醫(yī)學(xué)課件-泌尿系結(jié)石的規(guī)范化診治課件

1、適宜技術(shù)推廣 泌尿系結(jié)石的規(guī)范化診治1適宜技術(shù)推廣 泌尿系結(jié)石的規(guī)范化診治1結(jié) 石 概 述泌尿系結(jié)石為泌尿外科常見病之一我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%-5%，南方高 達5%-10%，其中25%的患者需要住院治 療近年來，我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率有增加趨 勢我國是世界上三大高發(fā)區(qū)之一2結(jié) 石 概 述泌尿系結(jié)石為泌尿外科常見病之一2上虞泌尿系統(tǒng)結(jié)石現(xiàn)狀我院泌尿外科正積極參與上虞地區(qū)泌尿系統(tǒng)結(jié)石普查項目3上虞泌尿系統(tǒng)結(jié)石現(xiàn)狀我院泌尿外科正積極參與上虞地區(qū)泌尿系統(tǒng)結(jié)結(jié) 石 概 述病 因： 泌尿系結(jié)石的形成影響因素復(fù)雜，不同性質(zhì)的結(jié)石可能是由相同的病因引起，而同一性質(zhì)的結(jié)石可能由不同病因所致。 除感染性結(jié)石外，

2、尿路結(jié)石大多由代謝異常所致。4結(jié) 石 概 述病 因：4結(jié) 石 概 述分 類：病因分類：代謝性結(jié)石 感染性結(jié)石 藥物性結(jié)石 特發(fā)性結(jié)石成分分類：含鈣結(jié)石 非含鈣結(jié)石部位分類：上尿路結(jié)石 下尿路結(jié)石 X線分類： 陽性結(jié)石 陰性結(jié)石5結(jié) 石 概 述分 類：5結(jié)石成分分析結(jié)石成分分析是確定結(jié)石性質(zhì)的方法 在診斷上它可對非鈣結(jié)石的病因判別提供直接的證據(jù)，對鈣結(jié)石則有助于縮小結(jié)石代謝評估的范圍；在治療上它是制定結(jié)石預(yù)防方案和選用溶石療法的重要依據(jù)，因而也是對患者進行個體化治療的前提條件。結(jié)石成分分析包括定性分析和定量分析，通常定性分析就可以滿足臨床需要。6結(jié)石成分分析結(jié)石成分分析是確定結(jié)石性質(zhì)的方法 6結(jié)

3、石成分分析紅外光譜法是常用的物理分析法，所需標本僅為1mg(總量約米粒大?。Ｒ殉蔀榻Y(jié)石分析的標準方法，被稱為物質(zhì)的指紋，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床上來鑒定結(jié)石的成分，用以指導(dǎo)結(jié)石的治療和預(yù)防?；颊呤中g(shù)或自行排石后，應(yīng)主動收集結(jié)石標本送檢。具體方法是：碎石后將尿解入痰盂中，結(jié)石或碎石粉末便會沉底，用水將其漂清，取出晾干后即可送往我院泌尿外科，10分鐘內(nèi)可出結(jié)果。7結(jié)石成分分析紅外光譜法是常用的物理分析法，所需標本僅為1mg結(jié)石成分分析8結(jié)石成分分析8結(jié)石成分分析9結(jié)石成分分析9 結(jié)石成分分析結(jié)石分析儀：利用紅外光譜自動分析結(jié)石成 分，指導(dǎo)結(jié)石的預(yù)防、復(fù)發(fā)。10 結(jié)石成分分析結(jié)石分析儀：利用紅外光譜自

4、動分析結(jié)石成10結(jié)石分析報告 對患者有非常好的生活指導(dǎo)意義結(jié)石成分分析11結(jié)石分析報告 結(jié)石分析，助您減少復(fù)發(fā) 含鈣結(jié)石食糖及其制品、飲料等可增加尿鈣，結(jié)石患者加以控制。建議采取酸性飲食，飲用含高鈣食物如牛奶等一般不影響機體的的鈣代謝，可正常飲用尿酸結(jié)石應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量，多食用新鮮蔬菜和水果。肥胖患者用低熱量膳食。忌用的食品包括豬肉、牛肉、鴨肉、鵝肉、動物內(nèi)臟、蛤、蟹、菠菜、各種豆類、菜花、酒、濃茶、咖啡等。忌多吃海參，海魚，海帶等海產(chǎn)品草酸鹽結(jié)石少食含草酸高的食物，如蘿 、菠菜、莧菜、芹菜、萵苣、竹筍、土豆及豆制品；不宜多吃巧克力、紅茶、酸梅、可樂、啤酒、維生素C高的食物，如柑橘、檸檬、西

