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文檔簡介

1、主要內(nèi)容病情評估的方法及內(nèi)容護(hù)理觀察的方法及內(nèi)容個案分析護(hù)理觀察的具體應(yīng)用主要內(nèi)容病情評估的方法及內(nèi)容 什么樣的病人算是危重病人?危重病人:存在威脅生命的高風(fēng)險疾病的病人經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)臨終病人消耗性疾病晚期病人 什么樣的病人算是危重病人?危重病ICU是治療危重病人的高效場所1、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全,經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者2、存在各種高危因素,具有潛在生命危險,經(jīng)過ICU嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時有效治療可能減少死亡風(fēng)險的患者ICU是治療危重病人的高效場所1、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的ICU是治療危重病人的高效場所3、在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上,

2、出現(xiàn)急性加重且危及生命,經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者。4、慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處的患者,一般不是ICU的收治范圍。 ICU是治療危重病人的高效場所3、在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上醫(yī)學(xué)課件危重病人評估和觀察醫(yī)學(xué)課件危重病人評估和觀察醫(yī)學(xué)課件危重病人評估和觀察 危重病評估方法危重病評分系統(tǒng)鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)疼痛評分 危重病評估方法危重病評分方法的作用 掌握病情和動態(tài)觀察病情變化反映評估結(jié)果與并發(fā)癥、病死率、住院時間、藥物治療和醫(yī)療護(hù)理措施的關(guān)系預(yù)測疾病預(yù)后或死亡的危險性危重病醫(yī)學(xué)醫(yī)療和護(hù)理的研究危重病評分方法的作用 掌握病

3、情和動態(tài)觀察病情變化 危重病評分系統(tǒng)格拉斯哥昏迷評分(GCS)鎮(zhèn)靜評分(RASS)急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)II(簡稱APACHE II)治療干預(yù)評分系統(tǒng)(簡稱TISS評分)急性呼吸窘迫癥評分方法(簡稱ARDS Score) 危重病評分系統(tǒng)格拉斯哥昏迷評分(GCS)危重病評分系統(tǒng)24h-ICU評分法(24h-Point System)多系統(tǒng)功能不全評分方法( 簡稱ODS Score)死亡率預(yù)測方法(簡稱MPM)簡明急性生理功能評分方法(簡稱SAPS II)彌漫性血管內(nèi)凝血評分方法(簡稱DIC Score)危重病評分系統(tǒng)24h-ICU評分法(24h-Point 格拉斯哥昏迷評分(GCS)

4、最初用于腦外傷病人的評分,后被應(yīng)用于所有昏迷病人評估潛在神經(jīng)功能惡化風(fēng)險的工具確定是否有大腦機(jī)能障礙格拉斯哥昏迷評分(GCS)最初用于腦外傷病人的評分,后被應(yīng)用格拉斯哥昏迷評分(GCS)睜眼反應(yīng)的評估言語反應(yīng)的評估運動反應(yīng)的評估格拉斯哥昏迷評分(GCS)睜眼反應(yīng)的評估格拉斯哥昏迷評分(GCS)睜眼反應(yīng)言語反應(yīng) 運動反應(yīng)自動睜眼 4回答正確 5按吩咐 6呼喚睜眼 3回答錯誤 4刺痛定位 5刺痛睜眼 2亂語 3 刺痛躲避 4不睜眼 1能發(fā)音 2屈曲反應(yīng) 3不語 1過伸反應(yīng) 2 不動 1格拉斯哥昏迷評分(GCS)睜眼反應(yīng)言語反應(yīng) 運動反應(yīng)自動睜格拉斯哥昏迷評分(GCS)最高分為15分,表示意識清醒,

5、8分以下為昏迷,最低分為3分。積分越低,表示意識障礙越嚴(yán)重。格拉斯哥昏迷評分(GCS)最高分為15分,表示意識清醒,8分 APACHE II急性生理 acute physiology年齡 age慢性健康評價 chronic health evaluation APACHE II急性生理 acAPACHE評分系統(tǒng)的作用評估病情嚴(yán)重程度,分?jǐn)?shù)越高,病情越重評估預(yù)后量化不同疾病之間導(dǎo)致危重狀態(tài),具有可比性間接反映ICU收治患者的嚴(yán)重程度和治療水平動態(tài)觀察可以反映治療效果APACHE評分系統(tǒng)的作用評估病情嚴(yán)重程度,分?jǐn)?shù)越高,病情越APACHE評分系統(tǒng)生理指標(biāo)不正常值高限0不正常值低限+4+3+2+1+

