燒傷科9月護理查房-課件

1、歡迎各位老師光臨指導(dǎo)燒傷整形科歡迎各位老師光臨指導(dǎo)燒傷整形科燒傷護理查房盛 麗燒傷護理查房盛 麗大面積燒傷病人的護理燒傷面積的估算中國新九分法由11個9%加1個1%組成100%適用于大面積燒傷的患者手掌法適用于小面積燒傷的患者大面積燒傷病人的護理燒傷面積的估算部位成人各部位面積（%）小兒各部位面積（%）頭面頸91=9（發(fā)部3面部3頸部3）9+（12-年齡）雙上肢92=18（雙手5雙前臂6雙上臂7）92軀干93=27（腹側(cè)13背側(cè)13會陰1）93雙下肢95+1=46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）46-（12-年齡）人體體表面積中國九分法大面積燒傷病人的護理部位成人各部位面積（%）小兒各部位

2、面積（%）頭面頸91=9（二）燒傷深度的識別：三度四分法淺深 淺度燒傷 深度燒傷大面積燒傷病人的護理（二）燒傷深度的識別：三度四分法淺度燒傷 深度燒傷大面積燒傷深度局部體征局部感覺預(yù)后（紅斑）僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無水皰灼痛感35天愈合，不留瘢痕淺傷及真皮淺層，水皰大、壁薄、創(chuàng)面腫脹發(fā)紅感覺過敏2周可愈合，不留瘢痕深傷及真皮深層，水皰較小，皮溫稍低，創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，可見網(wǎng)狀栓塞血管感覺遲鈍34周愈合，留有瘢痕傷及皮膚全層，甚至可達皮下、肌肉、骨等。形成焦痂。創(chuàng)面無水皰、蠟白或焦黃，可見樹枝狀栓賽血管，皮溫低消失肉芽組織生長后形成瘢痕深度局部體征局部感覺預(yù)后（紅斑）僅傷及表皮，局部紅

3、腫、干深淺深淺（三）燒傷嚴(yán)重性分度輕度燒傷中度燒傷重度燒傷特重度燒傷面積10%11%30%或者10%燒傷總面積31%50%或者11%20%燒傷總面積50%或者20%休克、吸入性損傷、復(fù)合傷無無有嚴(yán)重大面積燒傷病人的護理（三）燒傷嚴(yán)重性分度輕度燒傷中度燒傷重度燒傷特重度燒傷面積燒傷病理生理和臨床分期1、急性液體滲出期：23小時最快，8小時達高峰，3648小時后穩(wěn)定并開始回吸收2、感染期：燒傷特點是廣泛的生理屏障損害，廣泛的壞死組織和滲出，是微生物的良好培養(yǎng)基，傷后23周組織廣泛溶解階段，又是感染的另一高峰期。3、修復(fù)期大面積燒傷病人的護理燒傷病理生理和臨床分期大面積燒傷病人的護理基本病情薄富平

4、，男，24歲，漢族，未婚，大專文化程度。于8月29日22：30在工作中不慎被煤爐中噴出的炭火燒傷，燒傷后速送往武警醫(yī)院，因條件受限轉(zhuǎn)往我院接受進一步的治療。患者于8月30日0：30經(jīng)急診以“50 燒傷”收住我科。平車推入，患者呼之能應(yīng)，表情痛苦，疼痛劇烈，口渴明顯，觀察患者雙上肢，前胸，后背，雙下肢創(chuàng)面大部分表皮已脫落，有散在大水泡，創(chuàng)面基底呈潮紅色，有滲出，滲出液為淡黃色，部分創(chuàng)面紅白相間。患者自訴無即往史、家族遺傳史，無藥物及 食物過敏史，有少量飲酒史，吸煙史7年， 約20支日?；静∏榛静∏槿朐簳r首測體溫36.5，P84次分， R21次分。血壓因雙上肢燒傷未測， 體重54Kg 。入院時

