人工氣道建立與配合以及導管選擇

1、關(guān)于人工氣道建立與配合及導管選擇第1頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四人工氣道的功能1、預防和解除呼吸道梗阻2、預防誤吸 3、便于吸出呼吸道分泌物4、機械通氣第2頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四氣道管理的常用方法手法開放氣道；簡易人工氣道：口咽、鼻咽通氣道；面罩及喉罩通氣技術(shù)；經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管術(shù)；纖維支氣管鏡引導氣管插管術(shù)（FOB）；逆行導管引導氣管插管術(shù)；經(jīng)皮擴張氣管插管術(shù)；氣管切開術(shù)。第3頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四一、簡易人工氣道作用：限制舌后墜，維持上呼吸道通暢，協(xié)助進行口咽部吸引。注意：導管大小和位置，

2、可以和面罩通氣結(jié)合使用?？谘释獾啦迦敕椒ǎ荷嗬^或壓舌板法和反向插入法。第4頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四口咽通氣道易插入，使用方便且迅速，可防止舌和咽部軟組織松弛引起的呼吸道梗阻刺激咽后壁易引起惡心、嘔吐，有吸入性危險容易異位和滑脫易引起喉痙攣可引起舌和牙齒的損傷鼻咽通氣道耐受性相對較口咽通氣道好。鼻腔出血鼻粘膜潰瘍壞死第5頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四二、面罩通氣術(shù) 使用方法：單手法和雙手法，對于氣道管理困難的病人，可放置口咽或鼻咽通氣道或應用四頭帶。第6頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四第7頁，共80頁，2

3、022年，5月20日，20點55分，星期四三、喉罩通氣技術(shù)喉罩是由通氣密封罩和通氣導管組成。喉罩有成人和小兒的不同型號。成人最常用4號。喉罩不能防止反流或肺誤吸，也不適用于長期進行機械通氣的病人?？勺鳛榫o急氣道處理的一種輔助用具。第8頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四應用喉罩的優(yōu)點喉罩的插入和使用容易，無需肌肉松弛藥和喉鏡，能保證94%以上病人的呼吸道通暢。即使在預計維持呼吸道通暢十分困難的病人（如無牙和托下頜不能的病人），喉罩也能維持呼吸道滿意。與應用面罩相比，使用喉罩時的低氧血癥發(fā)生率較低，呼吸道管理操作較少，工作人員體力消耗較低。在困難氣道病人的處理中，可用喉罩維

4、持呼吸道或協(xié)助進行氣管插管。無論病人頭頸部處于何種位置，均可插入喉罩。 喉罩在下列病人的困難氣道處理中尤其適用：腫瘤、先天畸形、頜骨骨折、血腫、口腔和頦部燒傷、頸椎活動能力降低等原因引起呼吸道異常的病人；使用頸椎圈固定的病人和禁忌使用喉鏡和氣管插管的病人；肌肉松弛藥作用恢復不全和需要再次氣管插管困難的病人。相對禁忌癥：具有誤吸和反流高度危險的病人需要高通氣壓的病人具有出血傾向的病人。咽喉部病變的病人第9頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四應用喉罩的并發(fā)癥 誤吸和返流呼吸道梗阻呼吸道損傷和咽喉疼痛喉罩意外性脫出通氣罩周圍漏氣胃脹氣等 第10頁，共80頁，2022年，5月20

5、日，20點55分，星期四四、氣管插管術(shù)插管前評估導管型號的選擇導管插入氣管的判斷方法及深度氣管插管的操作步驟氣管插管的并發(fā)癥氣管插管的禁忌癥及適應癥第11頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四分 類：按插管途徑經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管第12頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四分 類：按插管方向順行氣管插管逆行氣管插管第13頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四氣管插管的精髓？氣管插管的精神：保證患者的通氣和氧合 保障患者的生命安全 減少操作相關(guān)的并發(fā)癥插管前準備工作：插管條件的評估 插管物品的準備 患者的準備 插管失敗的補救措施 意

6、義：保障患者的生命安全和插管成功率第14頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四插管前準備插管條件的評估插管物品的準備患者的準備插管失敗的補救措施定義：是否是困難氣道？好不好插管？意義：決定插管方法；是否call for help；受否需要 back-up devices第15頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四插管條件的評估: 頭頸部氣管有無外壓性或內(nèi)在的狹窄：插管型號頸部活動度：級為寰枕關(guān)節(jié)活動度無降低 級活動度降低1/3 級活動度降低2/3 級完全不能后仰影響頸部活動度的因素：疤痕，外傷，手術(shù)史；頸椎的穩(wěn)定性，有無頸椎病，脫位，骨折活動度受限在級以

