人工膠體在液體復(fù)蘇中利和弊

1、關(guān)于人工膠體在液體復(fù)蘇中的利與弊第1頁，共31頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四液體復(fù)蘇概念：當各種原因?qū)е聶C體有效循環(huán)血量不足，存在低血容量性休克的臨床表現(xiàn)，并出現(xiàn)明顯的血流動力學(xué)紊亂，導(dǎo)致重要組織和器官灌注不良時，需要盡快補充血容量的過程。液體復(fù)蘇是休克治療的基礎(chǔ)ICU收治的重癥病人中50%表現(xiàn)為血容量不足第2頁，共31頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四液體復(fù)蘇不等于液體治療液體復(fù)蘇的目的迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量維持血液攜帶氧的功能改善微循環(huán)及臟器灌注減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）減少多臟器功能不全綜合征（MODS）第3頁，共31頁，2022年，5月20日，

2、18點34分，星期四液體復(fù)蘇時機 休克的發(fā)生發(fā)展是一個連續(xù)的病理生理過程，診斷治療應(yīng)當強調(diào)“早”第4頁，共31頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四休克的早期診斷 休克的診斷不難，關(guān)鍵是應(yīng)早期及時發(fā)現(xiàn)，要點是凡遇到嚴重損傷、大出血、嚴重感染以及過敏的病人和有心臟病史者，應(yīng)想到發(fā)生休克的可能；如出現(xiàn)出汗、興奮、心率加快、脈壓差小或尿少等癥狀者，應(yīng)疑有休克。若病人出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓降至90mmHg,或原有高血壓的患者收縮壓下降40mmHg及尿少者，則標志患者已進入休克失代償期。第5頁，共31頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四創(chuàng)傷休克傳統(tǒng)觀點-

3、低血壓應(yīng)盡快提升血壓 立即進行液體復(fù)蘇 使用血管活性藥物延遲復(fù)蘇 不主張快速給予大量的液體進行復(fù)蘇，特別是有活動性出血的休克病人，而主張在到達手術(shù)室徹底止血前，給予少量的平衡鹽溶液維持機體基本需要 在手術(shù)徹底處理后進行充分復(fù)蘇第6頁，共31頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四液體復(fù)蘇終點標準50年前 -糾正血壓作為終點 腎衰、上血以往的觀點血壓正常心率下降尿量恢復(fù)四肢溫暖目前觀點糾正組織缺氧消除氧債仍存在內(nèi)臟缺氧可能發(fā)生MODS第7頁，共31頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四生理鹽水林格氏液羥乙基淀粉明膠右旋糖酐 晶體全血紅細胞血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體白蛋白

4、液體復(fù)蘇的種類第8頁，共31頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四各種液體的特性腎閾值（60000-70000道爾頓） 晶體液明 膠白蛋白羥乙基淀粉60 Da30,000 Da68,000 Da250,000 Da10 20 min1 2 hr2 4 hr6 18 hr分子量擴容效應(yīng)第9頁，共31頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四復(fù)蘇液體選擇晶體：指溶液中溶質(zhì)分子或離子小于1nm,或一束光通過時不出現(xiàn)反射現(xiàn)象生理功能：晶體液可擴充功能性細胞外液，保持細胞外液容量及維持電解質(zhì)平衡。輸注后保留在血管內(nèi)的比例較少，大部分晶體液會移到血管外滯留在細胞間隙中第10頁，共31頁，2

5、022年，5月20日，18點34分，星期四復(fù)蘇液體選擇晶體液（優(yōu)勢）可迅速有效地增加血容量能更好保護腎功能過量能很快在組織和血管之間重分布價格低廉第11頁，共31頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四復(fù)蘇液體的選擇晶體液的主要問題難維持穩(wěn)定的容量擴張引起明顯的液體稀釋導(dǎo)致膠體滲透壓下降達終點指標用量大更明顯水腫單純補充晶體液難以改善微循環(huán)灌注障礙第12頁，共31頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（ ）晶體液大量輸注導(dǎo)致組織水腫肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染的水腫液（）From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-