5、紅柿、草莓等。口服維生素B6及鎂制劑，有利于預(yù)防和治療特異性高草酸鹽尿石癥碳酸鈣、磷酸鎂銨結(jié)石宜低磷飲食并食酸性食物。建議加強控制感染。應(yīng)少食所有奶制品、檸檬汁、可樂。胱氨酸結(jié)石應(yīng)多食柑橘或果汁，使尿呈中性或偏堿性。素食為主，避免大量高甲硫氨酸飲食如蛋、魚、肉、禽等磷酸鈣結(jié)石忌食南瓜子、咖啡、濃茶等，可口服氫氧化鋁凝膠結(jié)石成分飲食指導(dǎo)12結(jié)石分析，助您減少復(fù)發(fā) 含鈣結(jié)石食糖及其制品、飲料等可結(jié)石成分分析泌尿系統(tǒng)結(jié)石是一種終身性疾病，復(fù)發(fā)率很高，隨結(jié)石成分不同，在未經(jīng)防治的患者中，復(fù)發(fā)率很高；隨結(jié)石成分不同，在未經(jīng)防治的患者中，復(fù)發(fā)率高達50100，而在接受防治的患者中，復(fù)發(fā)率可降至1015。成

6、分分析有利于預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)13結(jié)石成分分析泌尿系統(tǒng)結(jié)石是一種終身性疾病，復(fù)發(fā)率很高，隨結(jié)石結(jié) 石 概 述臨床表現(xiàn)：腰痛、下腹部及會陰部反射痛腹痛腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱血尿、尿頻、尿不盡感排尿困難、排尿中斷、尿痛體格檢查：腎區(qū)叩擊痛14結(jié) 石 概 述臨床表現(xiàn)：14結(jié) 石 概 述確 診-影像學(xué)檢查B超：X平片：腹部平片（KUB）、靜脈尿路造影 （IVU）、逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影CT/CTU：MRU：放射性核素：15結(jié) 石 概 述確 診-影像學(xué)檢查15結(jié)石部位確定B超X線/CT結(jié) 石 概 述16結(jié)石部位確定B超結(jié) 石 概 述16影 像 學(xué) 檢 查B 超 ：可以發(fā)現(xiàn)2mm以上X線陽性及陰性結(jié)石可以了解結(jié)石以

7、上尿路擴張程度，間接了 解腎實質(zhì)和集合系統(tǒng)情況；對膀胱結(jié)石， 可同時觀察膀胱和前列腺受腸道內(nèi)容物、肥胖等影響，對輸尿管中 下段結(jié)石敏感性較低B超可作為泌尿系結(jié)石的常規(guī)檢查方法，腎 絞痛時首選17影 像 學(xué) 檢 查B 超 ：17影 像 學(xué) 檢 查B超：結(jié)石聲影18影 像 學(xué) 檢 查B超：結(jié)石聲影18影 像 學(xué) 檢 查腹部平片（KUB）：可以發(fā)現(xiàn)90%X線陽性結(jié)石，能大致確定結(jié) 石位置、大小、數(shù)量和形態(tài)，初步估計結(jié) 石化學(xué)成分平片上不同成分結(jié)石的顯影程度依次為： 草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含 尿酸鹽結(jié)石單純性尿酸結(jié)石和黃嘌呤結(jié)石能夠透過X線 （陰性結(jié)石）19影 像 學(xué) 檢 查腹部平片（KU