7、上明顯增加氣管插管的難度插管前準備-評估第16頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四插管條件的評估: 張口度患者盡最大努力張口時上下門齒間的距離反映下頜關(guān)節(jié)的活動度正常：成年人為 4-6cm 男性三指寬，女性兩指寬張口度3cm：提示氣管插管困難張口度6.5cm，氣管插管操作一般無困難 66.5cm，氣管插管操作可能有困難 6cm，氣管插管多不成功下頜骨水平支長度： 大于9cm，氣管插管操作多無困難 小于9cm，氣管插管操作困難的發(fā)生率很高插管前準備-評估第19頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四插管條件的評估: 咽腔Mallampati分級：患者取坐位

8、，盡可能張嘴并伸出舌頭，根據(jù)所能見到的口咽結(jié)構(gòu)進行分級 級：可見咽峽弓、軟腭和腭垂(懸雍垂) 級：可見咽峽弓和軟腭，但懸雍垂被舌根掩蓋 級：僅可見軟腭 級：軟腭亦被舌體完全遮住，僅見硬腭插管前準備-評估第20頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四插管條件的評估: 口腔和鼻道既往口咽部手術(shù)史：咽腔解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變有無假牙，假牙必須取出牙齒有無松動，松牙固定并記錄有無舌體肥大，扁桃體腫大鼻中隔有無偏曲，鼻甲肥大，鼻息肉，鼻外傷插管前準備-評估第21頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四插管前準備插管條件的評估插管物品的準備患者的準備插管失敗的補救措施定義：好

9、不好插管？意義：決定插管方法；是否call for help；受否需要 back-up devices原則：寧多勿少 寧早勿晚 back-up devices at hands第22頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四插管物品的準備給氧和通氣裝置：呼吸機和簡易呼吸器喉鏡：備不同型號的鏡片，是否有電池氣管插管及插管導絲：型號，套囊漏氣？ 吸引器：可能總是用不到，用到一次就是救命的 藥物：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松等其他：口咽/鼻咽通氣道，利多卡因凝膠，固定膠布；喉罩、氣切和環(huán)甲膜穿刺等設(shè)備插管前準備-物品準備第23頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四鏡片置于會厭

10、下方，挑起會厭適用于會厭冗長的患者或嬰幼兒缺點：對患者刺激較大 要求標準頭后仰位置 需要較深的鎮(zhèn)靜肌松程度鏡片置于會厭上方根部頭后仰要求低，喉部刺激性小目前最為常用缺點：會厭冗長的患者聲門暴露困難喉鏡選擇第24頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四氣管插管：普通氣管插管第25頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四氣管插管：鋼絲管管壁柔軟，容易彎曲管壁內(nèi)側(cè)有細彈簧支持，管子彎曲成角的時候，管腔不易閉塞插管時須帶導絲，否則不易控制插管方向第26頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四第27頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，

11、星期四第28頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四型號選擇男性：ID 7.58.0（以身高1.7m為分界）女性：ID 7.07.5（以身高1.6m為分界）經(jīng)鼻腔插管：ID 7.07.5（比經(jīng)口小0.5#）小兒導管參考下列公式： 新生兒： ID=2+體重/2 嬰幼兒：ID=4+年齡/4 同時應備好大一號和小一號的導管氣管插管第29頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四插管前準備插管條件的評估插管物品的準備患者的準備插管失敗的補救措施定義：好不好插管？意義：決定插管方法；是否call for help；受否需要 back-up devices原則：寧多勿少

12、寧早勿晚 back-up devices at hands原則：患者的生命安全第一，插管第二 目標： 保證氣道通暢和正常的氧合 避免各種插管并發(fā)癥第30頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四千萬不要忽略！有創(chuàng)操作：簽署知情同意書非緊急插管：成人要求禁食6-8小時以上，關(guān)閉胃腸鼻飼營養(yǎng)液，回抽胃管。松動的牙齒：要固定，以防掉入氣道預給氧：無通氣之前，對肺部進行給氧去氮；增加氧氣儲備,延長無通氣期間血紅蛋白去氧合的時間,為插管爭取時間插管前準備-患者的準備第31頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四 為什么要預給氧：停止通氣10分鐘，CO2升高78mmHg嚴