6、UNIVERSITY BERLIN第13頁，共31頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四復(fù)蘇液體的選擇膠體溶液中溶質(zhì)分子或離子大于1nm,而在100nm以下（分子量至少是10000道爾頓），或一束光通過時出現(xiàn)光反射現(xiàn)象生理功能：膠體液在毛細血管壁通透性正常時存留在血管內(nèi)，可提高血管內(nèi)膠體滲透壓，維持有效血容量第14頁，共31頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四復(fù)蘇液體的選擇膠體優(yōu)勢： 1、快速補充血容量，有效增加心輸出量 2、在血管內(nèi)停留時間長 3、有效改善微循環(huán)和組織灌注膠體缺點： 1、降低腎小球濾過率 2、干擾凝血功能第15頁，共31頁，2022年，5月20日，18點

7、34分，星期四復(fù)蘇液體的選擇小結(jié)晶體液主要用于補充功能性細胞外液的丟失，而其擴容和維持血管內(nèi)容量的效果是有限的膠體液對維持血管內(nèi)容量具有重要意義根據(jù)特定的目的選擇特定的液體第16頁，共31頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四1980New Generation HES1915World War1945World War1960War In Vietnam 明膠GELATI右旋糖苷DEXTRAN羥乙基淀粉HES賀斯HAES-steril2000A Class of Its Own人工膠體的發(fā)展第17頁，共31頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四人工膠體分類明膠聚明膠肽（海

8、脈素）、琥珀酰明膠（佳樂施、血定安）右旋糖苷 低分子右旋糖酐40，中分子右旋糖酐70羥乙基淀粉 HES 200/0.5（賀斯）、HES 130/0.4(萬汶）第18頁，共31頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四羥乙基淀粉的特性分子量 萬汶130/0.4決定了其擴容效力 賀斯200/0.5羥乙基化程度摩爾取代級溶液穩(wěn)定, 減緩水解, 半衰期長副作用大(凝血功能障礙）取代類型(C2/C6比值)減慢分子代謝速度第19頁，共31頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四羥乙基淀粉的特性 綜上所述：分子量決定了產(chǎn)品的擴容效能；羥乙基化比例決定了擴容時效；C2/C6比例決定了產(chǎn)品的副作用

9、和清除。最佳的分子量,合適的羥乙基化比例,合適的C2/C6比是保證有效的初始擴容效力、適度的擴容時間、合適的清除時間和完全的清除率的基礎(chǔ)第20頁，共31頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四各種羥乙基淀粉溶液的比較HES 130HES 200HES商品名萬汶賀斯706代血漿平均分子量(MW)130,000200,00030,000摩爾取代級(DS)0.40.50.91C2/C6比值9:16:1濃度(%)66 / 10膠體滲透壓(cmH2O)4937水結(jié)合力(ml/g)2114擴容作用持續(xù)時間(h)4 64 61 2擴容效力(%)100100 / 140200Da和（或）取代基0.4的

10、羥乙基淀粉。研究顯示使用白蛋白進行復(fù)蘇具有器官保護的作用，因此2012年最新的重癥感染和感染性休克治療指南中提議在重癥感染及感染性休克的早期液體復(fù)蘇組合中加入白蛋白。新的指南推薦對于重癥感染導(dǎo)致的組織低灌注的患者，初始液體復(fù)蘇以輸注晶體液 1000mL開始，最初4-6小時內(nèi)至少輸注30mL/kg的液體量。第26頁，共31頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四對于存在急性腎損傷風險的患者，不要使用大分子/高分子取代級的HES，以200/0.4為界第27頁，共31頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四Best guess thresholds日劑量HES 200/0.4 10m

11、L/KgHES 130/0.4 10-15mL/Kg累計總量HES 200/0.4 0-30mL/KgHES 130/0.4 14-50mL/Kg第28頁，共31頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四小結(jié)對腎功能不全患者可多晶少膠，或以晶為主。對重癥膿毒癥病人應(yīng)強調(diào)早期足量液體復(fù)蘇（落潮期），后期不再用大量液體支持（漲潮期）。液體復(fù)蘇應(yīng)有基本的循環(huán)監(jiān)測指標，尤其是容量監(jiān)測指標如平均動脈壓、中心靜脈壓、尿量及中心靜脈氧飽和度等，防止過度擴容引起組織水腫和肺水腫。第29頁，共31頁，2022年，5月20日，18點34分，星期四羥乙基淀粉高端產(chǎn)品 2013-4-28新聞報道標題雅安受120萬醫(yī)藥援助 費森尤斯以科技