5、迅速給予建立靜脈通道，留置尿管， 行清創(chuàng)換藥，創(chuàng)面涂磺胺嘧啶銀霜，給予 靜脈抗炎補液治療?；静∏闊齻?月護理查房-文檔資料 恐懼 與突發(fā)事件有關(guān) 問題分析 因患者在工作期間被煤爐中突然噴出的炭火燒傷而無心理準(zhǔn)備提出時間 2019年8月30日預(yù)期目標(biāo) 患者一日內(nèi)恐懼感有所減輕護理問題1 恐懼 與突發(fā)事 恐懼 與突發(fā)事件有關(guān)評估患者恐懼的原因及程度 醫(yī)護人員主動向患者及家屬介紹主管醫(yī)生主管護士減輕因陌生產(chǎn)生的恐懼感醫(yī)護人員態(tài)度和藹可親向患者及家屬簡單介紹病程及治療經(jīng)過并介紹成功病例增強病人對治療的信心以減輕恐懼感護理措施護理結(jié)果：患者一日內(nèi)恐懼感減輕可積極配合治療護理完成時間：2019年8月3

6、1日護理問題1 恐懼 與突發(fā)事 體液不足的危險 與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)提出時間 2019年8月30日預(yù)期目標(biāo) 患者在三日內(nèi)出現(xiàn)體液不足的癥狀時護士能及時發(fā)現(xiàn)并通知醫(yī)生處理護理問題2 體液不足的危險 體液不足的危險 與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)評估患者體液不足的原因及程度密切觀察患者神志有無口渴等癥狀，口渴明顯，煩躁不安時，及時通知醫(yī)生處理行留置導(dǎo)尿，觀察尿量,性質(zhì)、PH值，密切觀察每小時尿量，尿量每小時少于30ml時及時通知醫(yī)生并配合醫(yī)生處理建立危重病人觀察護理記錄單，記出入水量，為觀察病情提供依據(jù)，如有異常及時通知醫(yī)生處理建立靜脈通路，按照先鹽后糖、先晶后膠的原則補液，根據(jù)尿量調(diào)整輸液速度觀察創(chuàng)面敷料，敷

7、料潮濕時及時協(xié)助醫(yī)生處理護理措施護理結(jié)果：患者每日內(nèi)平均每小時尿量在30ml以上， 無煩躁口渴等癥狀 完成時間：2019年9月2日護理問題2 體液不足的危險 與燒傷創(chuàng)面存在有 皮膚完整性受損 與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)提出時間2019年8月30日預(yù)期目標(biāo) 患者在住院期間創(chuàng)面逐步愈合護理問題3 皮膚完整性受損 與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)護 皮膚完整性受損 與燒傷創(chuàng)面存在有關(guān)評估患者皮膚完整性受損的原因及程度 病室每日空氣消毒一次，每次一小時保持病室清潔室溫在2628相對濕度4060% 保持病床單元清潔床單元污染時及時更換創(chuàng)面敷料潮濕時及時通知醫(yī)生處理并協(xié)助，有利于創(chuàng)面修復(fù)更換 保持皮膚清潔避免推、拉、抱、托等動

8、作 每日定時翻身，抬高患肢，利于血液循環(huán)促進創(chuàng)面早期愈合鼓勵病人多食高營養(yǎng)高蛋白的食物利于創(chuàng)面愈合護理措施護理問題3 護理結(jié)果：患者在住院期間創(chuàng)面逐步愈合 完成日期： 皮膚完整性受損 疼痛 與創(chuàng)面存在、磺胺嘧啶銀霜刺激創(chuàng)面有關(guān) 提出時間2019年8月30日預(yù)期目標(biāo) 患者三周內(nèi)每日疼痛感減輕并可耐受護理問題4 疼痛 疼痛 與創(chuàng)面存在、磺胺嘧啶銀霜刺激有關(guān) 評估患者疼痛的原因及程度告知患者疼痛的原因，使其了解創(chuàng)面越淺越疼能積極配合醫(yī)生治療創(chuàng)面敷料潮濕時及時協(xié)助醫(yī)生換藥防止炎行刺激疼痛時可看電視及聊天分散其注意力以減輕疼痛必要時遵醫(yī)囑給予止疼劑并30分鐘后觀察藥效告知患者加強營養(yǎng)多食高營養(yǎng)高蛋白的食