13、重的低氧血癥是無通氣期間導致不良并發(fā)癥的主要原因嬰幼兒、孕婦、肥胖、高代謝狀態(tài)、基礎(chǔ)肺部疾病的患者氧儲備降低，更需要做好插管前的預給氧插管前準備-患者的準備低氧狀態(tài)下插管操作易致心跳驟停第32頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四 如何預給氧：前提是保證氣道通暢：有效給氧，同時防止氣體進入胃內(nèi)導致反流誤吸提高吸入氧濃度：80%100%面罩給氧，盡量扣緊升高氣道峰壓，增加潮氣量和功能殘氣量插管前準備-患者的準備第33頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四 如何預給氧方法：氧流量5-10L/min，自主呼吸35分鐘氧流量5-10L/min，深呼吸1.52分鐘

14、緊急情況下：30秒內(nèi)深呼吸34次后,無通氣開始時經(jīng)鼻咽導管吹入5L/min氧氣手控呼吸：氣道峰壓30cmH2O，10次以上插管前準備-患者的準備第34頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四 預給氧的目標：動脈氧飽和度不是給氧充分的監(jiān)測指標沒有充分去氮之前,SpO2就可以達到100%給氧時SPO2沒有明顯上升,亦不能說明預給氧不足給氧充足的判斷指標：呼末氧濃度超過90%病房實踐：嚴格的預給氧操作 氧飽和度穩(wěn)定在100%一分鐘以上插管前準備-患者的準備一般要求插管時脈搏血氧飽和度在90%以上第35頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟右

15、手置于患者枕部，將患者的頭置于嗅物位助手將患者的嘴巴張開左手持喉鏡自右口角放入口腔，將舌推向左方，然后徐徐向前推進顯露懸雍垂，喉鏡貼著舌面繼續(xù)向前推進，直至看見會厭彎喉鏡片置于會厭上方的皺襞根部，向前向上挑起會厭暴露聲門右手執(zhí)氣管導管后端，使其前端自口右角進入口腔，對著聲門，以一旋轉(zhuǎn)的力量輕輕經(jīng)聲門插入氣管退出喉鏡，套囊充氣，確定導管位置正確后行機械通氣第36頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四插管的操作要點第37頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四第38頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四插管成功的判斷標準明視下看到氣管插管進

16、入聲門壓胸廓時，氣管插管內(nèi)可見搏動性氣霧控制呼吸時，雙側(cè)胸闊起伏對稱控制呼吸時，雙側(cè)肺部呼吸音對稱金標準：出現(xiàn)連續(xù)4個以上的二氧化碳波形支纖鏡下證實在氣道內(nèi)超聲監(jiān)測下見氣管置入過程超聲下見雙肺活動度相同第39頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四導管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm兒童：距雙唇12cm + (年齡/2)男性：距門齒22cm女性：距門齒21cm插管深度床旁胸片支纖鏡下證實床旁超聲證實第40頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四套 囊氣管插管的防漏裝置防止嘔吐物、血液或口咽分泌物流入氣管防止控制呼吸時漏氣一般充氣48ml，避免過度充氣氣管插管

17、的固定第41頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四安全固定氣管插管的固定方法1 如圖所示，AB固定在病人顏面部，CD將牙墊與氣管插管固定在一起A B CD第42頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四安全固定氣管插管的固定方法2 將長約25寸，寬約1寸的膠布，放置病人頸下，再取一段膠布貼于頸下膠布上，使膠布不至于粘連病人的頭發(fā)。將膠布的兩端撕成兩半，以左右上下交叉的方法將氣管插管和牙墊固定好 第43頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四氣管插管膠布固定第44頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四氣管插管固定器第45頁

18、，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四氣管插管固定器優(yōu)點：操作過程簡單可固定不同大小的插管有成人和兒童尺寸防咬設(shè)計缺點：一次性使用 費用較高第46頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四多功能口咽通氣道固定法用物：多功能口咽通氣道、膠布、小線優(yōu)點：三重固定安全、舒適、經(jīng)濟、美觀缺點：操作過程繁瑣第47頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四多功能口咽通氣道固定法第48頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四避免意外拔管的危險隱患每日檢查并及時更換固定用膠布和固定帶保持病人臉部的清潔，保持膠布的黏附度每日檢查氣管插管的深度對

19、于煩躁或意識不清的病人，應適當約束呼吸機管道不宜固定過牢操作時應先將呼吸機管道從固定架上取下第49頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四插管操作的注意事項口腔內(nèi)有分泌物或嘔吐物要先吸引干凈動作一定要輕柔用喉鏡將舌體擋在左側(cè)以利于暴露聲門避免以牙列為支點，用力撬喉鏡無牙齒的患者，可用小紗布墊牙槽第50頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四插管操作的注意事項插管困難或不成功時： 切忌反復盲目插管 暴露不清，調(diào)整頭位或喉鏡位置 插管有阻力，調(diào)整插管方向或更換插管 氧合下降至90%以下要及時通氣給氧發(fā)現(xiàn)出乎意料的困難插管：及時呼叫幫忙 “有時候不是別人的技術(shù)比你