8、B）：19影 像 學(xué) 檢 查KUB：20影 像 學(xué) 檢 查KUB：20影 像 學(xué) 檢 查靜脈尿路造影（IVU）：了解尿路解剖，確定結(jié)石位置發(fā)現(xiàn)KUB上不能顯示的X線陰性結(jié)石，鑒別 平片上的可疑鈣化灶了解分側(cè)腎功能和腎積水程度急性腎絞痛時，可由于急性尿路梗阻致患 側(cè)腎臟不顯影或者顯影不良21影 像 學(xué) 檢 查靜脈尿路造影（IVU）：21影 像 學(xué) 檢 查IVU：22影 像 學(xué) 檢 查IVU：22影 像 學(xué) 檢 查CT掃描：分辨率高，可發(fā)現(xiàn)1mm的結(jié)石不易受腸道氣體、呼吸運動干擾能通過增強、二維及三維重建（CTU），轉(zhuǎn) 換層類似IVU的圖像可以了解分側(cè)腎功能、腎積水、腎實質(zhì)厚 度鑒別急腹癥時首選2

9、3影 像 學(xué) 檢 查CT掃描：23影 像 學(xué) 檢 查逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影：有創(chuàng)檢查，不作為常規(guī)檢查手段在靜脈尿路造影不顯影或顯影不良以及懷 疑X線陰性結(jié)石、需要作進一步的鑒別診斷 時應(yīng)用24影 像 學(xué) 檢 查逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影：24影 像 學(xué) 檢 查磁共振水成像（MRU）：了解上尿路梗阻情況不需要造影劑即可獲得與靜脈尿路造影同 樣的效果不受腎功能改變的影響，尤其適合于造影 劑過敏、嚴重腎功能損害、兒童、孕婦等25影 像 學(xué) 檢 查磁共振水成像（MRU）：25影 像 學(xué) 檢 查磁共振水成像 （MRU）26影 像 學(xué) 檢 查磁共振水成像26影 像 學(xué) 檢 查腎臟放射性核素掃描（腎臟ECT）：不能

10、直接顯示泌尿系結(jié)石可顯示泌尿系統(tǒng)的形態(tài)，提供腎臟血流灌 注、腎功能及尿路梗阻情況主要用來評估分腎功能27影 像 學(xué) 檢 查腎臟放射性核素掃描（腎臟ECT）：27實 驗 室 檢 查實驗室檢查：血液分析：鈣、肌酐、尿酸、白蛋白、甲狀 旁腺激素等尿液分析：PH值、白細胞、細菌數(shù)、胱氨酸 檢查等結(jié)石分析：成分分析28實 驗 室 檢 查實驗室檢查：28結(jié) 石 治 療治療目的：保護腎功能最大限度的去除結(jié)石減輕疼痛控制感染29結(jié) 石 治 療治療目的：29結(jié) 石 治 療藥物治療：一、腎絞痛的治療二、排石治療30結(jié) 石 治 療藥物治療：30結(jié) 石 治 療腎絞痛的藥物治療：1、非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物： 雙氯芬酸鈉、

11、吲哚美辛2、阿片類鎮(zhèn)痛藥： 二氫嗎啡酮、哌替啶、布桂嗪、曲馬多 阿片類藥物治療腎絞痛時不應(yīng)單獨使用， 一般需要配合阿托品、654-2等解痙類藥 物一起使用31結(jié) 石 治 療腎絞痛的藥物治療：31結(jié) 石 治 療3、解痙藥： M型膽堿受體阻斷劑：阿托品、654-2 黃體酮： 受體阻斷劑：坦索羅辛32結(jié) 石 治 療3、解痙藥：32結(jié) 石 治 療藥物排石治療： 臨床上絕大多數(shù)尿路結(jié)石可以通過微創(chuàng)的治療方法將結(jié)石粉碎并排出體外，只有少數(shù)比較小的尿路結(jié)石可以選擇藥物排石。33結(jié) 石 治 療藥物排石治療：33結(jié) 石 治 療排石的藥物治療適應(yīng)癥：結(jié)石直徑0.5cm-1.0cm，其中以0.6cm以下為適宜結(jié)石表

12、面光滑結(jié)石以下尿路無梗阻結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少 于2周特殊成分結(jié)石：尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石外科手術(shù)后的輔助治療34結(jié) 石 治 療排石的藥物治療適應(yīng)癥：34結(jié) 石 治 療排石方法：每日飲水2000-3000ml，晝夜均勻雙氯芬酸鈉栓劑塞肛口服受體阻滯劑（坦索羅辛）中醫(yī)中藥溶石療法：應(yīng)用于尿酸結(jié)石（別嘌醇、枸 櫞酸氫鉀鈉、碳酸氫鈉）和胱氨酸結(jié)石 （枸櫞酸氫鉀鈉、碳酸氫鈉）適度運動35結(jié) 石 治 療排石方法：35結(jié) 石 外 科 治 療外科治療結(jié)石指征：結(jié)石引起的疼痛不能被藥物緩解結(jié)石經(jīng)過排石治療觀察期后仍未排出結(jié)石較大，自行或者藥物排出機會小結(jié)石引起腎功能損害結(jié)石并發(fā)嚴重感染36結(jié) 石