6、1+2+3+41、體溫(肛溫)4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.92、平均動脈壓(mmHg)160130-159110-12970-10950-69493、心室率(次/分)180140-179110-1397.-10955-69394、呼吸(次/分)5035-4925-3412-2410-116-955、氧合a:A-aDO2(F!O2 0.5)500350-499200-349 200b:paO2(F!O2 0.5) 7061-7055-60 55APACHE評分系統(tǒng)生理指標(biāo)不正常值高限0不正常值低限+4APACHE評分系統(tǒng)6、動

7、脈PH7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.157、血漿鈉(mmol/L)180160-179155-159155-159130-149120-129111-1191108、血漿鉀(mmol/L)76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.92.59、血漿肌酐(mg/dl)急性腎衰評分加倍)3.52-3.41.5-1.90.6-1.4 0.610、HCT(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.92011、白細(xì)胞(千/mm3)4020-39.915-19.93-14.91-2.9112、Glasg

8、ow評分(GCS)=15-實測GCS值A(chǔ)PACHE評分系統(tǒng)6、動脈PH7.77.6-7.5-7治療干預(yù)評分系統(tǒng)目的:反映病情對護(hù)理、技術(shù)和治療的需求評分越高,病情越重,患者住院死亡率越高評價ICU資源利用情況局限:不同ICU 治療存在很大差異治療干預(yù)評分系統(tǒng)目的:反映病情對護(hù)理、技術(shù)和治療的需求治療干預(yù)評分系統(tǒng)(therapeutic intervention scoring system, TISS)評分 標(biāo) 準(zhǔn) 4分(1)心搏驟停或電除顫后(48h內(nèi))(2)控制呼吸,用或不用PEEP(3)控制呼吸,間斷或持續(xù)用肌松藥(4)食管靜脈出血,三腔管壓迫止血(5)持續(xù)動脈內(nèi)輸液(6)放置肺動脈漂浮

9、導(dǎo)管(7)心房和(或)心室起搏(8)病情不穩(wěn)定者行血液透析(9)腹膜透析(10)人工低溫(11)加壓輸血(12)抗休克褲(MAST)(14)輸血小板(15)主動脈球囊反搏(IABP)(16)急充分反映手術(shù)(24 h內(nèi))(17)急性消化道出血灌洗(18)急診行內(nèi)鏡或纖維支氣管鏡檢(19)應(yīng)用血管活性藥物(1種)治療干預(yù)評分系統(tǒng)(therapeutic interven治療干預(yù)評分系統(tǒng)(therapeutic intervention scoring system, TISS) 3分(1)靜脈營養(yǎng)(包括腎心肝衰營養(yǎng)液)(2)備用起搏器(3)胸腔引流(4)IMV或輔助通氣(5)應(yīng)用CPAP治療(6)

10、經(jīng)中心靜脈輸高濃度鉀(7)經(jīng)鼻或口氣管內(nèi)插管(8)無人工氣道者行氣管內(nèi)吸引(9)代謝平衡復(fù)雜,頻繁調(diào)整出入量(10)頻繁或急量動脈血氣分析、出凝血指標(biāo)( 4次/班)(11)頻繁成分輸血(5U/24h)(12)非常規(guī)靜脈單次注藥(13)靜滴一種血管活性藥物(14)持續(xù)靜滴抗心律失常藥物(15)電轉(zhuǎn)復(fù)治療心律失常(16)應(yīng)用降溫毯(17)動脈置管測壓(18)48h內(nèi)快速洋地黃化(19)測定心排出量(20)快速利尿治療體液超負(fù)荷或腦水腫(21)積極糾正代謝性堿中毒(22)積極糾正代謝性酸中毒(23)緊急行胸腔、腹膜后或心包穿刺(24)積極抗凝治療(最初48h)(25)因容量超負(fù)荷行靜脈放血(26)靜