20、好，而是運氣比你好”通氣比插管更重要第51頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四有誤吸風險的患者插管抗膽堿能藥物以及抑制胃酸分泌的藥物事先插入胃管引流：有爭議給氧祛氮：吸入高流量氧氣，避免加壓通氣快速起效的靜脈麻醉藥和肌松藥壓迫環(huán)狀軟骨（Sellick 手法）封閉食道準備好粗頭吸引器第52頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四插管操作的注意事項 Sellick手法 用拇指和食指在環(huán)狀軟骨前方施加壓力，使環(huán)狀軟骨向后移動壓迫后方的食道，阻止胃內(nèi)容物返流進入口咽部第53頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四氣管插管并發(fā)癥插管時動作粗暴可致

21、牙齒脫落或損傷口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血用力過猛尚可造成下頜關(guān)節(jié)脫位第54頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四氣管插管并發(fā)癥淺麻醉下進行氣管插管可引起劇烈咳嗽、憋氣或喉支氣管痙攣有時迷走神經(jīng)過度興奮可產(chǎn)生心動過緩、心律失常，甚至心跳驟停；有時會引起血壓劇升預防方法：可先將麻醉加深，或應用肌松藥，或插管前作喉頭和氣管表面麻醉，以減少反射；必要時可用降壓藥；這些預防措施對患有高血壓和心臟病者尤為重要第55頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四氣管插管并發(fā)癥氣管內(nèi)徑過小，過軟則易變形，其結(jié)果都使呼吸阻力增加，甚至因壓迫、扭曲而致導管堵塞導管過粗過硬，容易引起

22、喉頭水腫，甚至引起喉頭肉芽腫插管過深誤入支氣管內(nèi)，可引起缺氧和一側(cè)肺不張導管消毒不嚴，可引起術(shù)后肺部并發(fā)癥第56頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四視頻喉鏡插管第57頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四五、纖支鏡引導下氣管插管術(shù) 纖支鏡引導插管的優(yōu)缺點 操作方法第58頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四纖支鏡引導插管的優(yōu)點檢查氣道，明確引起氣道急癥的原因放置雙腔支氣管導管，用于分側(cè)肺通氣；肺泡灌洗并作病原學檢查；用于困難氣道插管；若預計病人存在氣道困難，應首選纖支鏡引導插管；成功率高，損傷小，安全性高。 第59頁，共80頁，20

23、22年，5月20日，20點55分，星期四纖支鏡插管的缺點價格貴；需要專門維護、保養(yǎng)；攜帶不便；操作要專門培訓。第60頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四纖支鏡插管的方法 將已潤滑的纖支鏡套入一氣管導管內(nèi)，吸引端口與吸引管連接， 表面麻醉及輔以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑或全麻后，經(jīng)鼻（需做鼻腔準備）或口（需放置牙墊）將插入部分的纖支鏡尖端向前彎曲，并向會厭推進。 當纖支鏡尖端滑下會厭，即可見聲帶。沿正中位推進纖支鏡 直至可見氣管環(huán)。然后固定纖支鏡，將套在纖支鏡上的氣管導管送進氣管。 第61頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四第62頁，共80頁，2022年，5月20日

24、，20點55分，星期四第63頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四六、經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)適宜于在擇期條件下使用，需緊急呼吸道控制的病人，不能觸及環(huán)甲軟骨的病人及小兒病人是此種方法的禁忌癥。因其極高的成功率和相當?shù)偷牟l(fā)癥發(fā)生率而在臨床上特別是急診和ICU科得到廣泛應用。 第64頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四病人準備 1，置病人于氣管切開位，在肩下放一枕頭，以使頭頸部充分伸展，將病人的床頭抬高300400。 2，已有氣管插管的病人，指導呼吸治療醫(yī)師或護理人員松開氣管導管的固定帶并將套囊放氣，同時改變潮氣量、呼吸頻率等，以代償通氣量的需求。3,給予病人適宜地鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，操作中需持續(xù)監(jiān)測脈搏氧飽和度。第65頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四物品準備消毒隔離衣及無菌巾等消毒液局麻藥，注射器，生理鹽水氣管切開套包擴張鉗鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物吸引裝置第66頁，共80頁，2022年，5月20日，20點55分，星期四氣管切開用套件包 主要部件有：手術(shù)刀片、注射器、專用套管針、引導絲、擴張管、擴