈阻斷：適用于上下兩極腫瘤或者有單獨(dú)分支動(dòng)脈供血的腫瘤。動(dòng)脈阻斷：共納入LPN：75例，主干動(dòng)脈阻斷37例；分支動(dòng)脈阻斷31例；分支動(dòng)脈阻斷轉(zhuǎn)為主干阻斷7例結(jié)論：分支動(dòng)脈阻斷可以縮短腎臟熱缺血時(shí)間，同主干動(dòng)脈阻斷相比較，可以降低對(duì)腎臟功能的影響。European Urology, 2011, 59: 849 855. 13分支動(dòng)脈阻斷：適用于上下兩極腫瘤或者有單獨(dú)分支動(dòng)脈供血的腫瘤半程阻斷：在動(dòng)脈阻斷狀態(tài)下完成腫瘤切除和瘤床第一層止血，在不阻斷狀態(tài)下完成集合系統(tǒng)縫合和腎實(shí)質(zhì)對(duì)合。動(dòng)脈阻斷：Journal of Urology, 2008, 179(2):627-632.前

8、瞻性收集100例LPN患者資料，全程阻斷50例，半程阻斷50例。結(jié)論：半程阻斷可以顯著縮短腎臟熱缺血時(shí)間，并減低并發(fā)癥發(fā)生率。14半程阻斷：在動(dòng)脈阻斷狀態(tài)下完成腫瘤切除和瘤床第一層止血，在不半程阻斷：適用范圍廣，對(duì)于復(fù)雜腎腫瘤優(yōu)勢(shì)更為明顯動(dòng)脈阻斷：回顧性收集61例行LPN手術(shù)的復(fù)雜性腎腫瘤（RENAL 7分）患者資料，32例全程阻斷，29例半程阻斷，隨訪11-60個(gè)月。結(jié)論：對(duì)于復(fù)雜性腎腫瘤患者半程阻斷可以顯著縮短腎臟熱缺血時(shí)間，并且不增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，而且可以降低動(dòng)脈阻斷導(dǎo)致的腎損傷。15半程阻斷：適用范圍廣，對(duì)于復(fù)雜腎腫瘤優(yōu)勢(shì)更為明顯動(dòng)脈阻斷：回動(dòng)脈阻斷：零缺血：適用于體積較小的，RE

9、NAL評(píng)分較低的腫瘤，部分腎門(mén)部腫瘤也可以考慮.ab16動(dòng)脈阻斷：零缺血：適用于體積較小的，RENAL評(píng)分較低的腫瘤動(dòng)脈阻斷：不阻斷腎動(dòng)脈：適用于體積較小的或者良性腫瘤BJU International, 2013, 111(4b):E242.439例患者完成LPN手術(shù)，289例患者ON-Clamp，150例患者OFF-Clamp，兩組患者腫瘤直徑3.3 （0.5 13.5 ）vs 2.7（0.4 9 ） cm, P = 0.003；單因素分析發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后腎功能變化 11.4% vs -5.8%， P = 0.046；多因素分析發(fā)現(xiàn)僅術(shù)中出血量和腎缺血時(shí)間 是術(shù)后腎功能損傷的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。結(jié)論

10、： LPN術(shù)中OFF-Clamp技術(shù)安全有效， 且有利于減輕手術(shù)中腎臟損傷程度，對(duì)于部分復(fù)雜性腎腫瘤也可實(shí)施。17動(dòng)脈阻斷：不阻斷腎動(dòng)脈：適用于體積較小的或者良性腫瘤BJU 動(dòng)脈阻斷：不阻斷腎動(dòng)脈：適用于體積較小的或者良性腫瘤abcd18動(dòng)脈阻斷：不阻斷腎動(dòng)脈：適用于體積較小的abcd18腎臟降溫：腎動(dòng)脈灌注適用于復(fù)雜內(nèi)生性腫瘤，便于術(shù)中血管損傷修補(bǔ)。Journal of Urology, 2004, 171(1):68-71.World Journal of Urology, 2011, 29(3):337-342.19腎臟降溫：腎動(dòng)脈灌注適用于復(fù)雜內(nèi)生性腫瘤，Journal o腎臟降溫：冰

11、水降溫32例患者行后腹腔鏡LPN，術(shù)中采用冰水降低腎臟溫度。術(shù)中將腎臟游離完成后，Bulldog夾阻斷腎動(dòng)脈，用1500-2000ml冰水灌注后腹腔，持續(xù)10分鐘，待腎臟溫度降低后完成LPN手術(shù)。腎臟缺血時(shí)間平均52min（28-101），腎實(shí)質(zhì)最低溫度15-25C；采用腎核素掃描測(cè)定分腎功能。結(jié)論：多因素分析發(fā)現(xiàn)，腎臟缺血時(shí)間是術(shù)后腎功能損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腎臟低溫條件下行LPN手術(shù)，雖然腎缺血時(shí)間較長(zhǎng)，但腎損傷被有效降低。Urology, 2011, 77(4):814-818.20腎臟降溫：冰水降溫32例患者行后腹腔鏡LPN，術(shù)中采用冰水降Journal of Endourology,