11、脈應(yīng)用2種以上抗生素(27)藥物治療驚厥或代謝性腦?。òl(fā)病48h內(nèi))(28)復(fù)雜性骨牽引治療干預(yù)評分系統(tǒng)(therapeutic interven鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)疼痛分級數(shù)字評估法(NRS)壓瘡危險因素Braden評分導(dǎo)管類評分標(biāo)準(zhǔn) 墜床/跌倒危險因素評估表深靜脈血栓風(fēng)險因素評估表 ICU營養(yǎng)風(fēng)險篩查表鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)疼痛分級數(shù)字評估法(NRS)壓瘡危險醫(yī)學(xué)課件危重病人評估和觀察醫(yī)學(xué)課件危重病人評估和觀察醫(yī)學(xué)課件危重病人評估和觀察危重病人的護(hù)理評估與觀察 不同階段護(hù)理評估和觀察的重點護(hù)理觀察直接觀察間接觀察護(hù)理評估護(hù)理程序護(hù)理程序危重病人的護(hù)理評估與觀察 不同階段護(hù)理評估和 護(hù)

12、理評估的原則病史、完整的體格檢查及護(hù)理評估不一定對危重病患者有幫助關(guān)鍵是注意抓住護(hù)理的重點及搶救的黃金時機(jī)評估需要連續(xù)不斷進(jìn)行 護(hù)理評估的原則病史、完整的體格檢查及護(hù)理評估不一 護(hù)理觀察 護(hù)理觀察指護(hù)士在臨床護(hù)理工作中積極啟動感覺器官,有計劃、有目的地來考察某個病人、某種現(xiàn)象或事物的知覺過程。常與積極思維相結(jié)合,并判斷由于不同原因所致的變化和需要處理的必然聯(lián)系。 護(hù)理觀察 護(hù)理觀察指護(hù)士在臨床護(hù)理工作中危重病人護(hù)理觀察重要性危重病人多病情變化快,往往患者的生命在幾秒、幾分鐘內(nèi)通過瞬間診斷和處理被挽救,這需要細(xì)心和專業(yè)的護(hù)理觀察病人病情發(fā)展,修正治療方案,也需要細(xì)心和專業(yè)的護(hù)理觀察危重病人護(hù)理觀

13、察重要性危重病人多病情變化快,往往患者的生命在危重病人護(hù)理觀察的范圍心理安全環(huán)境管道治療效果手術(shù)后??萍膊〔∏樯w征護(hù)理觀察危重病人護(hù)理觀察的范圍心理安全環(huán)境管道治療手術(shù)專科病情生命護(hù)危重病人護(hù)理觀察方法間接觀察法監(jiān)護(hù)儀治療儀器實驗室檢查影像學(xué)資料直接觀察法視診觸診叩診聽診嗅覺詢問危重病人護(hù)理觀察方法間接觀察法監(jiān)護(hù)儀治療儀器實驗室檢查影像學(xué)病情觀察的方法直接觀察法間接觀察法 利用感覺器官觀察病人的方法,包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅覺,即護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅雙手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、病理變化等,這是觀察病情最基本的方法。1 通過與醫(yī)生、家屬、親友的交流、床邊和書面交

14、接班、閱讀病歷、檢查報告、會診報告及其他相關(guān)資料,獲取有關(guān)病情的信息。2 借助儀器,提高觀察效果,如:心電監(jiān)護(hù)儀等。病情觀察的方法直接觀察法間接觀察法 利用感覺器官觀察 危重病人護(hù)理觀察入室前評估入室時全身評估與觀察入室后持續(xù)性評估與觀察轉(zhuǎn)運或外出檢查評估與觀察不同階段護(hù)理觀察 危重病人護(hù)理觀察入室前評估不同階段護(hù)理觀察個案分享病史: 患者男,90歲,因COPD急性發(fā)作入院兩天。有糖尿病史;高血壓、最高時超200mmHg;心律失常,需用可達(dá)龍靜脈控制;既往有氣胸病史,1小時前發(fā)現(xiàn)有張力性氣胸,30 分鐘前心跳呼吸驟停,經(jīng)搶救后心跳恢復(fù),無自主呼吸,昏迷。經(jīng)兩條留置針靜脈輸液。分享個案分享病史:分享個案分享您是一名ICU護(hù)士。呼吸科打電話說要轉(zhuǎn)送一位病人入ICU。請問您接到電話將如何溝通?情景一個案分享情景一個案分享 工人將患者推入ICU,來到床旁,醫(yī)生正在捏呼吸囊,護(hù)士手提著輸液袋,您是負(fù)責(zé)照看這位患者的責(zé)任護(hù)士,請問您最先做什么?情景二個案分享 工人將患者推入ICU,來到床旁,醫(yī)生正在捏個案分享患者脈率145次/分血氧飽和度70%情景三個案分享患者脈率145次/分情景三個案分享 接班2小時后,患者需要外CT檢查。請問您如何準(zhǔn)備外

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