9、物以利于創(chuàng)面的愈合護理措施護理結(jié)果：患者三周內(nèi)每日疼痛感有所減輕完成時間：2019年9月20日護理問題4 疼痛 有感染的危險 與燒傷創(chuàng)面存在、機體抵抗力下降有關(guān) 提出時間2019年9月2日預(yù)期目標(biāo) 護士在患者住院期間能及時發(fā)現(xiàn)感染的癥狀和體征并通知醫(yī)生及時處理護理問題5 有感染的危險 有感染的危險 與燒傷創(chuàng)面存在、機體抵抗力下降有關(guān) 評估患者感染的危險因素及程度每日嚴(yán)密監(jiān)測體溫的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，并協(xié)助處理嚴(yán)密觀察創(chuàng)面有無異常分泌物及異味，創(chuàng)緣有無紅腫，若有應(yīng)及時通知醫(yī)生處理病室每日行空氣消毒，保持病室空氣清新。嚴(yán)格控制探視人員人數(shù)，陪護人員需穿隔離衣進入病房，且限定人數(shù)，防止交叉感

10、染護理措施護理問題5 有感染的危險 與燒傷創(chuàng)面 有感染的危險 與燒傷創(chuàng)面存在、機體抵抗力下降有關(guān) 鼓勵病人進食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物，以增加機體抵抗力在進行各項護理換藥操作時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，防止醫(yī)源性感染遵醫(yī)囑給予靜脈抗炎治療，合理分配抗菌素，現(xiàn)配現(xiàn)用，保證藥物在血液中的有效濃度護理措施護理結(jié)果：在住院期間內(nèi)能及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的感染癥狀并能夠及時通知醫(yī)生處理完成時間：護理問題5 有感染的危險 與燒傷創(chuàng)面 體溫過高 與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān) 與感染有關(guān) 提出時間2019年9月5日預(yù)期目標(biāo) 患者在四周內(nèi)每日體溫降至38.5以下，患者自感舒適 護理問題6 體溫過高 與燒傷

11、創(chuàng)面壞死組織回評估患者體溫過高的原因和程度每日監(jiān)測體溫六次，體溫高時及時通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予物理降溫，必要時行藥物降溫，30分鐘后觀察療效并紀(jì)錄囑患者多飲水，保持創(chuàng)面清潔護理措施護理問題6 體溫過高 與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān) 與感染有關(guān)評估患者體溫過高的原因和程度護護理問題6 遵醫(yī)囑給予按時輸入抗生素，預(yù)防感染每日病區(qū)消毒兩次，每次一小時，每日病房通風(fēng)兩次，保持病室空氣清新囑患者進食高營養(yǎng)高蛋白食物，促進創(chuàng)面愈合護理措施護理問題6 體溫過高 與燒傷創(chuàng)面壞死組織回吸收有關(guān) 與感染有關(guān)護理結(jié)果：患者在四周內(nèi)每日體溫降至 38.5 以下，自感舒適完成時間：遵醫(yī)囑給予按時輸入抗生素，預(yù)防感染護護理問題6 知識缺乏 缺乏燒傷創(chuàng)面修復(fù)及肢體 功能鍛煉方面的知識 提出時間2019年9月20日預(yù)期目標(biāo) 患者及家屬在三日內(nèi)能基本說出利于創(chuàng)面修復(fù)及肢體功能鍛煉的相關(guān)知識護理問題7 知識缺乏 缺乏燒傷創(chuàng)面修復(fù)及評估患者及家屬知識缺乏的原因及程度向患者及家屬宣教勿隨意掀、揭創(chuàng)面敷料，以免損傷新生的肉芽，同時保持創(chuàng)面清潔干燥，有利于創(chuàng)面愈合指導(dǎo)患者及家屬保持足部的功能位，教會