13、外 科 治 療外科治療結(jié)石指征：36結(jié) 石 外 科 治 療主要手術(shù)方式：體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）輸尿管鏡下碎石取石術(shù)（含硬鏡和軟鏡）經(jīng)皮腎鏡下碎石取石術(shù)膀胱鏡下碎石取石術(shù)腹腔鏡下手術(shù)傳統(tǒng)開放手術(shù)37結(jié) 石 外 科 治 療主要手術(shù)方式：37結(jié) 石 外 科 治 療體外沖擊波碎石術(shù)：38結(jié) 石 外 科 治 療體外沖擊波碎石術(shù)：38結(jié) 石 外 科 治 療體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)：適用于2cm的腎結(jié)石，1cm的輸尿管 結(jié)石，腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的碎石成 功率高于輸尿管下段結(jié)石結(jié)石清除率與結(jié)石成分、位置、尿路有無 畸形相關(guān)碎石次數(shù)一般不超過3-5次（依碎石機而 定），間隔時間為10-14天39結(jié)

14、 石 外 科 治 療體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)：39結(jié) 石 外 科 治 療經(jīng)尿道輸尿管硬鏡下碎石取石術(shù)40結(jié) 石 外 科 治 療經(jīng)尿道輸尿管硬鏡下碎石取石術(shù)40結(jié) 石 外 科 治 療經(jīng)尿道輸尿管硬鏡下碎石取石術(shù)：適用于各類輸尿管中下段結(jié)石，尤其適合 結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤、X線陰性； 對于輸尿管上端結(jié)石，操作時容易使結(jié)石 退回至腎盂內(nèi)，不作為首選常用碎石工具為鈥激光或氣壓彈道，以鈥 激光較為高效及普及41結(jié) 石 外 科 治 療經(jīng)尿道輸尿管硬鏡下碎石取石術(shù)：41結(jié) 石 外 科 治 療鈥激光能量平臺42結(jié) 石 外 科 治 療鈥激光能量平臺42結(jié) 石 外 科 治 療經(jīng)尿道輸尿管硬鏡下鈥激光碎石

15、術(shù)：43結(jié) 石 外 科 治 療經(jīng)尿道輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)：43結(jié) 石 亞 專 科經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下碎石取石術(shù)44結(jié) 石 亞 專 科經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下碎石取石術(shù)44結(jié) 石 外 科 治 療經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下碎石術(shù)：適用于2cm的腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石 對于操作熟練者可以處理更大的腎結(jié)石配合使用碎石工具為200um的鈥激光光纖目前大部分醫(yī)師認同術(shù)前輸尿管內(nèi)留置雙J 管兩周左右腎下盞結(jié)石的碎石效果與腎盂腎下盞夾角 相關(guān) ，90時，軟鏡末端亦難以到達結(jié) 石處 45結(jié) 石 外 科 治 療經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下碎石術(shù)：45結(jié) 石 亞 專 科電子輸尿管軟鏡系統(tǒng)46結(jié) 石 亞 專 科電子輸尿管軟鏡系統(tǒng)46結(jié) 石

16、 外 科 治 療經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)47結(jié) 石 外 科 治 療經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)47結(jié) 石 外 科 治 療經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)：48結(jié) 石 外 科 治 療經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)：48左腎結(jié)石49左腎結(jié)石49腎結(jié)石（孫xx）50腎結(jié)石（孫xx）50右輸尿管下段結(jié)石左腎多發(fā)結(jié)石51右輸尿管下段結(jié)石51腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石(錢x)52腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石(錢x)52一期處理腎結(jié)石合并輸尿管下段結(jié)石（傅xx）53一期處理腎結(jié)石合并輸尿管下段結(jié)石（傅xx）53雙側(cè)腎結(jié)石54雙側(cè)腎結(jié)石54多囊腎（朱xx）55多囊腎（朱xx）55多發(fā)結(jié)石（放2根雙J管）56多