12、2012, 26(11):1483.腎臟降溫：冰屑降溫61例患者行后腹腔鏡LPN，術(shù)中采用冰屑降低腎臟溫度，術(shù)中將腎臟游離完成后，Bulldog夾阻斷腎動(dòng)脈，用冰屑灌注后腹腔，持續(xù)15min，待腎臟溫度降低后完成LPN手術(shù)。腎臟缺血時(shí)間平均57min（34-112），平均腎臟最低溫度20.7C(12.1-27.6)結(jié)論：冰屑降溫行LPN手術(shù)，雖然腎缺血時(shí)間較長(zhǎng)，但低溫環(huán)境對(duì)腎缺血損傷具有保護(hù)作用，腎損傷被有效降低。ab21Journal of Endourology, 2012, 腎臟降溫：輸尿管逆行灌注腎臟核心溫度可以降低到10-20C，對(duì)于基礎(chǔ)腎功能較差患者可能有獲益較大。Internat

13、ional Urology & Nephrology, 2013, 45(2):313-320.22腎臟降溫：輸尿管逆行灌注腎臟核心溫度可以降低到10-20CUrology, 2012, 79(4):836.腫瘤切除：腫瘤切緣回顧性分析87例根治性腎切除的T1bRCC患者病理標(biāo)本，選取92例T1a患者作為對(duì)照；T1bRCC患者腫瘤假包膜不完整率較T1a患者明顯增高，腫瘤衛(wèi)星灶均位于假包膜3mm范圍內(nèi)，所以T1bRCC的安全切緣應(yīng)為4mm。結(jié)論：23Urology, 2012, 79(4):836.腫瘤切除：腫瘤切除：腫瘤切緣結(jié)論：T1腎腫瘤行LPN的安全切緣是1mm；5例局部復(fù)發(fā)患者切緣厚度均

14、1mm,切緣厚度1mm患者腫瘤復(fù)發(fā)率明顯升高。Anticancer Research, 2016, 36(6):2865-286924腫瘤切除：腫瘤切緣結(jié)論：Anticancer ResearcEur Urol.2015 68(4):705-12腫瘤切除：腫瘤切緣提出“Minimal-margin”概念，認(rèn)為只要腫瘤假包膜完整就是安全的，并且在這一層面血管較少，有利于零缺血LPN的開(kāi)展，有利于保護(hù)腎功能。25Eur Urol.2015 68(4):705-12腫瘤切除縫合腎實(shí)質(zhì)時(shí)，應(yīng)沿縫針弧度進(jìn)針出針，垂直腎實(shí)質(zhì)收緊縫線，減少對(duì)于腎實(shí)質(zhì)的切割撕裂；縫合時(shí)要注意針尖方向的調(diào)整，對(duì)于腎下極腫瘤可以

15、反手持針縫合。腎臟縫合：為保證腎臟創(chuàng)面止血和腎實(shí)質(zhì)對(duì)合，腎實(shí)質(zhì)需分層縫合，一般為兩層縫合，內(nèi)層止血并關(guān)閉腎臟集合系統(tǒng)，使切緣靠攏呈楔形；外層收緊縫線壓迫止血，對(duì)齊創(chuàng)緣，腎實(shí)質(zhì)缺損較大，可以填充止血材料。ab26縫合腎實(shí)質(zhì)時(shí)，應(yīng)沿縫針弧度進(jìn)針出針，垂直腎實(shí)質(zhì)收緊縫線，減少腎臟縫合：腎臟中部腫瘤：盡量對(duì)合創(chuàng)緣，結(jié)合瘤窩的形態(tài)和術(shù)者的方便；腎臟兩極腫瘤：在張力允許的前提下，可以將下極腎臟向中部折疊，對(duì)合創(chuàng)緣；腎門(mén)部腫瘤或瘤體較大：鎖邊縫合，不必強(qiáng)求對(duì)合。bcahfedg27腎臟縫合：腎臟中部腫瘤：盡量對(duì)合創(chuàng)緣，結(jié)合瘤窩的形態(tài)和術(shù)者的手術(shù)并發(fā)癥：World J Urol ，2008，26:531537

16、. 包括：出血、漏尿、肉眼血尿、尿潴留、轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)、二次手術(shù)、腎切除、輸尿管損傷、尿性囊腫、動(dòng)靜脈瘺和腎積水等。腎門(mén)部和下極腫瘤需謹(jǐn)慎，避免損傷輸尿管！abcd28手術(shù)并發(fā)癥：World J Urol ，2008，26:53European Urology, 2008, 53(3):590-596.回顧性收集90例行LPN手術(shù)局限性RCC患者臨床病理資料，22例（24.4%）患者出現(xiàn)并發(fā)癥。分析患者年齡、BMI、腫瘤直徑、腫瘤生長(zhǎng)方式、手術(shù)入路、缺血時(shí)間、切緣厚度和腫瘤類(lèi)型等因素，發(fā)現(xiàn)僅腫瘤生長(zhǎng)方式（皮質(zhì)型和皮髓質(zhì)交界型）與并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)（P=0.02）。手術(shù)并發(fā)癥：29European Urology, 2008, 53(3):336例患者行LPN手術(shù)，120（35.7）例出現(xiàn)并發(fā)癥，單因素分析發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑與并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)（P=0.007），多因素分析發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑、腫瘤深度和患者年齡都與并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)（P=0.006， P=0.004 ， P=0.05 ）。Urologic