17、發(fā)結(jié)石（放2根雙J管）56結(jié) 石 外 科 治 療經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)：57結(jié) 石 外 科 治 療經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)：57結(jié) 石 外 科 治 療經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)：適應(yīng)癥等同于幾乎所有需要開放手術(shù)的腎 結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石常用碎石工具為鈥激光、氣壓彈道、超聲 碎石（EMS）對于復(fù)雜鑄型結(jié)石可以多通道或分次手術(shù) 分次手術(shù)可以在局麻下進行出血為最好常見的并發(fā)癥，腎動脈介入止 血（DSA）為必要的術(shù)后止血保障58結(jié) 石 外 科 治 療經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)：58結(jié) 石 外 科 治 療PCNL術(shù)中59結(jié) 石 外 科 治 療PCNL術(shù)中59結(jié) 石 外 科 治 療經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)：60結(jié) 石 外 科 治 療經(jīng)皮

18、腎鏡碎石取石術(shù)：60結(jié) 石 外 科 治 療PCNL 術(shù)前結(jié)石61結(jié) 石 外 科 治 療PCNL 術(shù)前結(jié)石61結(jié) 石 外 科 治 療PCNL 術(shù)后62結(jié) 石 外 科 治 療PCNL 術(shù)后62結(jié) 石 外 科 治 療PCNL體表切口63結(jié) 石 外 科 治 療PCNL體表切口63結(jié) 石 外 科 治 療尿道膀胱鏡下碎石取石術(shù)64結(jié) 石 外 科 治 療尿道膀胱鏡下碎石取石術(shù)64結(jié) 石 外 科 治 療尿道膀胱鏡下碎石取石術(shù)：適用于膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石可同時行膀胱內(nèi)局部手術(shù)、尿道內(nèi)手術(shù)、 前列腺電切術(shù)常用碎石工具為鈥激光、氣壓彈道、碎石 鉗65結(jié) 石 外 科 治 療尿道膀胱鏡下碎石取石術(shù)：65結(jié) 石 外 科 治

19、 療經(jīng)尿道膀胱鏡下碎石術(shù)： 66結(jié) 石 外 科 治 療經(jīng)尿道膀胱鏡下碎石術(shù)：66結(jié) 石 外 科 治 療腹腔鏡下手術(shù)：67結(jié) 石 外 科 治 療腹腔鏡下手術(shù)：67結(jié) 石 外 科 治 療腹腔鏡下手術(shù)：適用于輸尿管上段較大結(jié)石、部分腎盂內(nèi) 結(jié)石以及結(jié)石相關(guān)的腎切除術(shù)主要硬件：超聲刀、Ligasure、高清顯示 系統(tǒng)、氣腹機68結(jié) 石 外 科 治 療腹腔鏡下手術(shù)：68結(jié) 石 外 科 治 療超聲刀綜合能量平臺高清腹腔鏡69結(jié) 石 外 科 治 療超聲刀綜合能量平臺高清腹腔鏡69結(jié) 石 外 科 治 療腹腔鏡下手術(shù)：70結(jié) 石 外 科 治 療腹腔鏡下手術(shù)：70結(jié) 石 外 科 治 療腹腔鏡下輸尿管切開取石71結(jié) 石 外 科 治 療腹腔鏡下輸尿管切開取石71結(jié) 石 外 科 治 療切口對比72結(jié) 石 外 科 治 療切口對比72結(jié) 石 外 科 治 療傳統(tǒng)開放手術(shù)：隨著醫(yī)療機械的改進和技術(shù)的完善，開放 手術(shù)比例大大降低少數(shù)巨大復(fù)雜結(jié)石、腎切除、再次手術(shù)者 需要開放手術(shù)主要術(shù)式：腎實質(zhì)切開取石術(shù)、腎盂切開 取石術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎全切術(shù)73結(jié) 石 外 科 治 療傳統(tǒng)開放手術(shù)：73結(jié) 石 外 科 治 療泌尿系結(jié)石常見術(shù)式選擇簡表74結(jié) 石 外 科 治 療泌尿系結(jié)石常見術(shù)式選擇簡表74結(jié) 石 外 科